Omstillingsprosess Samordnede tjenester til hjemmeboende

Transkript

1 Omstillingsprosess Samordnede tjenester til hjemmeboende 1 OPPDRAG Helse og omsorgssjef har gitt Skagerak Consulting i oppdrag å se på siste del av omstillingsprosessen i Samordnede tjenester til hjemmeboende (heretter Seksjonen). Det er spesielt to fokusområder i analysen: Få effekter gjennom opprettelsen av dag- og aktivitetstilbud. Få effekter av omstillingen i Skinnarberga helsehus. Rådgiver er Thor Audun Gulbrandsen, som også var ansvarlig rådgiver i omstillingsprosessen. Fra HO har aktuelle seksjonsledere deltatt i samtlige analyser og møter og rådene som gis representerer vårt felles ståsted. Det er også innhentet informasjon fra økonomiavdelingen. 2 SAMMENDRAG KONKLUSJON Vi anbefaler følgende tiltak: Dag- og aktivitetstilbud Tydelig fokus på resultater før brukere får ytterligere tilbud. Tilbud utvikles i tråd med at det skjer skifte i vedtak fra tilbud i hjemmet til tilbud i dag- og aktivitetstilbud. Tilbudet videreutvikles først når vi ser at man realiserer effekter i dreining av tilbudet. Vår anbefaling er å rette inn dette mot brukere med store og sammensatte hjemmetjeneste tilbud. Ansvaret for å finne denne løsningen ligger i Seksjonen. Bemanningsplanlegging Skinnarberga Redusere overforbruk i turnus tilsvarende 3 årsverk, ihht planen. Det er gjennomført reduksjoner knyttet til forsøksprosjekt (3 årsverk) og rehab. plasser (3 årsverk), men ytterligere 3 årsverk gjenstår. Ansvaret for å finne denne løsningen ligger i Seksjonen. Utskrivingsklare pasienter Inn- og utskriving av pasienter samme dag vil redusere kostnader til utskrivingsklare pasienter vesentlig. Dette har en effekt ut august 2014 på 1,1 mill. kr. Ansvaret for å finne denne løsningen ligger i Seksjonen. Vedtak Analysen viser at praksis for inn- og utskriving ved Skinnarberga i vesentlig grad overstyrer vedtakene. Dette gjelder det vi har kalt «normalforløpet», dvs. vedtak på fra 1-3 ukers opphold. For disse brukerne bør det utvikles standard forløpspakker med tydelig krav til liggetid og hva som gjøres i tiden pasientene 1 S ide

2 er innlagt på Skinnarberga. Dagens praksis medfører et overforbruk av senger, forlenget utskriving med den risiko dette har for økt institusjonalisering av pasienter og for høye kostnader. Se under vedr langliggere. Ansvaret for å finne denne løsningen ligger i Seksjonen. Bruk pakkeforløp på vedtakene Ved bruk av «pakkeforløp» med tydelige aktiviteter og standard forløp med definert utskriving kan vedtak realiseres og «normalforløpet» på Skinnarberga vil gi vesentlig redusert behov for kapasitet. Analysene tilsier: 4 senger på rehab, 4 senger på lindrende og en post på korttid. Ansvaret for å finne denne løsningen ligger i Seksjonen. Avklar løsninger for langliggere 2 poster på Skinnarberga brukes til pasienter med liggetid utover «normalløpet». Det er to grupper: De som venter på omsorgsbolig eller sykehjemsplass og de som har liggetid > 29 dager, dvs. i all hovedsak avvikende liggetid fra vedtak. Gruppen som venter på institusjonsplass eller omsorgsbolig utgjør 8-9 pasienter med varierende liggetid per opphold. Denne gruppen forbruker 5-8 senger/år. Dette er en kapasitet man også vil bruke i framtiden på Skinnarberga. Kostra analysen tilsier at mange av disse kan og bør få tilbud i omsorgsbolig med bemanning. Behov for nye omsorgsboliger i byområdet er uttalt fra HO sin side, for optimal effekt i omsorgstrappa. Ansvaret for å finne løsninger innen denne gruppen ligger i FA, men vi ser ingen store muligheter til å endre praksis her, før nye omsorgsboliger er på plass. Merk at dette er en virkelighet vi ser i alle kommuner og som er bortimot uavhengig av kapasitet. Det er alt i alt 106 innleggelser som har liggetid > 29 dager. Vi har definert normalforløpet som inntil 29 dager. En andel av dette er de som venter på langtidsplass eller omsorgsbolig, men hovedtyngden av disse er pasienter med liggetid utover normalområdet. Denne gruppen utgjør mer enn en post på Skinnarberga og handler i all hovedsak om praksis ved Skinnarberga. Ansvaret for å finne løsninger ligger primært i Seksjonen, mens FA må delta i prosess for å definere pakkeforløp. Omstilling Skinnarberga Vi anbefaler at en post legges ned og eventuelt dreies til dagtilbud. Dette bør gjøres avhengig av resultater på dreining til dag- og aktivitetstilbud, se over. Den andre posten bør brukes fortrinnsvis til langliggere som venter på plass til institusjonsplass/omsorgsbolig med bemanning. 3 DAG- OG AKTIVITETSTILBUD Hovedfokus hittil har vært å opprette tilbud (antall dager med tilbud). 2 S ide

3 Logikken i dag- og aktivitetstilbudet er å endre tilbudet fra 1:1 bemanning til 1:5 bemanning eller tilsvarende, dvs. at en ansatt kan gi tilbud til en rekke brukere. Effekter av tilbudet må følges parallelt med utviklingen av tilbudet. Eksempler på vellykkede dagtilbud i dag i Seksjonen er brukere som får dagavlastning som erstatning for korttidsplasser på Skinnarberga. Utover disse eksemplene synes det er være liten effekt. Det har ikke lyktes å skaffe til veie egnede lokaler til nytt dag- og aktivitetstilbud. Ved å vurdere justeringer i drift ved Skinnarberga, vil nye muligheter åpne seg. Mulighetene vil innebære endringer for tjenestemottakerne og for tjenesteyterne. Utfordringen består av tre samtidige grep: Å dreie tenkningen fra å opprette kapasitet (tilbud) til å gi tilbud til grupper av brukere i hjemmetjenesten som kan få et like godt eller bedre tilbud på lavere nivå. Å dreie tenkningen fra å gi tilbud til brukere med lite/begrenset behov til brukere med større og mer sammensatt behov. Eksemplet på å dreie fra korttidstilbud til avlastning på dag illustrerer dette. Brukere med lite/begrenset tilbud har ofte vask eller sykepleier prosedyrer i sitt vedtak og dagsenter er ikke nødvendigvis svaret på dette behovet. Styre brukere mot dag- og aktivitetstilbud der Seksjonen ser at man kan redusere det tradisjonelle tilbudet i hjemmet. Forutsetninger: Seksjonen identifiser aktuelle brukergrupper. Seksjonen identifiser forbedring ved å endre tilbudet fra hjemmebasert til dag- og aktivitet. Seksjonen avklarer effekt på vedtak med FA. Vår anbefaling mht plassering av dag- og aktivitetstilbudet: Vi deler Seksjonens oppfatning at Skinnarberga er et aktuelt sted for dag- og aktivitetstilbud. Dette har sammenheng med nærhet til brukere og eksisterende infrastruktur. Videre vurderer vi at Skinnarberga er vesentlig bedre egnet enn Solstad området. Dette har sammenheng med at tilbudet er svært avhengig av transportløsninger, noe som anses som en risiko. Resultater av satsningen hittil må synliggjøres før tilbud videreutvikles. 4 SKINNARBERGA HELSEHUS 4.1 BEMANNING - AKTIVITET Skinnarberga Helsehus (heretter Skinnarberga) har i dag en planlagt bemanning som er 3 årsverk over ramme. På lønnsområdet er det et kumulativt avvik på 1,4 mill. kr tom. august Avviket er knyttet til planlagtbemanning over ramme. Merk at det allerede er gjennomført bemanningsreduksjoner på Skinnarberga på 3+3 årsverk hhv. Knyttet til avvkling av prosjekt og reduserte rehab plasser. Det er rest kravet i omstillingen vi her har fokus på. 3 S ide

4 Fra september 2013 tom august 2014 er antall innlagte pasienter (se under) redusert med 11 %. Dette innebærer at tiltakene ambulant rehabilitering og (i mindre grad) dag- og aktivitetstilbudet har hatt en effekt på innleggelsene på Skinnarberga. I samme periode er budsjettavviket redusert med 36 kr/mnd, noe som utgjør 2 % bedre styring målt opp mot 11 % reduksjon i innstrøm av pasienter. Figuren over viser faktisk bemanning (vaktbok) på Skinnarberga. 4 S ide

5 4.2 UTSKRIVINGSKLARE PASIENTER Antall overliggerdøgn på sykehus har økt fra 2012 og 2013, samtidig med at antall innskrevne er redusert. Merk! Utskrivingsklare pasienter skal både til Skinnarberga og hjem. Videre har Skinnarberga tilstrekkelig kapasitet til å håndtere alle overliggerdøgn dersom inn- og utskrivingspraksis endres, ref. pkt under. Utover dette kan Skinnarberga gjennomgående redusere liggetid på en hovedtyngde av korttidsoppholdene, ref. pkt Inn- og utskriving på Skinnarberga Ett av forbedringsområdene i omstillingsprosessen på Skinnarberga var inn- og utskrivingspraksis. På korttid er det viktig å ha rask rullering på senger blant annet for å unngå overliggerdøgn på sykehus. Vi har ikke times statistikk fra Profil, men statistikk over inn- og utskriving per døgn. Den viser at det fortsatt er et forbedringspotensial i hvert fall på hoved dagen for inn (tirsdag)- og utskriving (mandag), se også tilsvarende situasjon på torsdag/fredag. Å ha et forløp som sikrer inn- og utskriving samme dag (som på sykehus) vil alene være tilstrekkelig til at vi reduserer alle overliggerdøgn til (nær) 0 døgn. Dette vil alene utgjøre en forbedring på 1,1 mill. kr i S ide

6 Figuren over viser at 75 pasienter ble innskrevet i perioden september 2013 til august 2014 og at 221 ble utskrevet på mandager. På tirsdager ble 203 innskrevet, noe som tilsier at plassene i all hovedsak har stått tomme fra mandag etter utskriving til tirsdagens innskriving. 4.3 LIGGETID OG OPPHOLD Figuren under viser antall pasienter fordelt på liggetid og antall liggedøgn. Den svarte kurven viser antall opphold (mange pasienter har flere opphold i løpet av perioden) og den viser en topp på 158 opphold med 14 døgns liggetid. Metodisk har vi lagt sammen liggetid om nytt opphold starter neste dag, dette har sammenheng med at vi da fanger opp et opphold som består av to eller flere vedtak. Søylene representerer liggetida og vi ser at liggetida øker kraftig utover til høyre i aksen. Dette er et uttrykk for at korttidsforløpet består av et stort antall korttidsopphold med få liggedøgn. Mens den høyre delen av aksen viser at få langliggere forbruker stor sengekapasitet. Vi kan slå fast at avvikene er regelen på Skinnarberga, da: 54 % av oppholdene er over median + ½ standardavvik. 70 % av liggedøgnene er over median + ½ standardavvik. Figuren under viser at median liggetid for samtlige enheter på Skinnarberga har 14 døgn. Den viser videre en «normalvariasjon» (standardavvik) fra 20,6 døgn til 42,9 døgn. Det er hele medianen + halve standardavviket vi bruker når vi beregner statistisk variasjon. 6 S ide

7 Hva innebærer dette? Når vi snakker antall pasienter så er median et godt bilde av pasientflyten. Når vi snakker senger (kapasitet) så er hovedregelen at et lite antall pasienter forbruker det meste av sengekapasiteten. De har en liggetid opptil 1 år i det utvalget vi har (vi har analysert ett år). Gjennomsnittlig liggetid blir derfor et uinteressant begrep når 70 % av sengene blir opptatt av pasienter med lang liggetid på en korttidsavdeling. Se også tabellen under. Antall opphold og dager pr tiltaksype Periode: Sep aug 2014 Tiltakstype Ant. opphold Sum dager Snitt dager Korttidsopph: utred/behand ,0 Rullerende korttidsplass ,4 Rullerende avlastning ,3 Rehabiliteringsopphold ,0 Avlastning institusjon ,6 Rullerende rehabilitering ,4 Totalsum ,4 Dette er den største utfordringen for Skinnarberga under omstillingen Kapasitet døgn Skinnarberga har analysert langliggere og den viser 2 brukere som venter på omsorgsbolig og 6 som venter på sykehjemsplass i snitt/mnd. Dette kan således ses på som et behov som ikke er dekt etter reduksjon i antall plasser i omstillingen. Hvis vi ser på korttidskapasitet ser vi at Kongsberg har stor kapasitet uansett om vi bruker Kostra tall eller sammenlikner med andre kommuner (med unntak av Nedre Eiker): 7 S ide

8 Figuren over viser sammenliknbare rater for korttidskapasitet. Den viser 34,5 plasser per innbyggere 80+ i Kongsberg mot f.eks. 19,9 i Skien og 22,4 i Sandefjord. Både Skien og Sandefjord har arbeidet for å ta vekk langliggere fra korttidsavdeling i tillegg til å opprette team som ART. Hvis vi ser på samlet døgnkapasitet med bemanning ser vi at Kongsberg stort sett er på linje med gruppe 13, men har færre omsorgsboliger med bemanning. Det sistnevnte gir en samlet kapasitet noe under KOSTRA gruppe S ide

9 Kostra analysen tilsier at det er en underdekning på omsorgsboliger med bemanning, mens vedtakene tilsier at det er en underdekning i forhold til vedtakspraksis på sykehjem. Dette har selvsagt sammenheng med at Kongsberg har få omsorgsboliger med bemanning. Analysen over tilsier at vedtakspraksis for sykehjem også må vurderes, da køen som er på Skinnarberga (langliggerne) er et uttrykk enten for tilfeldige variasjoner i brukerbehov eller manglende korrigering av vedtakspraksis i forhold til redusert sengekapasitet på institusjon i omstillingen Rullerende opphold Rullerende vedtak vurderes individuelt og starter gjerne med rullerende to ganger i året - fire ganger i året og helt til den andre ytterligheten som er 1 uke hjemme og 3 uker på Skinnarberga. Dette er for de svært marginale hjemmeboende. Enkelte av de rullerende vedtak blir forlenget fordi bruker ikke lenger kan fungere i sitt eget hjem. Dette er en svakhet i systemet at rullerende egentlig blir et langtidsopphold. Dette må det jobbes videre med, både mht styring av vedtak (FA) men også bygging av omsorgsboliger. Setter vi grensa veldig tydelig på avvik over 3 uker (som er maks vedtakslengde per rullerende innleggelse) så utgjør dette 11 % av oppholdene og 53 % av døgnkapasitet. Men ser vi nærmere på data finner vi mange opphold som overskrider maks lengde med 2-5 dager. Dette tilsier pasienter med vedtak på 3 uker og har forsinket utskriving i forhold til vedtak på Skinnarberga. Trekker vi ut disse og kun konsentrerer oss om lange opphold > 60 dager så utgjør dette 6 % av oppholdene og 39 % av liggedøgnene. Dette er pasienter med opptil ett års liggetid. Vår vurdering støttes av både FA og Seksjonen som beskriver at 8-9 pasienter venter på omsorgsbolig eller institusjonsplass per måned. En del av disse er på rullerende opphold, som da i realiteten er en feil betegnelse for disse oppholdene. Figuren over viser vedtakstid, dvs. 7, 14 og 21 dager målt mot praksis på Skinnarberga både for antall opphold og liggetid. Utvalget i denne analysen er 249 av 261 vedtak, dvs. alle vedtak unntatt reelle langliggere. Vi ser at det er svært få opphold som følger normen i vedtakene og at hovedtyngden av oppholdene har avvikende liggetid. All den tid «normalvedtaket» for rullerende opphold er 7 dager 9 S ide

10 tilsier dette at liggetid i all hovedsak blir lengre på Skinnarberga enn vedtaket. Praksis må derfor endres her. Konklusjon Langliggere: 6 % av oppholdene, 16 brukere, utgjør reelle langliggere. De anvender 39 % av alle sengene. De venter på i all hovedsak på omsorgsbolig. For rullerende opphold utgjør dette 1-2 pasienter pr mnd av totalt 8-9 pasienter/mnd. Praksis. Analysen over tilsier at praksis overstyrer vedtak. Vi viser der til tidligere kartlegging som bl.a. tilsier at legen har visitt en gang per uke/pasient. Hvis denne praksis fortsatt brukes så tilsier dette i seg selv økt liggetid Korttid og avlastning Samme analyse som for rullerende opphold viser: Figuren over viser antall opphold og kumulativ liggetid. Liggetid per opphold på X aksen. Antall liggedøgn på Y aksen. Antall opphold er vist med linjediagram (aksen på høyre side) og antall liggedøgn er vist som søyler. Det vi ser er (se figur under): Langliggere som venter på omsorgsbolig (og sykehjemsplass) utgjør 5 brukere i snitt/mnd, eller 22 % av brukerne og 62 % av liggetida. Avlastning er med unntak av en bruker innenfor «normalvedtaks området» inntil 21 døgn. Avlastning utgjør 17 opphold og 232 liggedøgn, dvs. < 1 seng/år. Hovedregelen er avvikende liggetid fra vedtak, se vurdering over. 10 S ide

11 4.3.4 Rehabilitering Oversikt over liggetid og opphold for rehabiliteringsavdelingen. 11 S ide

12 24 % av oppholdene er langliggere, dette utgjør 58 % av liggedøgn. Dette utgjør rundt 2 pasienter/mnd. Vi understreker at enkelte av disse pasientene har lengre vedtak og har større rehabiliteringsbehov, men trolig ikke alle. 4.4 FORSLAG TIL TILTAK SKINNARBERGA Analysen under liggetid viser tydelig to hovedutfordringer på Skinnarberga: 8-10 brukere fordelt i all hovedsak på rullerende opphold og korttidsopphold som i realiteten er pasienter som venter på sykehjemsplass eller omsorgsbolig. Hvis vi ser bort fra langliggere på rehab utgjør dette 83 pasienter og 7208 liggedøgn eller 2 av korttidspostene. Trolig er tallet enda høyere, da vi trolig også finner langliggere på rehab. Praksis styrer flyten av pasienter som fører til overliggerdøgn fra sykehus. Hoveddelen av UK døgn kan håndteres gjennom raskere inn- og utskriving av pasienter. Manglende hastighet i innog utskriving koster HO ca 1,1 mill. kr/år. Praksis overstyrer vedtak og gir lengre liggetid enn vedtak. Dette er et gjennomgående bilde som preger alle enhetene. Hvis lege følger praksis fra omstillingen med ukentlig visittgang på pasienter så er dette en avgjørende årsak til dette avviket. Basert på dette kan Skinnarberga omstilles til: Et reelt korttidsforløp med rehab (4 plasser), lindrende (4 plasser) og korttid (en post). Dette forutsetter langt raskere utskriving av pasienter, riktig kompetansestyring og tydeligere forløpspakker (se neste avsnitt). 1 post som kan ses på som omsorgsbolig med bemanning eller ordinære langtidsplasser på sykehjem. Dette kan vi kalle et intermediær tilbud da brukerne ikke skal være på korttidsplass og at det ikke finnes noen begrunnelse for forhøyet bemanning for brukere som venter på langtidsplass eller omsorgsbolig. 1 post som kan omgjøres til dag- og aktivitetstilbud. 12 S ide

13 4.5 PAKKEFORLØP På Bråta (korttid i Nedre Eiker) kom ledelse og personalet fram til følgende pakkeforløp i korttidsområdet. Dette kan brukes som grunnlag både for mer spesifikke vedtaksmaler og kartleggingsskjema samt at det bør være styrende for både liggetid og vedtak. Pakkeforløp innebærer standard liggetid, tydelig beskrevet aktivitetsplan, tydelig informasjon til pasient, pårørende, sykehus og fastleger mm. Pakkeforløpet er ment å dekke normalforløpet, ikke langliggere. Intermediær utgjør det samme gruppen som er beskrevet over (langliggere som venter på annet tilbud). Den utgjør 38 % av liggedøgn på Bråta. 58 % av liggedøgn ved Skinnarberga. Pasientgrupper Liggetid Enhet Dehydrering Dagtilbud Korttid Funksjonssvik: nedsatt allmenntilstand 17,5 Korttid Nyopererte 7,0 Korttid Fallskader 10,5 Korttid Lårhalsbrudd, protese, annen ortopedi 6,5 Korttid Demensutredning, forvirring 14,0 Korttid Ernæring 14,0 Korttid Kols forverring 21,0 Korttid Utredningsforløp 3,0 Korttid Akutt forvirring 10,5 Korttid Smertelindring 14,0 Korttid Smertelindring 14,0 Lindrende Yngre kanser 30,0 Lindrende (Pre)terminale 21,0 Lindrende Rehab e strålebehandling 10,5 Lindrende Slagpasienter 21,0 Rehab Ervervet hjerneskade 40,0 Rehab Komplekse frakturer 14,0 Rehab Amputasjoner 40,0 Rehab Intensiv trening 14,0 Rehab Nevrologiske sykdommer 40,0 Rehab Alvorlig syke og døende 22,5 Intermediær Venter på rehab 22,5 Intermediær Utskrivingsklare 21,0 Intermediær Langtidsplass/vente på bolig 22,5 Intermediær Avlastningsplass 10,5 Intermediær Pas som venter på hjelpemidler 22,5 Intermediær Modellen over er i tråd med vedtaksmalene i Kongsberg kommune. Ved innføring av slike pakkeforløp vil Skinnarberga kunne redusere avvik mellom faktisk liggetid og vedtak. Dette forutsetter tydelig ledelse, løpende vurdering av lege, oppfølging av vedtak og tydelig opplegg for alle større pasientgrupper i tråd med prinsippene i pakkeforløp. Pakkeforløp har selvsagt avvik, poenget er at de fleste pasienter (min 80 %) kan følge disse programmene. Dette finnes det omfattende forskning på og metodikken følges av både sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner uten vesentlige avvik. 13 S ide