IBS og funksjonell dyspepsi

Transkript

1 IBS og funksjonell dyspepsi = funksjonelle gastrointestinale plager Svein Størset gastromed. seksjon SUS

2 Funksjonelle gastrointestinale lidelser = FGID (functional GI disorders) Heterogen gruppe plager ingen påvisbar tilgrunnliggende organisk sykdom funksjonell = funksjonsforstyrrelse Definisjoner basert på symptomer viktig med tanke på forskning Manning-kriteriene IBS (1978) Roma-kriteriene: Roma I ( ) Roma II (1999) Roma III (2006)

3 FGID - forekomst Funksjonelle plager svært vanlig Glidende overgang fra normalt til plage til lidelse Prevalens varierer: 10 20% mest i vestlige land mange har flere typer FGID Kun et mindretall søker lege Kvinner : menn = 2 : 1 Gastrolab: (30 - )50 % av henviste pas. Starter i unge år sjelden debut hos eldre

4 Årsaksfaktorer Dysmotilitet Visceral hypersensitivitet Psykososiale faktorer Hjerne tarm- aksen (brain-gut axis) Matintoleranse av mindre betydning enn de fleste tror Inflammasjon mucosal immunologisk dysfunksjon Mikrobiomet (tarmfloraen) særlig for IBS

5 Ofte andre funksjonelle plager samtidig: Dysuri Astma Fibromyalgi (IBS = tarmens fibromyalgi ) Ryggsmerter Dysmenore Migrene Fatigue syndrom

6 Obs alarmsymptomer Dysfagi Anorexi Vekttap Anemi Blødning type blødning jernmangelanemi? Alder > 50 år Nattlige symptomer Smerter er ikke et alarmsymptom

7 Roma III: inndeling av funksjonelle abdominalplager Gruppe A: funksj. øsofaguslidelser Gruppe B: funksj. gastroduodenale lidelser inkl. funksjonell dyspepsi Gruppe C: funksj. tarmlidelser inkl. IBS = irritable bowel syndrome/ irritabel tarm Gruppe D: funksj. abdominalsmerter Gruppe E: funksj. galleveislidelser Gruppe F: funksj. anorectale plager

8 Malagelada s praktiske inndeling De engstelige ikke-pasientene De organisk syke De psyko-sosiale obs. misbrukte De dysfunksjonelle funksjonelle

9 Roma III, gruppe B (gastroduodenale) B1: funksjonell dyspepsi B1a: postprandialt distress syndrom B1b: epigastrisk smertesyndrom B2: plager med oppgulping ( belching disorders ) B2a: aerofagi B2b: uspesifiserte eksessive oppgulp B3: kvalme og brekninger B3a: kronisk idiopatisk kvalme B3b: funksjonelle brekninger B3c: cyclic vomiting syndrome B4: rumination syndrome ( drøvtygging )

10 Roma III: FD kriterier Minst 3 måneder varighet Start for minst 6 måneder siden Minst 1 av følgende: Postprandial oppfylthet Tidlig metthet og: Smerter i epigastriet Brenning i epigastriet Ingen tegn til strukturell sykdom som kan forklare symptomene (inkl. gastroskopi)

11 Supportive criteria Excessive bloating i epigastriet Kvalme Oppgulping Brennende smerter, men ikke i brystet Smerter utløses eller lindres av mat

12 FD: definisjon forts. Funksjonell dyspepsi omfattet tidligere også en 3. gruppe med reflukslignende plager men ikke i Roma lll å skille mellom plager fra bryst og abdomen kan være vanskelig Begrepet dyspepsi bør uansett forbeholdes ubehag i epigastriet Ikke bruk begrepet dyspepsi uten å forklare hva du mener med det!

13 Hva betyr dyspepsi? Av gresk: dys = dårlig peptein = fordøye Dyspepsi = dårlig fordøyelse engelsk: dyspepsia eller indigestion spesialiteten gastroenterologi heter på norsk fordøyelsessykdommer mange eldre tenker på avføringen når du spør dem om fordøyelsen

14 Eksempler fra henvisninger til gastrolab. Pas. har dyspepsi og henvises til gastroskopi Pas. har smerter i epigastriet, men ikke dyspepsi Pas. har en tendens til gulping og raping. Har litt treg fordøyelse. Hatt en del dyspepsi. Kan kjenne press i epigastriet.

15 Pas. har merket økte plager med ubehag i epigastriet og mer dyspepsi/sure oppstøt. Pas. har dyspeptiske symptomer forenlig med gastritt

16 FD - i praksis Symptomer sannsynlig utløst fra ventrikkel og duodenum Oppfylthet, tidlig metthet, uvelhet, smerter og svie i epigastriet, gjerne knyttet til måltider kan også omfatte oppgulping, raping og kvalme Beslektet med IBS (tarm) mange har begge deler pasientens vektlegging av symptomer kan variere Fravær av organisk sykdom tidligere gjerne kalt non-ulcus dyspepsi

17 Mangler begrep for funksjonell dyspepsi på norsk Irritabel tarm er det derimot mange som kjenner til Irritabel mage? Nervøs mage? Ømfintlig mage? men ikke gastritt! økende forvirringog/eller kunnskap med internett

18 FD: utelukke organisk årsak Reflukssykdom / øsofagitt Hjertesykdom Ulcussykdom Gallestein Pancreatitt Cøliaki

19 Dyspepsi og gastritt Kronisk gastritt: Helicobacter pylori eller medikamentbivirkning Gastritt gir vanligvis ikke symptomer likevel utbredt oppfatning at gastritt gir dyspepsi vanlig at pasienter med FD har fått diagnosen gastritt Begge tilstander meget vanlig kan godt ha begge deler uten at der er noen sammenheng

20 Helicobacter pylori, gastritt og dyspepsi Alle med Hp har gastritt Mange med dyspepsi har Hp-infeksjon antall Hp-infiserte dyspeptikere omtrent lik Hpinfiserte i befolkningen, eller noe økt ikke bekreftet at kronisk Hp-gastritt gir symptomer Varierende effekt av Hp-eradikering ved FD mange studier viser ingen effekt totalt anslått effekt hos % dvs de som egentlig har ulcussykdom? Viktig å informere pas. at det ikke er sikkert han/hun blir bra av Hp-eradikasjon

21 FD - Årsaksfaktorer Helicobacter pylori? Medikamenter? Syre? Matintoleranse? Motilitetsforstyrrelser? Persepsjonsforstyrrelse/hypersensitivitet? Psykiske forstyrrelser?

22 Dyspepsi og syreproduksjon Mange klager over syreoverskudd Pas. med FD har generelt ikke økt syreproduksjon og ikke økt følsomhet for syre Syreplager er relatert til ulcus og refluks noen pas. med refluks har epigastriesmerter og vil kunne ha effekt av syrehemning noen pas. har effekt av syrehemning av usikker årsak prøv en protonpumpehemmer

23 Matintoleranse? Opptil 25% av befolkn. mener de har matintoleranse svært vanlig oppfatning hos FD-pasienter det reelle antallet antakelig langt lavere Sjelden snakk om allergi oftest ekstra-intestinale symptomer Diagnostikk vanskelig det meste kan ikke testes med blodprøver må baseres på utprøving stor placebo-effekt hos pasienter med FD effekt av diettendring ofte lite reproduserbar

24 Diett ved funksjonell dyspepsi? Glutenfritt? non-cøliaki glutenintoleranse? glutenfritt er i stor grad blitt en motesak FODMAP? fermentable oligo-, di- and monosaccarides, and polyols dokumentert effekt ved IBS i mindre grad utprøvd ved funksjonell dyspepsi

25 Dysmotilitet ved dyspepsi Hemmet akkomodasjon av corpus påvises hos ca 50 % samtidig gjerne dilatert antrum Forsinket ventrikkeltømning hos ca 30 % Dysmotilitet og visceral hypersensitivitet antas å være viktige faktorer ved FD

26 Dyspepsi og psykiatri Dyspepsipasienter har økt opplevelse av stress engstelse bekymring Ved testing økt skår på nevrotisisme/somatisering depresjon aggresjonshemning Selekterte pasienter?

27 Utredning av dyspepsi Lab. status Cøliakiprøver Calprotectin i feces Gastroskopi kan ikke sikkert utelukke ulcussykdom kan ha gunstig effekt på pasientens symptomer (beroligelse) Ultralyd gallestein: anfallspregede, sterke smerter Mistanke om refluks: evt. ph-måling i øsofagus ved refluks som oftest effekt av PPI Funksjonstester: scintigrafi ventrikkeltømning

28 FD: behandling? Tender love and care Forsøke syrehemning evt. Hp-eradikasjon men med forbehold! Evt. kostråd Antidepressiva tricykliske: Surmontil, Sarotex SSRI? Stressmestring?

29 IBS: Irritabel tarm-syndrom Gammelt syndrom med forskjellige navn: colon irritabile mukøs colitt gjæringscolitt Anses nå å omfatte hele tarmsystemet Mange har også symptomer fra øvre GItractus, dvs funksjonell dyspepsi hos mange veksler symptomene

30 IBS: Roma III gruppe C C1 Irritable bowel syndrome, IBS C2 Functional bloating C3 Functional constipation (IBS C) C4 Functional diarrhea (IBS D) C5 Unspecified functional bowel disorder

31 IBS kriterier, Roma III Recurrent pain or discomfort Onset at least 6 months before in the last 3 months at least 3 days/month and 2 or more of following: 1. improvement with defecation 2. change in frequency of stools 3. change in form of stool

32 Functional constipation (IBS-c) straining at least 25 % of defecations lumpy and hard stools at least 25% of def. sensation of incomplete evacuation for at least 25% of def. sensation of anorectal obstruction fewer than 3 defecations/week Functional diarrhea (IBS-d) loose or watery stools without pain in at least 75% of stools

33 Avføringsforstyrrelser Normal avføring: fra 3 x daglig til hver 3.dag pas. som klager over obstipasjon trenger ikke ha sjelden avføring har ofte ikke påvisbar økt transittid Hva mener pas. med diarre? hyppig og løs, eller bare løs? mengde diarre eller bare slim? Diare ved IBS: sjelden vanntynn sjelden nattlig ofte eksplosiv om morgenen

34 IBS i praksis IBS kjennetegnes av: abdominalsmerter luftplager: oppblåsthet, bloating vekslende avføring ofte urgency følelse av inkomplett tarmtømning uttømning av slim

35 IBS: Årsaksfaktorer Dysmotilitet vanskelig å måle Visceral hypersensitivitet økt sensitivitet for distensjon pas. som klager over oppblåsthet har som regel ikke økt mengde tarmgass Psykiske faktorer? psykiske avvik kan påvises hos ca 50% 20% hos IBD 15% hos friske depresjon, angst og somatoforme lidelser obs misbrukte

36 IBS flere mulige årsaksfaktorer Matintoleranse? evt matens innflytelse på tarmfloraen Inflammasjon? Tarmfloraen/mikrobiomet

37 IBS og inflammasjon Økt antall lymfocytter i mucosa Økt antall mastceller Økt mengde proinflammatoriske cytokiner økt TNF-alfa Mange med IBD har også IBS hypersensitiv og/eller dysmotil tarm som følge av tarmskade noen har hatt IBS før de fikk IBD

38 IBS og mikrobiomet (tarmfloraen) Tarmfloraens betydning uheldig sammensetning av bakterieflora endret bakterieflora (etter sykdom, antibiotika oa) bakteriell overvekst tynntarm (SIBO)? Sannsynlig samspill mellom bakterieflora og immunsystem ved IBD også ved IBS?

39 Postinfektiøs IBS % har akutt debut av IBS etter akutt gastroenteritt eks. giardia-epidemien i Bergen Uviss årsak, kan tale for organisk grunnlag for IBS

40 Antibiotika ved IBS? Ofte effekt, men forbigående IBS - D Postinfektiøs IBS Ciprofloxacin og Metronidazol mest brukt har også en viss immunmodulerende effekt metronidazol mot mulig parasitt-infeksjon Rifaximin: Normix, Xifaxan absorberes ikke dyrt

41 Probiotika ved IBS? Kan gjerne prøves lite dokumentert effekt Fecestransplantasjon? kontroversielt

42 Diff. diagnoser ved IBS Cancer IBD Diare: kort sykehistorie eldre Ulcerøs colitt og Crohns sykdom mikroskopisk colitt: svært hyppig og vanntynn diare infeksjon malabsorbsjon: cøliaki, pancreasinsufficiens Obstipasjon passasjehinder?

43 Utredning Anamnesen oftest lang varighet føler pas. seg syk? Smerter: lokalisasjon, intensitet hva betyr smerten for pasienten? veldig vondt? evt. CT abdomen Vanlig lab. status cøliakiprøver thyreoideaprøver

44 Utredning forts Colonoskopi? Calprotectin i feces alarmsymptomer? Tynntarmsundersøkelse?? ultralyd Malabsorbsjon? cøliakiprøver elastase i avføring (pancreassvikt)

45 Funskjonelle plager: Behandling Pasientundervisning: forståelse for plagene mer enn fravær av organisk sykdom trygghet for at det ikke er farlig magesmerter vanligvis like ufarlig som hodepine Utredningen kan være en del av behandlingen negativ endoskopi kan dempe symtpomene legen må også føle seg trygg på diagnosen Stor placebo-effekt ved funksjonelle lidelser

46 IBS: Behandling? Diett? Tricykliske antidepressiva Mianserin (Tolvon) Peppermynteolje Spasmeløsende: Egazil duretter

47 IBS diare Vi-Siblin: bløtgjørende og gel-dannende fiber kan forverre symptomene! Imodium kan brukes liberalt Questran (cholestyramin) mistanke om gallesyrediare

48 IBS - obstipasjon Fiber, Vi-Siblin Lactulose Movicol Laxabon i mindre doser Laxoberal dråper Nyere midler: effekt på kvinner (best utprøvd) Resolor (prucaloprid) serotonin-agonist Constella (linaclotide) økt væskekutskillelse, smertelindring