UFORKLARLIGE TILSTANDER I AP MED FOKUS PÅ IBS JAN HERMSTAD

Transkript

1 UFORKLARLIGE TILSTANDER I AP MED FOKUS PÅ IBS JAN HERMSTAD

2 uforklarlige sykdommer ME kronisk smertesyndrom kronisk utmattelsesyndrom funksjonelle lidelser enkelte psykosom lidelser irritabel tarm

3 uforklarlige sykdommer enkelte hodepinetyper fibromyalgi cronic fatigue syndrom skjulte depresjonsformer

4 lidelser til besvær

5 stress Det er ingen ny tanke at sinn og kropp utgjør en enhet, men i vår tid har forskere funnet ut hvordan det som oppfattes som den psykiske og den kroppslige (somatiske) delen av oss virker sammen. Stress synes å kunne utløse og forværre en rekke sykdommer. Likevel er det ikke stress som gjør oss syke, men at vi kjenner oss hjelpeløse og ikke får gjort noe med det

6 stress som sliter på oss. stressmestring kan derfor normalisere kroppens alarmberedskap og øke motstandskraften (arild espenes)

7 uforklarlig? vet ikke nok. funksjonelle sykdommer hvordan pas. har det og hva gått igjennom tidligere. ikke i skuddet hos spesialisthelsetjeneste n Ingen eller få genuine medisiner mot lidelsen

8 uforklarlige tilstander er disse lidelsene kun allmenpraktikerstyrt? Viktig med kjennskap til pas. fam. omgivelser. store og farlige fallgruber. må ha gode relasjoner til 2dre linje tjenesten

9 HVA ER IBS? Smerter eller ubehag i magen, >2d i uken forbundet med endret avføring Nesten alle med oppblåsthet 20% av befolkningen har\hatt- 1\2 parten av mageplager hos allmenpraktiker Fere kvinner enn menn 2:1

10 støtter ibs diagnosen avf frequens <3 pr dg eller <3 pr uke unormal form, klumpet/løs vannaktig unormal pressing før defekasjon, knip. plutselig avføringstrang «urge» følelse av innkomplett tømming slim i avf

11 Hva er IBS? diare (D), Obstopasjon (C), vekslende (A) Spasmer/kramper urinsymptom... sexlyst...etc. mange symptomer fra andre organsystemer forværres etter matinntak bedres etter luft/fecesavgang ikke feber, ikke vektred psyke innvirker normal, eller spastisk skopi

12 ÅRSAK? Ukjent, flere komponenter. Arv Forstyrrelse i motorikk\peristaltikk Overømfintlig tarm Endret oppfatning i hjernen av hva som skjer i tarmen Psykosomatiske Infeksjoner IBD

13 DIAGNOSESTILLIN G A: POSITIVT UTFRA ANAMNESTISK SYMPTOMER, NORMAL KLINISK US, ENKEL NEG LAB.???? B: EKSKLUDERE ANDRE SYKDOMMER, VED SKOPIER, UL, CT, LABPAKKE??????

14 Utelukke parasitt infeksjon cøliaki bakteriell overvekst laktulose intoleranse collagenøs colitt

15 Dif.diagnoser uc / crohn postinfeksiøs ibs strikturerende koloncanser bakteriell overgrodd tarm medikamentell utløst cøliaki endometriose

16 Dif.diagnoser pankreatitt coronarsykdom, obs kvinner AAA start scleroserende cholangitter you name it!!!!!!!

17 ALARMSYMTOM!!!!!! Blod i avf Vekttap Nattlige symptomer Alder over 60 Anemi, høy crp, høy SR Fam anamnese på coloncanser Unormle funn klinisk us.

18 Risikofaktorer, Reminder Alder>60 gir mindre sjanse for ibs Stress øker sjanse Hypokondriasis øker ggr 10

19 PATOFYSIOLOGI AKSELLERERT TRANSITTID, evt desellerert NORMAL 56T PIIBS < 30T obstipert over 65t VISERAL HYPERSENSITIVITET UTVIKLING AV REKTAL HYPERSENSITIVITET

20 PATOFYSIOLOGI Økt tynntarmspermeabilitet. Det er økt inflamasjonsceller med t- lymfocytter(cd4-cd8) Økt calprotektin, men ikke mye ift kolitter Økt makrofager Økt enteroendokrine celler Økt mastceller

21 PATOFYSIOLOGI Leukocytose sees mest i rektum og ileocøkalklaff, men ellers hele colon Obs! mastceller økt i termnale ilem. Disse assosiert med mucosal inflamasjonscytokiner.

22 PATOFYSIOLIGI SKOPIBILDE GIR IKKE ALVORLIGHETSGRAD Enteroendokrincelle hyperplasi, er det nå stor oppmerksomhet rundt Disse sekreterer 5HT substrater.

23 PATOFYSIOLOGI KVINNER HAR GENERELT HØYERE NIVÅ AV 5HT En ser økt 5HT sekresjon postprandialt hos IBS generelt. Med høy seretonin i slimhinnen får vi økt sekresjon, økt motilitet, afferent høy fyring

24 PATOFYSIOLOGI Histamin og mastcelletryptase økt i colon decsendens. Disse er kjent for exitasjon av afferente never. Seretonintransport, forskes mye på i denne sammenheng. Ved ibs er SERT nedsatt., og en får etter hvert desensitiveing av 5HT reseptorer i slimhinnen.

25 BEHANDLING kommunikasjon klare enkle tegninger og informasjoner små lekser for hver oppfølging høre pas i leksene, korrigere og bygge videre på prøve ut mest mulig skreddersydd opplegg for den enkelte, etter kjennskap til pas lære pas. å lytte til kropp og stressreaksjoner BRUKE EN HVIS PONDUS!!!!

26 behandling alle bør ha søtmelkforbud i en periode. Prednisolon har ingen effekt 5asa, har hatt noe men usikker effekt,anbefales ikke i bruk. Svært små og hyppige måltider Løk\paprika\kaffe\alkohol\citrus Probiotika ja!

27

28 behandling Lav fett diett Loperamid over kort tid hos urge og etter postinfeksiøs ibs. Noen ureg 5ht3 antagonister har vist god effekt hos en del. Pga inflamasjn og mastcelle frigjøring av cytokiner i terminale ileum har Man en gallesalt malabsorpsjon. I ett materiale hadde over70% effekt av cholestyramin i doser på 4 g ggr 3 disse hadde også bedre totalrecover etter 3 år 59% og ved 5 år 92%. Bør derfor være med som ett av førstevalgene Bulklaksantia\væske

29 NYE ANGREPSPUNKT TONUS\MOTILITET:fundusrelaksasjon,med sumatripan (Tack 2000) Visceral sensitivitet: myeneriske iterstitielle celler av Kajal er nødvendig for eletrisk rytmisitet. Rød pepper (TRPVI antagonist) hindrer stress indusert hypersensitivitet hos mus. Mascelle sentral mellom CNS perifer NS og immunapp. Vagus snakker med mastcellene probiotika. Installering av fecalia i tarm ved postinf. ibs. Neuroendokrin celleforskning.

30 medikamenter egazil duretter: Blokkerer kolinerge muskarinreseptorer. reduserer ventrikkelsekresjon, svekker LES. forsinker ventrikkeltømming og red tarmmotilitet. Dårlig dokumentasjon, mye antikolinerge biv. lite brukt nå Surmontil. TCA,sedativ + hypnotisk virkning. best når mye angst, spenning og søvnløshet dårlig dokumentert, men i noe bruk

31 medikamenter Duspatalin. spasmolytikum, med lite sedativ virkning. Mye brukt Danmark og Tyskland, her på reg fritak MÅ FINNE RETTE PAS men kan hos disse ha fraperende effekt Bulklaxantia, (Visiblin) bra effekt på avf og endel spasme, må ikke forvente at alle symptomer går over, men en viss lindring av og til få tømt tarm godt, bedrer tilstanden en stund. f eks laxoberal hos de svært obstiperte

32 medikamenter loperamid, spesielt hos de med postinfeksiøs ibs questran galleabsorpsjon, kan fungere svært bra hos de med diare som man ikke klarer å stoppe med andre midler. Obs dyspepsi som hyppig biv. liten dose i starten minifom: virker i traktus dårlig dokumentert Mestringskurs psyk

33 medikamenter ssri stress relief alosrtron seretonin antagonist, ikke i norge tegaserod (zelnorm) 5 ht 4 agonist for ibs - c opioider er svært kontroversiell, codein probiotika

34 3 KASUISTIKKER MÅ VÆRE OBS MANGE FALLGRUBER NÅR PAS KOMMER GANG PÅ GANG? BLIR MERE ENGSTELIG MED ÅRENE KLINIKK OG GODT MED. SKJØNN FORTSATT VIKTIG EMPATI MED REALISME SKADER ALDRI MÅ HA TID NOK FOR DENNE PAS.GRUPPEN

35 Tekst Kvinne født -39

36 Kvinne f-40

37 Kvinne f-93

38 konklusjon sykdommer med visse likheter må ha en viss bakgrunnskunnskap utelukke diff diagnoser og alarmsymptomer bruk tid, enkel forklaring og god kommunikasjon gi støtte og følge opp ofte i starten, dette får du igjen videre framover disse pas. ser du igjen, bli ikke lei av dem men se de som en utfordring