HbA1c. Faktorer som påvirker dannelsen av HbA1c. Thea Berge Vikøren. Prosjektoppgave ved medisinstudiet UNIVERSITETET I OSLO

Transkript

1 HbA1c Faktorer som påvirker dannelsen av HbA1c Thea Berge Vikøren Prosjektoppgave ved medisinstudiet UNIVERSITETET I OSLO

2 Copyright Thea Berge Vikøren 2013 HbA1c Thea Berge Vikøren Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo 2

3 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse 3 Summary in english 4 Forord 5 Metode 6 Hva er HbA1c 7 Sammenheng mellom glukose og HbA1c 8 Sammenheng mellom HbA1c og komplikasjoner 8 Analysemetoder 9 Standardisering av analysen 10 Faktorer som påvirker HbA1c-verdien 11 Intra- og interindividuell variasjon 11 Heriditet 11 Alder og kjønn 11 Etnisitet/ rase 12 Faktorer relatert til selve analysen 13 Endring i erytrocyttenes levetid 14 Endring i glykering 14 Jernmangelanemi 15 Nyresviktpasienter 16 Graviditet 16 Alternativ til HbA1c 16 Diskusjon 17 Litteraturliste 18 3

4 Summary in english Hemoglobin A1c (HbA1c) is an indicator of average blood glucose levels during the last two to three months. HbA1c has been important in the management of diabetes mellitus for several decades already. The diagnosis of diabetes has on the other hand been made on the basis of plasma glucose levels either fasting or after a 2h-oral glucose tolerance test. HbA1c has not been used mostly due to the lack of international standardization of the analysis. In 2009 however, an International Expert Committee recommended HbA1c 6.5 % to be used in the diagnosis of diabetes. Although HbA1c is now internationally standardized I sought to determine factors other than glucose that may influence the level of HbA1c and therefore could lead to misdiagnosis of diabetes. In this article I try to give a systematic review of the existing literature on this topic. I found that older people, blacks, patients with iron deficiency and patients with kidney failure have higher levels of HbA1c compared with their plasma glucose level. On the other hand people with liver failure, haemolytic anaemia and blood loss report relatively lower values. Hemoglobinopathies, common in some parts of the world, might also influence the HbA1c level. Compared with plasma glucose, HbA1c has several advantages, as it does not require the patient to be fasting, and factors like acute illness and exercise do not influence the test result. As it also correlates well with the risk of developing complications of diabetes, HbA1c is well qualified in the diagnosis of diabetes. 4

5 Forord Diabetes mellitus er en kronisk metabolsk sykdom kjennetegnet av hyperglykemi og økt risiko for utvikling av sykdom i øyne, nyrer, hjertet, kar og nervesystemet. (1). Det antas at mellom og nordmenn har kjent diabetes, og omtrent like mange kan være udiagnostisert (2). HbA1c har vært etablert som et mål for glykemisk kontroll hos diabetespasienter i flere år. På bakgrunn av utvikling av komplikasjoner som retinopati har behandlingsmålet vært satt til < 7 %. Diagnostisering av diabetes har imidlertid blitt gjort på grunnlag av blodglukosemåling, enten fastende eller etter standardisert glukosebelastningstest. I 2009 anbefalte en internasjonal ekspertkomité at HbA1c 6,5 % skulle være et diagnostisk kriterium for diabetes (3). Høsten 2012 anbefalte Helsedirektoratet også dette til norske leger (4). Fordelen med HbA1c er at prøven kan tas når som helst på døgnet, pasienten trenger ikke faste og man får raskt resultatet. I tillegg gjenspeiler HbA1c gjennomsnittlig glukoseverdi de siste 120 dager. Prøven er også vist å ha en større pre-analytisk stabilitet og mindre intra-individuell variabilitet enn blodglukosemålinger. Den er en viktig og riktig risikomarkør for komplikasjoner og mortalitet hos diabetespasienter (5). Ulempene er at HbA1c ikke er et direkte mål for glykemi. Prøven er også dyrere enn vanlig blodglukosemåling og derfor ikke tilgjengelig i mange av verdens land (5). I tillegg er det en del faktorer som påvirker prøveresultatet og gjør at HbA1c-verdien kan bli misvisende, noen av disse faktorene skal jeg gå gjennom i denne artikkelen. Målet for artikkelen er å gi en sammenfatning av litteratur som omhandler analysen og på den måten gi en oppsummert og oppdatert oversikt over HbA1c, dens styrker og svakheter. 5

6 Metode Det ble gjort to søk i Pubmed. Det ene inneholdt søkeordene Hba1c average glucose. Avgrenset til studier på mennesker og artikler skrevet på engelsk/ norsk innebefattet dette 771 artikler per Basert på overskrifter og innholdet i abstractet ble 82 inkludert og resten ekskludert fordi de ikke var relevante for opgaven. Det andre søket i Pubmed inneholdt søkeordene hba1c glucose diabetes biomarker. Søket ble avgrenset til reviews, studier på mennesker og artikler skrevet på engelsk/ norsk og ga 110 treff per Basert på tittel og abstract ble 21 av disse vurdert som aktuelle. I tillegg har jeg inkludert aktuelle referanser fra noen av artiklene. Søk i PubMed Hba1c average glucose Avgrenset til studier på mennesker og artikler på norsk/ engelsk 771 treff (per ) Søk i PubMed HbA1c glucose diabetes biomarker Avgrenset til studier på mennesker og artikler på norsk/ engelsk 110 treff (per ) Ekskludert på bakgrunn av tittel eller abstract Ekskludert på bakgrunn av tittel eller abstract 82 aktuelle artikler 21 aktuelle artikler 103 aktuelle artikler 56 inkludert som aktuelle referanser fra utvalgte artikler Totalt ant artikler: 159 Figur 1: Flytdiagram litteratursøk 6

7 Hva er HbA1c? Rahbar med flere publiserte i 1969 oppdagelsen av unormal høy konsentrasjon av et unormalt hemoglobin hos pasienter med diabetes (6). HbA1c dannes når hemoglobin reagerer med glukose (5), og defineres som et HbAmolekyl med glukose kovalent bundet til den NH2-terminale enden til aminosyren valin på en eller begge β-kjedene av HbA (7). Hemoglobin utgjøres av fire globinkjeder, og fire hem-molekyler. Ulike hemoglobinvarianter har forskjellige sammensetninger av globinkjedene. HbA (α2β2) utgjør hos voksne 97%, A2 (α2δ2) utgjør 1,5 3,5%, og føtalt hemoglobin (HbF; α2γ2) tilsvarer ca <2% (8). Figur 2: Oversikt over hemoglobin hos friske, voksne Mens HbA2 og HbF er satt sammen av varianter av genet som koder for globinkjeden, er HbA1c en posttranslasjonell modifikasjon av HbA (7). Prosessen som fører til dannelsen av HbA1c foregår i to non-enzymatiske reaksjoner som betegnes en Maillard-reaksjon. I den første reversible reaksjonen dannes aldimin (Schiff base). Den andre reaksjonen går saktere og danner et stabilt ketoamin, HbA1c (Amadoriprodukt). Se figur 3 (9, 10). Dette er en tilnærmet irreversibel reaksjon. Prosessen avhenger i stor grad av glukosekonsentrasjonen i erytrocyttene. Glukosetransport inn i erytrocyttene er rask, og fasiliteres av GLUT1-transportører i cellemembranen (5). Hemoglobin (HbA) + D- glukose Rask Aldimin (Schiff base) Amadori- reaksjon Langsom Ketoamin HbA1c Figur 3: Maillard- reaksjon, non- enzymatisk dannelse av HbA1c fra hemoglobin og glukose foregår i to trinn En erytrocytt lever i underkant av 120 dager hos mennesker, og HbA1c-verdien vil derfor gjenspeile glukose-konsentrasjonen i plasma i løpet av denne perioden. Imidlertid er det til enhver tid flest unge erytrocytter i blodbanen og det antas at blodglukosenivået fra de siste 30 dagene utgjør ca 50%, mens perioden dager før prøven er tatt bare utgjør 10 % av HbA1c-verdien (7, 8). Glykering er en prosess der en fri aldehydgruppe på karbohydrater (som for eksempel glukose) festes non-enzymatisk på frie aminogrupper på proteiner (10). Glykering av proteiner er trolig en viktig mekanisme i utvikling av mikrovaskulære komplikasjoner hos pasienter med diabetes. En mulig mekanisme er at glykering av komponenter i arterieveggen akselererer den aterosklerotiske prosessen. Ved å hemme glykering av proteiner kan man muligens redusere risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner. (11) 7

8 Sammenheng mellom glukose og HbA1c. ADAG-studien (A1c-Derived Average Glucose) (12) viste at det er en lineær sammenheng mellom gjennomsnittlig blodglukose og HbA1c-verdien hos de fleste pasienter. Tabellen nedenfor hentet fra Nathan et. al (12), viser sammenhengen. En stigning på 1% i HbA1c tilsvarer en økning på ca 1,6 mmol/l gjennomsnittlig glukose i plasma. Estimert gjennomsnittsglukose (eag) i mmol/l = 1,59 x A1c 2,59 (R2 = 0,84, P < 0,0001). ADAGstudien undersøkte 507 pasienter, både med diabetes type 1 og 2 samt personer med normal glukosetoleranse. Pasienter med hemoglobinopatier, anemi (hematokritt < 39% hos menn og < 36% hos kvinner), blodtap, blodtransfusjon, økt erytrocytt-turnover, kronisk nyre-/ leversykdom, behandling med C-vitamin eller erytropoietin (EPO) og pasienter som muligens ville trenge steroidbehandling eller bli gravide i løpet av studien ble ekskludert. I tillegg var det en skjevfordeling når det gjaldt etnisitet; 74% var hvite, 15% afrikanere eller afroamerikanere og 8% var latinamerikanere (12). HbA1c (%) 5 5,4 6 7,0 7 8,6 8 10,2 9 11, , , ,5 Estimert gjennomsnittsblodglukose (mmol/l) Tabell 1 + Figur 4: Estimert gjennomsnittsblodglukose fra ADAG-studien (12) HbA1c er en god indikator på gjennomsnittlig blodglukosenivå, men verdien sier ingenting om hvor store svingningene i glukose er (13). En pasient med stabil blodglukose på 7 mmol/l vil ha samme HbA1c-verdi som en som tilbringer like lang tid med blodglukose på 10 og 4 mmol/l (teoretisk eksempel) (9). Sammenhengen mellom HbA1c og komplikasjoner Allerede i 1992 viste Oslo-studien (14) en sammenheng mellom HbA1c og utvikling av retinopati. Det er senere utført to store, kjente studier: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (15) og United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (16) som har vist at HbA1c-verdien predikerer risiko for mikrovaskulære komplikasjoner av diabetes (henholdsvis type 1 og 2), og at å redusere HbA1c-verdien reduserer risiko for slike komplikasjoner. De fant at per 1 % økning i HbA1c, økte risikoen for mikrovaskulære komplikasjoner med 30 % (9). Figur 5: Risiko for utvikling av retinopati sammenlignet med gjennomsnittlig GHb. Publisert med tillatelse fra David M. Nathan, personlig korrespondanse (15) 8

9 Den internasjonale ekspertkomitéen (3) som i 2009 anbefalte HbA1c som diagnostisk kriterium for diabetes valgte å sette HbA1c > 6,5 % som grense, basert på forekomst av retinopati. Retinopati er vaskulære forandringer (bla mikroaneurismer) på øyets netthinne. Årsaken til at man bruker retinopati som mål er at det er en spesifikk, objektiv og relativt tidlig komplikasjon av diabetes (17). Ekspertkomitéen analyserte data fra flere studier og kom frem til at forekomsten av retinopati begynte å øke ved HbA1c-verdi over 6,5 %. DETECT-2-studien (18) publisert i 2011 understøttet denne konklusjonen. Prevalensen av retinopati ved HbA1c = 6,0% var 0,7%, mens ved HbA1c = 7,0 % var prevalensen 4,3 %. Selvin et al. (19) undersøkte voksne uten tidligere diabetes eller kardiovaskulær sykdom og fant at HbA1c var sterkere assosiert med risiko for utvikling av kardiovaskulær sykdom og død av annen årsak enn fastende blodglukose. Gao et al (20) fant at dødelighet fra alle årsaker samt kardiovaskulær sykdom økte med økende HbA1c-verdi, uavhengig av om pasientene hadde diabetes eller ikke. Analysemetoder Det finnes to prinsipper for å måle HbA1c (5). Det første går ut på å skille HbA1c og andre hemoglobinmolekyler på basis av ladningsforskjeller. Dette gjøres bla ved høytrykksvæskekromatografi (HPLC). HbA1c har ikke samme ladning som HbA og vil derfor skilles ut i en egen topp. Det samme gjelder HbS, C, E og F (21). Også kapillærelektroforese, en ny men etter hvert mer brukt metode bruker dette prinsippet. Ved denne metoden føres prøven inn i et tynt kapillærrør og utsettes for strøm. Foreløpig testing (22) viser at analysen ikke påvirkes av karbamylert hemoglobin, HbF eller andre hemoglobinvarianter. Det andre prinsippet går ut på å detektere strukturelle forskjeller og inkluderer immunkjemiske metoder og boronat affinitetskromatografi. Analyse Prinsipp Fordeler Ulemper HPLC Ladningsforskjeller mellom HbA1c og andre hemoglobinvarianter Kan oppdage andre hemoglobinvarianter på kromatogramet hemoglobin Immunanalyse Boronat affinitetskromatografi Antistoff mot hemoglobin som har glukose bundet på N- terminal ende av beta-kjeden til HbA Glukose bindes til m- aminofanylboronatsyre Tabell 2: Ulike prinsipper for måling av HbA1c. (8) Glykert HbF detekteres sjelden av antistoffet da det har en annen aminosyrerekkefølge på sin N-terminale ende. Detekterer ikke karbamylert Hb HbS, C og E påvirkes ikke av resultatet Noen metoder påvirkes av HbF og karbamylert Noen metoder har antistoffer som også reagerer med glykert HbS, C og E Måler ikke HbA1c, men hemoglobin som er glykert hvor som helst på molekylet. Svaret oppgis som glykert hemoglobin (GHb) Immunkjemiske metoder bruker antistoff for å detektere ønsket molekyl, i dette tilfellet antistoff mot hemoglobin som har glukose bundet på N-terminale ende av beta-kjeden 9

10 til HbA. I tillegg måles totalt hemoglobin og svaret oppgis som prosent HbA1c i forhold til totalt Hb. Resultatet er tilgjengelig i løpet av 10 minutter, og det er en mye brukt metode som er etablert på mange instrumenter, for eksempel DCA 2000 (Siemens). Noen immunkjemiske metoder har antistoffer som også reagerer med glykert HbS, C og E. Mens glykert HbF sjelden detekteres av antistoffet da det har en annen aminosyrerekkefølge på sin N-terminale ende. Imidlertid vil HbF inkluderes i målingen av totalt hemoglobin, og prosentandelen HbA1c vil da bli lavere enn forventet (21). Ved boronat affinitetskromatografi måles ikke HbA1c direkte, men hemoglobin som er glykert hvor som helst på molekylet. Svaret oppgis da som glykert hemoglobin (GHb). Fordelen med denne metoden er at HbS, C og E ikke påvirker resultatet (21). Når man måler totalt GHb vil verdien være ca 50% høyere enn HbA1c alene (23). Metoden brukes imidlertid ikke i Norge i dag. Det finnes innenfor de ulike metodene forskjellige instrumenter og disse vil i varierende grad påvirkes av feilkilder som for eksempel andre varianter av hemoglobin. Standardisering av HbA1c-analysen En studie fra 1992 viste at HbA1c-resultatene fra samme prøve varierte mellom 4,0% og 8,1% målt med forskjellige analytiske metoder (24) og man så behovet for en internasjonal standardisering av analysen blant annet for å kunne sammenligne resultater fra intervensjonsstudier av pasienter med diabetes. HbA1c som diagnostisk kriterium ble vurdert av en ekspertkomité i 1997, men de frarådet dette, mest pga manglende standardisering av analysen (25). I 2009 konkluderte imidlertid en ny internasjonal ekspertkomité (3) med at riktigheten til HbA1c-testene nå er minst like god som blodglukosemålingene. I 1996 ble det i USA opprettet et program (National Glycohemoglobin Standardization Program NGSP) som ville at alle HbA1c-resultater skulle harmoniseres til en standard (26). Omtrent på samme tid ble det også i Sverige og Japan opprettet liknende programmer. Av disse adopterte flere land, bla USA, Canada, og de fleste europeiske og asiatiske NGSP (27). De tre standardene ga imidlertid ikke like verdier og The International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) etablerte derfor en arbeidsgruppe som skulle lage en internasjonal standard for HbA1c-analysen (26). Dette blant annet for å kunne sammenlikne resultater fra intervensjonsstudier av pasienter med diabetes. Den nye IFCC-referansemetoden (28) er svært spesifikk. Den bruker HPLC sammen med enten massespektrometri eller kapillær elektroforese som endepunktsmålinger. Prøver som er kalibrert etter denne metoden rapporterer betydelig lavere konsentrasjoner av HbA1c enn NGSP-referansemetoden (29), da IFCC har en mer restriktiv definisjon av HbA1c. For eksempel vil en HbA1c-verdi på 7 % målt med NGSP, tilsvare 5,3 % med IFCCreferansemetoden (29). Man fryktet dette ville ha ugunstig effekt for behandlingen av pasienter med diabetes, da pasientene plutselig ville få lavere (og tilsynelatende bedre) verdier enn tidligere (5). Det finnes i utgangspunktet tre forskjellige metoder å referere HbA1c-verdi: 1) i prosent (NGSP-HbA1c) 2) SI-enheter, millimol HbA1c per mol HbA og 3) estimert gjennomsnittsblodglukose (eag) (5). eag kalkuleres ut fra likningen fra ADAG-studien (12). Hvert land kan i dag velge hvilken måte de vil oppgi verdien på, og i Norge oppgis svaret kun i prosent. 10

11 Faktorer som påvirker HbA1c-verdien Intra- og interindividuell variasjon HbA1c har liten intraindividuell variasjon hos pasienter uten diabetes (30). HbA1cverdien varierer imidlertid betydelig mellom individer. Det er blitt foreslått (31) at det er forskjeller i glykeringshastighet mellom mennesker, og man skiller mellom low and high glycators. En high glycator har høyere HbA1c-verdi enn forventet ut fra sin gjennomsnittlige blodglukose. Man har diskutert muligheten for at high glycators også har økt risiko for glykering av andre proteiner og dermed for utvikling av senkomplikasjoner av diabetes. Kanskje kan dette forklare hvorfor noen utvikler overraskende alvorlige komplikasjoner til tross for god glukosekontroll (31). Hereditet En tvillingstudie (32) viste at heritabilitet forklarte 62% av variasjonen i HbA1c-verdi mellom individer uten diabetes. Analyser fra samme studie viste imidlertid at genetiske faktorer også hadde en betydelig påvirkning på fastende blodglukoseverdier (51%). Genetiske faktorer kan påvirke glykering av proteiner og i tillegg kan det være genetiske forskjeller i erytrocyttenes levetid, oksygentensjon, ph eller transport av glukose inn i de røde blodcellene (32). Dersom høyt HbA1c-nivå reflekterer økt tendens til glykering av proteiner generelt kan familier med tendens til høyt HbA1c-nivå muligens ha økt risiko for utvikling av diabeteskomplikasjoner (32). Alder og kjønn Yang et al. (33) viste i en studie med over 4500 friske, kinesiske deltakere at HbA1cnivået øker med alder. Den samme tendens viste Pani et al. (34). De fant en økning på 0,10 og 0,14 % per tiår hos pasienter fra henholdsvis NHANES- (National Health and Nutrition Examination Survey ) og FOS-populasjonen (Framingham Offspring Study) (pasienter uten diabetes). De hadde da også korrigert for at glukoseverdi og forekomst av diabetes øker med alder. Davidson et al. (35) viste at hos personer med normal glukosetoleranse økte HbA1c-nivået med 0,1% per tiår. Noen mulige forklaringer på økt HbA1c hos eldre kan være endring i glykeringsrate, økt forekomst av anemi og/ eller redusert nyrefunksjon (34). Det kreves imidlertid spesifikke studier på disse områdene for å kunne fastslå en årsak. I tillegg viste studien til Yang et al. (33) at kvinner har lavere HbA1c-verdi før menopause. En mulig forklaring på dette kan være lavere hemoglobinnivå hos menstruerende kvinner og raskere erytrocytt-turnover (34). 11

12 Etnisitet/ rase Studie Populasjon Antall Justering Gjennomsnittlig HbA1c (%) Hvite Sorte Latinamerikanere Asiater Boltri et al (36) Diabetes 4076 Ingen 7,6 8,1 8,2 Adams et al Diabetes type Ingen 8,9 9,8 (37) Heisler et al Diabetes 1034 Ingen 7,22 8,07 8,14 (38) Saaddine et al Ikke diabetes, barn 7968 Alder, kjønn, 4,93 5,15 5,01 (39) utdannelse, overvekt og glukose Herman et al (40)(Tall fra Diabetes Prevention Program) Herman et al (40) (Tall fra ADOPT) Herman et al (40) (Tall fra DURABLE) Ziemer et al. (41) (Tall fra SIGT) Ziemer et al. (41) (Tall fra SIGT) Ziemer et al. (41) (Tall fra SIGT) Ziemer et al (41) (Tall fra NHANES III) Ziemer et al (41) (Tall fra NHANES III) Ziemer et al (41) (Tall fra NHANES III) Prediabetes ** 4000 Alder, kjønn, utdanning, blodsukker, blodtrykk, insulinresistans, β-cellefunksjon, hematokritt Diabetes type 2 (nylig oppdaget) Diabetes type 2 (og minst to antihyperglykemiske medikamenter) Normal glukosetoleranse * 982 Justert for alder, kjønn og BMI Alder, kjønn, BMI, diabetesbehandl ing, blodglukose, insulinresistans, β-celle-funksjon 5,8 6,2 5,9 6,0 6,1 7,3 8,0 8,0 Diabetes *** Normal glukosetoleranse * Prediabetes ** Alder, kjønn, utdannelse, BMI, blodtrykk, fastende blodsukker, 2tglukosebelastningstest og hemoglobin +0,48 # +0,21 # +0,30 # +0,37 # +0,27 # +0,33 # +0,14 # Prediabetes ** ,27 # Diabetes *** ,47 # Amerikanske innfødte * Normal glukosetoleranse: Fastende plasmaglukose < 5,5 mmol/l og glukosebelastningstest, 2 timer < 7, 8 mmol/l. ** Prediabetes: Fastende plasmaglukose 5,5 7,0 mmol/l og glukosebelastningstest 7, 8 11,1 mmol/l. ***Diabetes: Fastende plasmaglukose > 7,0 mmol/l eller glukosebelastningstest (2t) > 11,1 mmol/l. # Sammenlignet med hvite. Tabell 4: Oversikt over studier som ser på forskjeller i HbA1c-verdi hos ulike etnisiteter. Tidligere studier har vist en tendens til økt nivå av HbA1c hos fargete i forhold til hvite (36, 37, 39, 42, 43). Noen har også ment at sorte derfor bør ha et høyere diagnostisk HbA1c-nivå for diabetes enn hvite (17). Ziemer et al. (41) undersøkte om det var forskjell mellom sorte og hvite når det gjaldt HbA1c-nivå uavhengig av glukosenivå. De brukte data fra SIGT- (Screening for Impaired Glucose Tolerance) og NHANES III-studien (Third National Health and Nutrition Examination Survey) og sammenlignet tall fra 3500 pasienter. De fant at HbA1c-nivået var høyere hos sorte enn hvite, selv etter justering for plasmaglukose-nivå og andre faktorer som 12

13 virker inn på HbA1c-verdien. Dette gjaldt både pasienter med normal glukosetoleranse, prediabetes og diabetes, men forskjellene ble større etter hvert som glukoseintoleransen økte. Herman et al. (40) gjorde i 2012 en sammenfatning av eldre studier på dette temaet, i tillegg til sin egen forskning på området. De analyserte tall fra 4000 pasienter i Diabetes Prevention Program og fant etter justering for alder, kjønn, utdannelse, sivilstatus, vekt, blodtrykk, glukose-nivå, beta-celle-funksjon, insulinresistens og hematokritt at HbA1c-nivået var signifikant høyere hos svarte (6,2%), latin-amerikanere (5,9%), amerikanske innfødte (6,1%) og asiater (6,0%) sammenlignet med hvite (5,8%), p<0,0001 (44). Dette var pasienter > 25 år med BMI >24 kg/m2, fastende plasmaglukose 5,3-6,9 mmol/l og glukose etter glukosebelastningstest mellom 7,7 og 11,0 mmol/l. ADAG-studien (12) som påviste sammenheng mellom glukoseverdier og HbA1cnivåer viste ingen forskjell mellom ulike etnisiteter, men en svakhet ved denne studien er at det var svært få afrikanere inkludert. Man har ennå ikke funnet noen forklaring på hvorfor sorte har høyere HbA1c-nivå enn hvite, til tross for samme glukoseverdier. Hemoglobinopatier er mye vanligere hos sorte, men metodene brukt i flere av studiene (bla (41)) påvirkes normalt ikke av dette. Hemoglobinopatier kan i tillegg redusere erytrocyttenes levetid, men dette vil gi lavere verdier, ikke høyere som de fleste studiene viser. Vitaminnivåer, anemi og andre hematologiske faktorer ble justert for i flere av studiene, bla Ziemer et al (41). Det kreves flere studier for å finne ut om det økte nivået av HbA1c hos sorte også er et uttrykk for økt risiko for komplikasjoner av diabetes. En nyere studie (17) viste at forekomsten av retinopati begynner å øke på et lavere HbA1c-nivå hos afroamerikanere sammenlignet med hvite amerikanere. Dette taler mot å øke den diagnostiske grensen hos sorte. Kanskje kan derfor høyere nivå av HbA1c i blodet hos sorte forklares med høyere risiko for utvikling av komplikasjoner av diabetes, og derfor være et mer korrekt mål for risiko hos diabetespasienter. Muligens oppdager HbA1c reelle forskjeller i kronisk glykemi-status som ikke kan måles ved hjelp av blodglukose eller glukose-toleranse-test (5). Selvin et al (45) viste at ikke bare HbA1c, men også andre indikatorer på kronisk glykemi (som for eksempel fruktosamin) var høyere hos afroamerikanere. Dette støtter hypotesene om at det er en reell forskjell i kronisk glykemi mellom ulike raser. Selvin et al (19) undersøkte HbA1c-verdien som prediktor for utvikling av diabetes og kardiovaskulær sykdom hos tidligere friske forsøkspersoner. Av de forsøkspersonene var 22,4 % sorte, og 77,6% hvite. Ved studiens start hadde sorte betydelig høyere HbA1c-nivå enn hvite (henholdsvis 5,8% og 5,4%). Korreksjon for rase endret ikke den observerte korrelasjonen mellom HbA1c-verdi og kardiovaskulær sykdom samt død. Faktorer relatert til selve analysen Hemoglobinvarianter Det antas at 7 % av verdens befolkning er bærere av heterozygot hemoglobinopati (46). Man er ikke sikker på forekomsten av hemoglobinopatier i Norge, men den er økende med økende innvandring. En undersøkelse utført av Lilleholt et al. (47) ved Avdeling for medisinsk biokjemi ved Rikshospitalet viste at 35 % av pasientene med fremmedartet navn og MCV < 70 fl hadde en heterozygot hemoglobinopati. Feil i HbA1c-verdien ved tilstedeværelse av andre hemoglobinvarianter avhenger av målemetode (se eget avsnitt) (21). For eksempel vil man hvis man bruker HPLC, få misvisende verdier dersom hemoglobinvarianten eller den glykerte formen av denne ikke lar seg skille fra HbA/ HbA1c (48). HbF vil for eksempel ved noen metoder ikke skilles fra HbA1c og gir da en forhøyet verdi (49). Ved immunkjemiske metoder gjenkjenner antistoffet glukosemolekylet festet på de 4-10 første aminosyrene i β-kjeden. Dersom antistoffet ikke 13

14 gjenkjenner hemoglobinvarianten, som for eksempel er tilfelle ved HbF, blir verdien falskt lav (48). De mest brukte maskinene i dag, enten de bruker HPLC eller immunkjemisk metode, påvirkes ikke av de vanlige heterozygote hemoglobinvariantene som HbAS, HbAC og HbAE eller gir beskjed dersom den oppdager slike tilfeller (48). Derimot, hvis pasienten er homozygot for HbS, HbC eller har HbSC vil alle metoder være misvisende. Dette henger sammen med at hemoglobinopatien fører til samtidig anemi, økt erytrocytt-turnover, transfusjonsbehov og økt andel HbF (48). Hvis pasienten mangler HbA, vil det heller ikke produseres HbA1c, og analysen blir umulig å gjennomføre (46) Hemoglobinopati bør mistenkes dersom HbA1c > 15 %, under nedre grense av referanseområdet, eller dersom det kliniske bildet ikke stemmer overens med målt HbA1cverdi. Ved slik mistanke bør HbA1c-verdien måles en gang til, med en annen metode (48). Karbamylert hemoglobin Karbamylert hemoglobin dannes i erytrocytter hos pasienter med nyresvikt og ureakonsentrasjon > 15 mmol/l (46). Urea dissosierer og danner ammonium og cyanat. Cyanat kan igjen protoneres og danner da isocyanat som reagerer med hemoglobin og fester seg på samme sted som glukose til den N-terminale valin på β-kjeden til HbA (48). Karbamylert Hb har samme isoelektriske punkt som HbA1c og kan derfor påvirke analysen dersom den gjøres med ladningsspesifikk metode, som HPLC (48). Weykamp et al. viste i 1993 (50) at karbamylert hemoglobin interfererer med HbA1canalysen dersom prøven analyseres med HPLC. Andre studier har imidlertid variert i sine konklusjoner (48), og tester av nyere maskiner tyder på at tilstedeværelse av karbamylert hemoglobin ikke påvirker testresultatet (51). Endring i erytrocyttenes levealder Som en generell regel kan man si at enhver prosess som reduserer erytrocyttenes levealder gir lavere HbA1c, mens økt levealder for erytrocyttene gir økt HbA1c-nivå (5). Få dager gamle erytrocytter, retikulocytter, i blodbanen inneholder veldig lite HbA1c (52). En studie viste at hos personer uten diabetes inneholdt retikulocyttene 0,6 % HbA1c sammenlignet med 4,7% i perifere røde blodceller (53). Tilstander der konsentrasjonen av retikulocytter og relativt unge erytrocytter er økt, som for eksempel ved hemolytisk anemi (54), akutte blødninger, etter EPO-behandling og jern-/ B12-tilskudd (55) gir lavere HbA1c. Økt hemolyse på grunn av splenomegali, reumatoid artritt og enkelte medikamenter (som for eksempel ribavirin og dapson) gir også redusert HbA1c (8)). Redusert HbA1c-nivå ses også hos pasienter med leversvikt og henger mest sannsynlig sammen med hypersplenisme (56) (57)). Tilsvarende vil økt gjennomsnittlig levealder for erytrocyttene gi økt HbA1c-nivå. Redusert erytropoiese ses ved nyresvikt (manglende erytropoietin), kronisk alkoholisme (muligens pga benmargssuppresjon) (58) og aplastisk anemi (59). I tillegg vil splenektomi øke erytrocyttenes gjennomsnittlige levealder (8). Endring i glykering Noen studier har vist at kronisk inntak av acetylsalisylsyre (ASA) eller høye doser vitamin C, E og andre antioksidanter kan redusere hastigheten på glykering av hemoglobin, og derfor føre til falske lave verdier av HbA1c (8). Camargo et al. (60) påviste derimot ingen slik effekt av vitamin C og E i farmakologiske doser, hos personer uten diabetes. Heller ikke normale doser av ASA ga klinisk relevant endring i HbA1c-nivået. Pasienter som bruker høye doser ASA får mest sannsynlig også dannet små mengder acetylert hemoglobin, som kan interferere med glykert hemoglobin i noen analysemetoder 14

15 (28). Weykamp et al. (50) viste imidlertid ingen økning i HbA1c som følge av kronisk bruk (1 g eller mindre per dag) av acetylsalisylsyre. I tillegg har noen studier hevdet at høyt nivå av triglyserider kan føre til falskt lave HbA1c-verdier, mens hyperbilirubinemi gir for høye verdier (8). Faktorer som påvirker dannelsen av HbA1c Individuell glykeringshastighet Hereditet Alder é Etnisitet (sorte og latinamerikanere) é Faktorer som påvirker selve analysen Hemoglobinopatier é ê (avhengig av metode) Karbamylert hemoglobin é Redusert levealder for erytrocytter/ økt ant retikulocytter ê Hemolytisk anemi ê Blødning ê Erytropoietin- behandling ê Jern- /B12- behandling ê Splenomegali ê Reumatoid artritt ê Medikamenter (ribavirin og dapson) ê Leversvikt ê Økt levealder for erytrocytter/ redusert erytropoiese é Nyresvikt (redusert EPO) é Benmargssuppresjon é Splenektomi é Endring i glykering Vitamin C ê Vitamin E ê Acetylsalisylsyre ê Hypertriglyseridemi ê Hyperbilirubinemi é Jernmangelanemi é Nyresvikt é (ê ) Graviditet é ê Tabell 3: Oversikt over faktorer som påvirker dannelsen av HbA1c. Jernmangelanemi Mye tyder på at HbA1c-verdien er høyere enn forventet hos pasienter med jernmangelanemi, og at den synker med jerntilskudd. En studie fra 2004 (61) undersøkte effekten av jernmangel på HbA1c-verdien hos personer uten diabetes. 50 pasienter med jernmangelanemi som var definert som serum ferritin-nivå < 9 ng/ml hos kvinner og < 12 ng/ml hos menn og samtidig mikrocytær hypokrom anemi, ble sammenlignet med en like stor kontrollgruppe som også var lik med hensyn til alder og kjønn. Pasienter med glukoseintoleranse, hemoglobinopatier, nyresvikt og hemolytisk anemi ble ekskludert fra studien. Ved studiens start var det ingen forskjell i fastende glukose mellom de to gruppene, mens HbA1c-nivået var hos gruppen med jernmangelanemi 7,4 ± 0,8%, mens det i kontrollgruppen var 5,9 ± 0,5 % (p < 0,001). Da gruppen med jernmangelanemi ble behandlet 15

16 med 100 mg jerntilskudd per dag i tre måneder, falt HbA1c-nivået betraktelig til 6,2 ± 0,6 (p<0,001) (61). Tarim et al. (62) viste samme tendenser til høyere HbA1c-nivå hos pasienter med jernmangelanemi sammenlignet med kontrollgruppen hos pasienter med diabetes. Også denne studien viste et betydelig fall i HbA1c-konsentrasjonen etter tre måneders behandling med jern. Eldre studier har også vist samme resultat (63, 64). Van Heyningen et al. viste derimot ingen forskjell (65). Det er ennå ikke klart hvorfor jernmangelanemi gir høyere HbA1c-nivåer. Den mest sannsynlige forklaringen er at erytrocyttene ved jernmangelanemi lever lenger (8). Tarim et al. (62) diskuterte muligheten for at frigjøring av unge erytrocytter med lavt HbA1c-innhold til blodbanen etter jerntilskudd fortynner konsentrasjonen av HbA1c. De viste i sin studie at HbA1c ikke viste noen korrelasjon med andre hematologiske parametere enn Hb, og mente derfor at endring i HbA1c-konsentrasjonen mest sannsynlig skyldtes faktorer som påvirker hemoglobinmolekylet. Brooks et al. (63) foreslo at jernmangel fører til endret struktur på hemoglobinmolekylet og dermed lettere glykering. En nyere studie (66) viste at malondialdehyd, som er økt hos pasienter med jernmangelanemi øker glykering av hemoglobin. Flere studier kreves imidlertid for å fastlå årsaken til denne sammenhengen. Nyresviktpasienter Hos pasienter med nyresvikt vil HbA1c-verdien ikke være pålitelig. En rekke faktorer som anemi, EPO-terapi, jerntilskudd, uremi som fører til dannelse av karbamylert hemoglobin og behov for blodtransfusjoner påvirker HbA1c-nivået og gjør analysen upålitelig hos disse pasientene (67). HbA1c-verdien hos disse pasientene er i de fleste tilfeller økt (68), til tross for erytrocyttenes reduserte levetid. Dersom pasienten i tillegg behandles med dialyse utsettes blodet for ekstra glukose gjennom dialysevæsken (8). Graviditet Da Helsedirektoratet sendte ut sine retningslinjer for diagnostikk av diabetes ved hjelp av HbA1c, presiserte de at svangerskapsdiabetes fremdeles diagnostiseres ved hjelp av blodglukose (4). Plasmaglukose > 7,8 mmol/l to timer etter en glukosebelastningstest (75 gram) gir i dag diagnosen svangerskapsdiabetes (1). HbA1c er et mål for gjennomsnittlig blodglukose de siste to-tre måneder og er da selvsagt ikke egnet når blodsukkeret endrer seg raskt (69), som kan være tilfelle hos gravide kvinner. Flere studier har vist at gravide kvinner har lavere HbA1c-verdier enn ikke-gravide (70). Mulige forklaringer på dette er hemodilusjon og økt erytrocytt-turnover (10) som finner sted under svangerskapet. Imidlertid ses en økning i HbA1c-nivået fra andre til tredje trimester, noe man antar henger sammen med jernmangel som ofte kommer på samme tidspunkt (69, 71). Alternativ til HbA1c Fruktosamin er det mest brukte alternativet til HbA1c. Denne analysen måler glykering av alle serumproteiner og hovedsakelig albumin. Fruktosamin gir informasjon om glykemisk status kun de siste 1-2 ukene (23). Prøven vil ikke påvirkes av hemoglobin, og kan være nyttig for eksempel ved hemoglobinopatier. Den er imidlertid ikke foreløpig noe reelt alternativ til erstatning for HbA1c da analysen mangler internasjonal standardisering og referanseområde (5). 16

17 Diskusjon HbA1c > 6,5 % er nå akseptert og anbefalt som diagnostisk kriterium for diabetes. Den viktigste fordelen med HbA1c er at analysen ikke krever at pasienten er fastende eller må gjennomføre en glukosebelastningstest. Den er heller ikke påvirket av trening eller diett slik blodglukosemåling er (72). Likevel er det noen faktorer som påvirker analysen og som fører til at den kan avvike i forhold til pasientens blodglukose. Generelt vil eldre, sorte og pasienter med jernmangelanemi og nyresvikt få høyere verdier, mens pasienter med hemolytisk anemi, leversvikt, blødninger og noen andre blodsykdommer ikke får diagnosen diabetes pga falske lave verdier (73). Selv om hemoglobinopatier ikke er veldig vanlige i Norge, er forekomsten økende og det er viktig å huske at dette kan påvirke analysen. HbA1c har sin store styrke ved at den har vist seg å korrelere godt med utvikling av komplikasjoner av diabetes. For eksempel ser det ut som at sorte som har et høyere HbA1cnivå enn hvite med samme blodglukose-nivå, har en høyere risiko for utvikling av retinopati. Den kanskje største utfordringen når det gjelder diabetes i dag er at diagnosen stilles for sent, og at komplikasjoner, særlig kardiovaskulære allerede er utviklet på diagnosetidspunktet. Det er da viktig med en diagnostisk test som er enkel å gjennomføre slik at flest mulig får diagnosen på et tidlig tidspunkt. En studie (74) viste at 95% av diabetesscreeningen i dag gjøres kun med tilfeldig ikke fastende plasmaglukose. Sammenlignet med dette er HbA1c overlegen da den er et godt mål for gjennomsnittlig blodglukose de siste to-tre månedene, mens plasmaglukose kun gir et øyeblikksbilde. 17

18 Kildeliste 1. Helsedirketoratet. Nasjonale faglige retningslinjer. Diabetes. Forebygging, diagnostikk og behandling Stene LC, Midthjell K, Jenum AK, et al. [Prevalence of diabetes mellitus in Norway]. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: International Expert C. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009; 32: Helsedirektoratet. HbA1c som diagnostikum for diabetes Hare MJ, Shaw JE, Zimmet PZ. Current controversies in the use of haemoglobin A1c. J Intern Med 2012; 271: Rahbar S BO, Ranney HM.. Studies of an unusual hemoglobin in patients with diabetes mellitus. Biochem Biophys Res Commun Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, et al. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2004; 27: Gallagher EJ, Le Roith D, Bloomgarden Z. Review of hemoglobin A(1c) in the management of diabetes. J Diabetes 2009; 1: Phillips PJ, Phillipov G. A1C- - frequently asked questions. Aust Fam Physician 2005; 34: Makris K, Spanou L. Is there a relationship between mean blood glucose and glycated hemoglobin? J Diabetes Sci Technol 2011; 5: Brownlee M. Nonenzymatic glycosylation of macromolecules. Prospects of pharmacologic modulation. Diabetes 1992; 41 Suppl 2: Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008; 31: Alam T, Weintraub N, Weinreb J. What is the proper use of hemoglobin A1c monitoring in the elderly? J Am Med Dir Assoc 2005; 6: Brinchmann- Hansen O, Dahl- Jorgensen K, Sandvik L, et al. Blood glucose concentrations and progression of diabetic retinopathy: the seven year results of the Oslo study. BMJ 1992; 304: Group TDCaCTR. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long- term complications in insulin- dependent diabetes mellitus.. N Engl J Med 1993; 329: Group UPDSU. Intensive blood- glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: Tsugawa Y, Mukamal KJ, Davis RB, et al. Should the hemoglobin A(1c) diagnostic cutoff differ between blacks and whites?: a cross- sectional study. Ann Intern Med 2012; 157: Colagiuri S, Lee CM, Wong TY, et al. Glycemic thresholds for diabetes- specific retinopathy: implications for diagnostic criteria for diabetes. Diabetes Care 2011; 34: Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010; 362: Gao L, Matthews FE, Sargeant LA, et al. An investigation of the population impact of variation in HbA1c levels in older people in England and Wales: from a population based multi- centre longitudinal study. BMC Public Health 2008; 8:

19 21. Behan KJ, Merschen J. HbA1c does not always estimate average glucose. Clin Lab Sci 2011; 24: Jaisson S, Leroy N, Meurice J, et al. First evaluation of Capillarys 2 Flex Piercing(R) (Sebia) as a new analyzer for HbA1c assay by capillary electrophoresis. Clin Chem Lab Med 2012; 50: Schnedl WJ, Liebminger A, Roller RE, et al. Hemoglobin variants and determination of glycated hemoglobin (HbA1c). Diabetes Metab Res Rev 2001; 17: Little RR, Wiedmeyer HM, England JD, et al. Interlaboratory standardization of measurements of glycohemoglobins. Clin Chem 1992; 38: Mellitus TECotDaCoD. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: Berg JP, Hanssen KF, Bjerve KS, et al. [Standardized hemoglobin A1C for diagnostic use?]. Tidsskr Nor Laegeforen 2011; 131: Lai LC. Global standardisation of HbA1c. Malays J Pathol 2008; 30: Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem Lab Med 2002; 40: Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, et al. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1c in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method- comparison study. Clin Chem 2004; 50: Kilpatrick ES, Maylor PW, Keevil BG. Biological variation of glycated hemoglobin. Implications for diabetes screening and monitoring. Diabetes Care 1998; 21: Hempe JM, Gomez R, McCarter RJ, Jr., et al. High and low hemoglobin glycation phenotypes in type 1 diabetes: a challenge for interpretation of glycemic control. J Diabetes Complications 2002; 16: Snieder H, Sawtell PA, Ross L, et al. HbA(1c) levels are genetically determined even in type 1 diabetes: evidence from healthy and diabetic twins. Diabetes 2001; 50: Yang YC, Lu FH, Wu JS, et al. Age and sex effects on HbA1c. A study in a healthy Chinese population. Diabetes Care 1997; 20: Pani LN, Korenda L, Meigs JB, et al. Effect of aging on A1C levels in individuals without diabetes: evidence from the Framingham Offspring Study and the National Health and Nutrition Examination Survey Diabetes Care 2008; 31: Davidson MB, Schriger DL. Effect of age and race/ethnicity on HbA1c levels in people without known diabetes mellitus: implications for the diagnosis of diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: Boltri JM, Okosun IS, Davis- Smith M, et al. Hemoglobin A1c levels in diagnosed and undiagnosed black, Hispanic, and white persons with diabetes: results from NHANES Ethn Dis 2005; 15: Adams AS, Trinacty CM, Zhang F, et al. Medication adherence and racial differences in A1C control. Diabetes Care 2008; 31: Heisler M, Faul JD, Hayward RA, et al. Mechanisms for racial and ethnic disparities in glycemic control in middle- aged and older Americans in the health and retirement study. Arch Intern Med 2007; 167: Saaddine JB, Fagot- Campagna A, Rolka D, et al. Distribution of HbA(1c) levels for children and young adults in the U.S.: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care 2002; 25:

20 40. Herman WH, Cohen RM. Racial and ethnic differences in the relationship between HbA1c and blood glucose: implications for the diagnosis of diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: Ziemer DC, Kolm P, Weintraub WS, et al. Glucose- independent, black- white differences in hemoglobin A1c levels: a cross- sectional analysis of 2 studies. Ann Intern Med 2010; 152: Saydah S, Cowie C, Eberhardt MS, et al. Race and ethnic differences in glycemic control among adults with diagnosed diabetes in the United States. Ethn Dis 2007; 17: Eldeirawi K, Lipton RB. Predictors of hemoglobin A1c in a national sample of nondiabetic children: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, Am J Epidemiol 2003; 157: Herman WH, Ma Y, Uwaifo G, et al. Differences in A1C by race and ethnicity among patients with impaired glucose tolerance in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2007; 30: Selvin E, Steffes MW, Ballantyne CM, et al. Racial differences in glycemic markers: a cross- sectional analysis of community- based data. Ann Intern Med 2011; 154: Roszyk L, Faye B, Sapin V, et al. Glycated haemoglobin (HbA1c): today and tomorrow. Ann Endocrinol (Paris) 2007; 68: Lilleholt K, Hallberg MH, Hagve TA. [Hemoglobinopathies and patients with foreign names]. Tidsskr Nor Laegeforen 2005; 125: Bry L, Chen PC, Sacks DB. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivatives on assays for glycohemoglobin. Clin Chem 2001; 47: Vesely DL, Sanders LL. False elevation of hemoglobin A1 by hereditary persistence of fetal hemoglobin. J Med 1987; 18: Weykamp CW, Penders TJ, Siebelder CW, et al. Interference of carbamylated and acetylated hemoglobins in assays of glycohemoglobin by HPLC, electrophoresis, affinity chromatography, and enzyme immunoassay. Clin Chem 1993; 39: Chapelle JP, Teixeira J, Maisin D, et al. Multicentre evaluation of the Tosoh HbA1c G8 analyser. Clin Chem Lab Med 2010; 48: Pierre RV. Reticulocytes. Their usefulness and measurement in peripheral blood. Clin Lab Med 2002; 22: Brun A, Gaudernack G, Sandberg S. A new method for isolation of reticulocytes: positive selection of human reticulocytes by immunomagnetic separation. Blood 1990; 76: Panzer S, Kronik G, Lechner K, et al. Glycosylated hemoglobins (GHb): an index of red cell survival. Blood 1982; 59: Saudek CD, Brick JC. The clinical use of hemoglobin A1c. J Diabetes Sci Technol 2009; 3: Trenti T, Cristani A, Cioni G, et al. Fructosamine and glycated hemoglobin as indices of glycemic control in patients with liver cirrhosis. Ric Clin Lab 1990; 20: Koga M, Kasayama S, Kanehara H, et al. CLD (chronic liver diseases)- HbA1C as a suitable indicator for estimation of mean plasma glucose in patients with chronic liver diseases. Diabetes Res Clin Pract 2008; 81: Proto G, De Marchi S, Cecchin E. Glycosylated hemoglobin in chronic alcoholics. Drug Alcohol Depend 1983; 12: Hardikar PS, Joshi SM, Bhat DS, et al. Spuriously high prevalence of prediabetes diagnosed by HbA(1c) in young indians partly explained by hematological factors and iron deficiency anemia. Diabetes Care 2012; 35:

21 60. Camargo JL, Stifft J, Gross JL. The effect of aspirin and vitamins C and E on HbA1c assays. Clin Chim Acta 2006; 372: Coban E, Ozdogan M, Timuragaoglu A. Effect of iron deficiency anemia on the levels of hemoglobin A1c in nondiabetic patients. Acta Haematol 2004; 112: Tarim O, Kucukerdogan A, Gunay U, et al. Effects of iron deficiency anemia on hemoglobin A1c in type 1 diabetes mellitus. Pediatr Int 1999; 41: Brooks AP, Metcalfe J, Day JL, et al. Iron deficiency and glycosylated haemoglobin A. Lancet 1980; 2: Gram- Hansen P, Eriksen J, Mourits- Andersen T, et al. Glycosylated haemoglobin (HbA1c) in iron- and vitamin B12 deficiency. J Intern Med 1990; 227: van Heyningen C, Dalton RG. Glycosylated haemoglobin in iron- deficiency anaemia. Lancet 1985; 1: Sundaram RC, Selvaraj N, Vijayan G, et al. Increased plasma malondialdehyde and fructosamine in iron deficiency anemia: effect of treatment. Biomed Pharmacother 2007; 61: Zheng CM, Ma WY, Wu CC, et al. Glycated albumin in diabetic patients with chronic kidney disease. Clin Chim Acta 2012; 413: Selvaraj N, Bobby Z, Sridhar MG. Increased glycation of hemoglobin in chronic renal failure: [corrected] potential role of oxidative stress. Arch Med Res 2008; 39: Koga M, Kasayama S. Clinical impact of glycated albumin as another glycemic control marker. Endocr J 2010; 57: Mosca A, Paleari R, Dalfra MG, et al. Reference intervals for hemoglobin A1c in pregnant women: data from an Italian multicenter study. Clin Chem 2006; 52: Hashimoto K, Osugi T, Noguchi S, et al. A1C but not serum glycated albumin is elevated because of iron deficiency in late pregnancy in diabetic women. Diabetes Care 2010; 33: Saudek CD, Herman WH, Sacks DB, et al. A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: Bloomgarden ZT. A1C: recommendations, debates, and questions. Diabetes Care 2009; 32: e Ealovega MW, Tabaei BP, Brandle M, et al. Opportunistic screening for diabetes in routine clinical practice. Diabetes Care 2004; 27: