Oppgaven består av 3 deler som teller likt. Totalt 3 sider. Ingen hjelpemidler er tillatt. 1. Hvilke former for anemi kan det her være snakk om?

Transkript

1 1 Kontinuasjonseksamen med sensorveiledning i fordøyelse og ernæring (MEDSEM/ODSEM/ERNSEM4A) 4. semester, kull H05, onsdag 2. mai, 2007, kl Oppgaven består av 3 deler som teller likt. Totalt 3 sider. Ingen hjelpemidler er tillatt. Del 1. Slapp og tungpustet Enkefru Abrahamsen på 82 år oppsøker sin fastlege fordi hun har følt seg slapp og tiltaksløs de siste 2-3 mnd. Hun bor i tredje etasje og blir fort tungpustet når hun går trappene opp til leiligheten. I første omgang finner fastlegen at det er snakk om en anemi med B-hemoglobin på 10.2 g/dl (referanseområdet g/dl). 1. Hvilke former for anemi kan det her være snakk om? Det kan være snakk om de fleste former for anemi, men sannsynligvis dreier det seg om jernmangelanemi (feilernæring), anemi ved kronisk sykdom (malignitet, malabsorpsjon) eller megalocytær anemi (Vit B12 mangel/folsyremangel, intrinsic faktor mangel). Hvis tidsaspektet reelt sett er 2-3 mnd, er større blødning og hemolyse mindre aktuelt. Små blødninger (GI) vil over tid gi en jernmangelanemi. 2. Hvilke analyseparametere vil være nyttig, særlig i forhold til jernmangel, i den videre utredning? Hvordan blir de ulike parametrene endret som en konsekvens av jernmangel? P-Ferritin er lav (<15ug/L er patognomonisk for små/tomme jernlagre og jernmangelanemi). P-Transferrin er høy, jern lav og transferrinmetning er lav (<15%) ved jernmangel. S-Transferrin reseptor er høy (Tfr er beskrevet men ikke mye fokusert på i forelesningene). Hematologiske parametere ved jernmangel: MCV(mean corpuscular volume) og MCH (mean corpuscular hemoglobin) er lave. RDW (spredning av erytrocyttvolum) er høy, og øker ytterligere initialt ved vellykket behandling. Minst 4 parametere totalt må være nevnt for godkjent besvarelse. 3. Gjør rede for hvordan ikke-hem-jern transporteres fra tarmen til benmarg. Treverdig ikke-hem-jern må reduseres til to-verdig før opptak. Opptak av to-verdig jern til entrocyttene skjer via et spesifikt transport-protein (DMT1). To-verdig jern skilles ut på basolateral side av enterocytten hvor det oksideres til tre-verdig, for deretter å bindes til transferrin i blodbanen. Jern-transferrin komplekset bindes til transferrin reseptorer på overflaten av celler av for eksempel umodne erytrocytter i benmargen, komplekset endocyteres og jern frigjøres fra transferrin når endosomene surgjøres. 4. Pasienten har en kraftig forkjølelse ved konsultasjonen? Hvordan kan dette påvirke de ulike jernparameterne?

2 2 Dette indikerer at pasienten kan ha en aktiv prosess som vil medføre at ferritin øker og, transferrin reduseres, hvilket vanskeliggjør tolkningen av disse parametrene. Det bør rekvireres CRP/evt SR for å få et inntrykk av graden av aktiv prosess. En tommelfinger regel er at hvis ferritin er >200 ug/l med samtidig høy CRP forårsaket av for eksempel en banal infeksjon er det lite sannsynlig at pasienten har jernmangel. Grensen på 200 diskuteres. Det hevdes at transferrinreseptor har sin styrke i at den ikke er påvirket av aktiv prosess. Nytten av Trf er usikker. 5. Hvilke kostholdsrelaterte faktorer er viktige i forhold til jernstoffskiftet? Opptak av jern er avhengig av i hvilken form jernet foreligger. Mesteparten av ikke-hem jern i kosten foreligger som Fe3+ og må reduseres til Fe2+. Faktorer i kosten som påvirker denne reduksjonen vil også påvirke opptaket. Vitamin C reduserer jern og øker opptaket. Kjøtt-faktoren fremmer også opptaket. Garvesyre i kaffe og fytinsyre i kornprodukter binder jern og hemmer opptaket. Del 2. Den som graver. Knut er en pensjonist på 73 år som har drevet et enmanns gravefirma i mange år. Han var vant til tyngre fysisk arbeid, men har slappet av litt de siste årene. Knut har lagt på seg i denne perioden (ca. 10 kg). Han og kona var på ferietur og stoppet for noen dager hos noen kjente. Mannen i huset hadde diabetes og skulle kontrollere sitt eget blodsukker. Knut ville også være med på dette. Vennens blodsukker målte 6.2 mmol/l etter lunsj, men til alles store overraskelse hadde Knut et blodsukkernivå på 12.5 mmol/l etter måltidet. Senere undersøkelser hos fastlege påviste at Knut hadde normale fastende blodglukosenivåer, men at glukosebelastningprøver ga klart tegn på at han hadde glukoseintoleranse eller prediabetes. Han ble rådet til å slanke seg ved å forandre kostholdet og mosjonere mer. Han greidde å redusere vekten litt og deretter å holde denne stabil. Etter en periode uten hyperglycemia begynte blodsukkeret å stige etter måltider og fastende blodsukker var forhøyet. Knut begynte derfor med behandling med metformin og tolbutamide (et sulfonylurea legemiddel) etter råd fra fastlege. 1. Skissèr de hovedprosessene som er ansvarlig for holde blodglukosenivået stabilt hos friske mennesker mellom måltider. Hvilken rolle har insulin og glukagon i dette spillet? Hepatisk glykogenolyse etterfulgt av glukoneogenese fra for eksempel laktat fra røde blodceller og muskler og aminosyrer (særlig alanin) fra muskler stabiliserer blodglukosen. Glycerol fra lipolyse i fettvev spiller en mindre rolle. Lavt insulin stimulerer frigjøring av aminosyrer fra muskler. Lavt insulin og forhøyet glukagon stimulerer hepatisk glukoneogenese.

3 3 2. Diskuter kort sammenhengen mellom kroppsvekt, alder og utvikling av diabetes type 2. Vektøkning (hvis sentralfedme nevnes er dette positivt), økt LDL og triglycerider i blodet er assosierte med tap av følesomhet for insulin (insulinresistens). 3. Forklar hovedårsak til at fastende blodglukose øker hos personer som er i ferd med å utvikle diabetes type 2. Insulinresistens gjelder også for leveren slik at en mister kontroll over glukoneogenesen over tid. Dette kan skyldes en ubalanse mellom glukagons stimulerende og insulinets hemmende effekt på glukoneogenesen og andre ikkehormonelle faktorer som for eksempel kjernereseptoren LXR eller kinasen AMPK. 4. Insulinsekresjon reguleres av blodglukosenivået. Grenseverdi for økt sekresjon er mellom 4.6 mmol/l og 5.5 mmol/l. Forklar kort mekanismene for insulinsekresjon fra β-celler. Tegn gjerne en figur. Insulinfrigjøring fra ß-cellene styres av en membranpotensialregulert Ca ++ kanal. Membranpotensialet bestemmes hovedsakelig av ß-cellens [K + ]. Hovedregulator av dette er K + effluks gjennom den K-ATP kanalen som reguleres av cellens ATP nivå. ß-cellens ATP syntese er sterkt koplet til glykolysen og derfor glukoseopptaket. Glukoseomsetning i pankreatiske ß-celler initieres av opptak gjennom glukosetransportprotein 2 (GLUT2) med en lav affinitet for glukose (K m ca.15 mm) og glukosefosforylering katalysert av glukokinase (GK) med en K m på ca. 5 mm. Samkjøring av GLUT2 og GK fører til variasjoner i ATP konsentrasjon og membranpotensial i det fysiologiske glukosekonsentrasjonområdet, dvs. mellom mmol/l. Et fall i membranpotensial fra ca -60 mv til -40 mv er nok til å øke insulinsekresjonen. > 5.5 mmol/l Glucose GLUT-2 Glucokinase G-6-P K ATP K + Mitokondria ATP ADP Ca +2 > -40 mv Membranepotential Ca +2

4 4 Del 3. (Oppgavene nedenfor besvares med 1-10 linjer). 1. Definèr begrepet osteomalaci. Osteomalaci innebærer manglende mineralisering av benmatriks (osteoid) som vesentlig består av kollagen, type I. 2. Forklar hva som ligger i begrepet mekanostat i forbindelse med skjelettet. Mekanostat-prinsippet innebærer at fysisk påvirkning der osteoblasten endrer form, stimulerer denne til å danne mer beinmasse som mineraliseres. 3. Nevn i rekkefølge strukturene som danner bukveggen i regio lateralis/lumbalis. Hud, underhud med fascia superficialis, m.obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis, fascia transversalis, peritoneum). 4. Hvilken teoretisk blodkonsentrasjon av alkohol får en 60 kg tung kvinne som drikker 2 pils (totalt 1 liter) i løpet av 10 minutter forutsatt at hun ikke metaboliserer noe av alkoholen og har et vanninnhold i kroppen på henholdsvis 40 og 50 % av kroppsvekten? Sett opp regnestykket 49 gram alkohol x 1000 (promille)/ X 0.4 = 2.0 promille ved 40 % vann 49 gram alkohol x 1000 (promille)/ X 0.5 = 1.6 promille ved 50 % vann Bruk av rimelige verdier for alkoholinnhold godtas dersom regnestykket/utregningen er riktig. 5. I legemiddelhåndboka står det at den biologiske tilgjengelighet er 20 %, og distribusjonsvolumet er 240 liter. Forklar kort hva disse begrepene betyr. Med biologisk tilgjengelighet forstås den delen av dosen som når det systemiske kretsløp. Når biotilgjengeligheten er mindre enn 100 % skyldes det at legemidlet absorberes ufullstendig og/eller at deler av dosen metabolisere før legemidlet når det systemiske kretsløp (såkalt første passasje-metabolisme). Med distribusjonsvolum forstår vi forholdet mellom totalmengde av legemiddel i kroppen og plasmakonsentrasjon. Distribusjonsvolumet er en teoretisk hjelpestørrelse som forteller oss noe om hvordan legemidlet fordeles i kroppen: Et lite distribusjonsvolum betyr at legemidlet hovedsakelig finnes i blod og ekstracellulærvæske, mens et stort distribusjonsvolum (som i eksemplet her) betyr at en stor andel av legemidlet er bundet i vev. 6. Kronisk betennelse i tykktarm karakteriserer to vanlige tarmsykdommer. A. Hvilket to sykdommer er dette?

5 5 B. Nevn to typiske histologiske forandringer for hver av sykdommene som kan brukes om man skal skille mellom disse to sykdommene. A. Ulcerøs colitt og Crohns sykdom. B. Ulcerøs colitt: betennelsen er begrenset til lamina propria, kryptabscesser, pseudopolypper. Crohns sykdom: transmural betennelse, granulomer, fissurer. 7. Beskriv kort dannelsen av vitamin D i kroppen og dets virkningsmekanisme. Vitamin D dannes i huden fra 7-dehydrokolesterol under innvirkning av ultrafiolett lys. Vitaminet bindes til et transportprotein, vitamin D bindende protein (DBP), og transporteres i plasma til lever. I lever blir vitaminet hydroksylert til 25-hydroksyvitamin D (25(OH)D) som utskilles fra lever og bindes til DBP i plasma. 25(OH)D tas opp i nyre hvor det hydroksyleres videre til 1,25-dihydroksyvitamin D (1,25(OH) 2 D). 1,25-dihydroksyvitamin D binder seg til vitamin D reseptor som er en transkripsjonsfaktor og binder seg til DNA i promoter regioner av spesifikke gener. 8. Hvilke fettsyrer i kosten fører til størst økning av plasma LDL-kolesterol? Spesielt myristinsyre (14:0), men også laurinsyre (12:0), palmitin (16:0) og transfettsyrer. 9. Hva er homocystein og hvilke vitaminer senker plasmanivået av homocystein? Det er en svovelholdig aminosyre som dannes i kroppen og nivået senkes av folsyre (folat), vitamin B6 og B Hvordan absorberes de fettløselige vitaminene? Som andre fettstoffer i øvre del av tynntarm (jejunum) etter evt. hydrolyse av estere som for eksempel retinyl ester. I mucosacellene finnes det ulike bindingsproteiner som bidrar til at vitaminene overføres til endoplasmatisk retikulum hvor syntesen av kylomikroner foregår. Fra mucosacellene transporteres vitaminene i kylomikroner via lymfe ut i v. subclavia sin. 11. Hva er peritoneum og hva er dets funksjon? Bukhinnen som skal rense, smøre og beskytte. 12. Det perisinusoidale rom er starten på leverens lymfedrenasje. Hva avgrenser det perisinusoidale rom? Sinusoidale endotelceller og hepatocytter. 13. Hva er foramen epiploicum?

6 6 Åpningen inn til lille bursa omentalis. Avgrenses lateralt og til venstre av ductus choledochus/a hepatica/v porta, oppad av nedre fremre leverkant, og ned til av øvre kant av ventrikkelen. 14. Ved lapraskopisk kirurgi blåses det vanligvis inn en del luft i bukhulen. Etter inngrepet vil pasienten ofte føle smerte i skuldren(e). Forklar kort hvorfor. Luften vil flyte opp under diafragmakuppelen, og vil irritere smertereseptorer her. Diafragma er innervert fra nivå c3-c5, det vil si i samme nivå som skuldrene. Pasienten vil ofte ikke kunne avgjøre hvor smerten stammer fra, og vil oppfatte at det kommer fra skuldrene. Dette fenomenet kalles referert smerte. 15. Hvilke celler absorberer vann og hvilke skiller ut vann i tynntarmen? Henholdsvis enterocyttene i villi og kryptene.