Infeksjoner - trussel mot beredskap

Transkript

1 canacopegdl.com Infeksjoner - trussel mot beredskap Nasjonal blodbankkonferanse Bergen 2018 Frank O. Pettersen, MD, PhD, DTM&H Regional kompetansetjeneste for import- og tropesykdommer, HSØ-RHF Infeksjonsavdelingen, Ullevål Oslo universitetssykehus

2 Noen filosofiske utgangsspørsmål Er blod sterilt? Hvordan kan vi vite det? Er du frisk? Hvordan kan du vite det? Dreamstime.com FOPettersen/OUS/2018 2

3 Hvor kommer det til å skje noe? Predikert risiko for utbredelsen av (nye eller gamle) zoonotiske emerging infectious diseases (EID) FOPettersen/OUS/ Nature Communications, volume 8, Article number: 1124 (2017)

4 Forskriften Det skal ikke være holdepunkt for at en blodgiver har en sykdom som kan overføres med blod, vurdert ut fra sykehistorie og laboratorieundersøkelser (for eksempel bakterier, virus, parasitter). Det skal ikke være holdepunkt for at giveren på grunn av atferd eller aktivitet er, eller har vært, utsatt for risiko for å få alvorlige smittsomme sykdommer som kan overføres gjennom blod. Veileder for transfusjonstjenesten i Norge, Utgave FOPettersen/OUS/2018 4

5 Hvilke infeksjoner snakker vi om? Foto: Frank O. Pettersen, 2017 FOPettersen/OUS/2018 5

6 Permanent utelukkelse Infeksjoner Hiv Hepatitt B Hepatitt C Hepatitt uten kjent agens/årsak HTLV-1/2 Malaria (uansett type) Babesiose Visceral leishmaniasis (Kala-Azar) Chagas sykdom Creutzfeldt-Jakob sykdom eller variant CJD Syfilis (inkludert tidligere behandling for syfilis eller positiv test for syfilis) Veileder for transfusjonstjenesten i Norge, Utgave Global prevalence of HTLV-1 infection in endemic areas Reproduced from Gessain, A. & Cassar, O. Epidemiological aspects and world distribution of HTLV-1 infection. Front. Microbiol. 3, 388 (2012) Bangham, C. R. M. et al. (2015) HTLV-1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis Nat. Rev. Dis. Primers doi: /nrdp FOPettersen/OUS/2018 6

7 Infectious agent Minimum requirement Comments HIV 1+2 anti-hiv 1+2 or HIV 1+2 Ag/Ab (M) HIV RNA (O) Maximum pool size of 24 donations** HCV HBV Syphilis HTLV I/II HCMV Plasmodium sp. Trypanosoma cruzi anti-hcv (M) HCV Ag and/or HCV Ag/Ab (O) HCV RNA (O) HBsAg (M) anti-hbc [+ anti-hbs] (M) HBV DNA** (O) anti-treponemal Ab (M) anti-htlv I/II(M)*** anti-hcmv (A) anti-p. falciparum/vivax (A) anti-t. cruzi (A) Maximum pool size of 24 donations** Donations that are anti-hbc reactive and have anti-hbs >100 miu/ml are considered suitable for release ID or maximum pool size of 24 donations** West Nile Virus (WNV) WNV RNA (A) Maximum pool size of 16 donations**** FOPettersen/OUS/ Joint United Kingdom (UK) Blood Transfusion and Tissue Transplantation Services Professional Advisory Committee

8 Hvilke infeksjoner får reisende? FOPettersen/OUS/2018 8

9 Hvilke sjukdommer får folk? Inkluderer smittsomme sjukdommer som er påvist og rapportert NB! til Folkehelseinstituttet Inkluderer Økt forekomst ikke av kolonisering med Sjukdommer multiresistente som gikk over bakterier av seg selv ved og ikke undersøkt utenlandsreise nærmere Sjukdommer under reise Sjukdommer som ikke rapporteres til FHI FOPettersen/OUS/2018 9

10 Hvem har høyest risiko for å bli sjuke på reise? Reisende på besøk til tidligere hjemland (VFR) - USA 1/5 av innbyggerne VFR (= Visiting Friends and Relatives) Foretar 44% av alle utenlands flyreiser utenom Canada og Mexico Turister VFR MALARIA 10% 45% TYFOIDFEBER 4% 40% Hepatitt A (UK, <15 år til indiske subkontinent) 1 8x Hepatitt B, tuberkulose, HIV => Høyere risiko for sjukdom på reise enn turister FOPettersen/OUS/2018 Angell, SY, Ann Intern Med 2005;142:

11 Årsaker til importfeber etter kontinent Diaré Malaria DF AFRIKA (n=1321) ASIA (n=355) AMERIKA (n=129) FOPettersen/OUS/2018 Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166:

12 Når er det trygt å gi blod etter reise? Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166: FOPettersen/OUS/ Copyright restrictions may apply.

13 USA UK Frankrike Transfusjonsmalaria i Frankrike, UK, USA, Canada og Australia (11) 9/11 P. falciparum Siste mulige eksponering 1-7 år siden FOPettersen/OUS/

14 Livssyklus Seksuell syklus i myggen Pl. falciparum Pl. vivax Pl. ovale Pl. malariae Pl. knowlesi Kun Pl. vivax og Pl. ovale Aseksuell syklus i erytrocytter FOPettersen/OUS/

15 Hvorfor? 2016 Personer oppvokst i eller med langvarig opphold i område med stabil malaria-eksponering (særlig som barn), kan utvikle semi-immunitet Donor var 20 år gammel immigrant fra Liberia Ikke vært utenfor USA siden akomst 5 år gml FOPettersen/OUS/

16 Transfusjonsmalaria US: 0,1 tilfeller per transfundert enhet 101 tilfeller på 50 år 71% pga manglende etterlevelse til guidelines Index-personens blodprodukt Pos antistoff-test for Pl. malariae, men neg PCR FOPettersen/OUS/

17 Hvorfor ikke ekskludere alle? Ca 700 Ca 1300 Ca 1900 Ca 1200 Ca 1000 FOPettersen/OUS/

18 5.4.5 Malaria og tallet 3 Følgende risikosituasjoner medfører permanent utelukkelse fra blodgivning: Personer som har, eller har hatt malaria. Personer som noen gang i livet har hatt sammenhengende opphold i malariaendemisk område mer enn 6 måneder Eventuelt kan man aksepteres som blodgiver dersom man testes negativ for malaria en gang etter siste besøk. Hvis opphold i malariaendemisk område var før fylte 5 år, må giver testes ved hver tapping inntil det er gått 3 år siden siste besøk. (Se omtale av bruk av malariatest under). UK test min 4 mndr etter siste mulige eksponering FOPettersen/OUS/

19 5.4.5 Malaria Tidsbegrenset utelukkelse ved opphold i malariaendemisk områder Personer som har hatt opphold i malariaendemisk område, men aldri over 6 måneder: Vanligvis 12 måneders karantene, men 3 års karantene etter siste opphold hvis minst ett opphold har vært før fylte 5 år. Eventuelt kan man aksepteres som blodgiver dersom man testes negativ for malaria en gang etter siste besøk. Hvis opphold i malariaendemisk område var før fylte 5 år, må giver testes ved hver tapping inntil det er gått 3 år siden siste besøk. (Se omtale av bruk av malariatest under). Ved febersykdom uten kjent årsak under, eller innen 6 måneder etter opphold i malariaendemisk område, må test gjennomføres eller giveren utelukkes. Malariatest kan tidligst gjennomføres 4 måneder etter siste opphold i område der malaria er endemisk. Testen må være besvart negativ før blodet frigis. Positiv eller inkonklusiv test fører til at man utelukkes permanent. FOPettersen/OUS/

20 Mer lesbar algoritme? S.F. O Brien, Transfusion Medicine Reviews 29 (2015) FOPettersen/OUS/

21 Ulike seleksjonsmetoder Likheter Seleksjon av risikogrupper vha egenrapportering Eksklusjonskriterier for risiko-reising/-opphold Strengere hvis permanent opphold Forskjeller Bruk av fraksjonert plasma Malaria-testing av personer med tidligere permanent opphold Test av alle uavh av tid etter utvandring Utestengelse i 3 år Lengden på korttidsopphold Tidligere malaria Permanent eller tidsbegrenset utestengelse eller testing FOPettersen/OUS/

22 Hvilke faktorer er i spill? Inkubasjonstid og tid til tilfriskning versus forekomst av antistoffer Varierer med: Midlertidig utelukkelse versus testing A) Plasmodium species B) Vertsimmunitet C) Sannsynlighet for infeksjon hos donor FOPettersen/OUS/

23 Variablene A) Plasmodium-species Inkubasjonstid: Falciparum<vivax/ovale< malariae (6 dgr-2 mndr) Vivax/ovale kan recidivere etter mndr-år Malariae tilheler ila få mndr, men kan vare i mange år Antistoff-vindu 7-14 dgr B) Immunitetsgrad Non-immune blir alltid syke Nesten alle blir fanget opp ila en kort utestengelsesperiode (4 mndr iflg Council of Europe) Semi-immune kan ha milde eller mangle symptomer Avtar gradvis ila 5 år C) Sannsynlighet for infeksjon Personer med langvarig/ permanent opphold Falciparum tilheler ila 2 år og vivax/ovale ila 3 år, malariae i årevis og knowlesi? FOPettersen/OUS/

24 snl.no «Skaubjønn» Ixodes ricinis Vektorbårne virusinfeksjoner Aedes species Arbovirusinfeksjoner Denguefeber Chickungunya Zikafeber Vestnilfeber Gul feber* Japansk encefalitt* Skogflåttencefalitt* Sandfluefeber +++ inntil 100 ulike humanpatogene virus * Vaksineforebyggbare FOPettersen/OUS/

25 Høsten 2012 utbrudd av DF på Madeira med 2182 mistenkte tilfeller, inkl. noen norske turister. Denguefeber 2010-> Maderia, Frankrike, Kroatia, Italia, Hellas Breakbone fever, Philadelphia 1780 Chin dynastiet ekr Hawaii , Dengue Kidenga pepo, Øst-Afrika 1820 Dengue Hemorragisk Feber, Manila 1953 Tilsvarer malariaendemiske områder 40% av verdens befolkning bor i endemisk område mill. nye infeksjoner/år, hvorav dødsfall FOPettersen/OUS/

26 DF i Europa Siste DF-epidemi i Hellas Vektoren Aedes aegypti forsvant etter dette Ae.albopictus i Europa e 1970 Rivieraen siden 2004 Overvåking av dengue og chikungunya fra 2006 Frankrike 5,6x økning i antall importerte tilfeller av DF i 2010 FOPettersen/OUS/

27 Vestnilfeber (WNF) Flavivirus angriper hjernen Afrika, Sør-Europa, Midt-Østen tom. Pakistan, USA, Canada Overføres mellom fugl av Culex-mygg Klassisk FAU-syndrom (feber, artralgi, utslett), men risiko for hjerne(hinne)betennelse +/- følgetilstander øker med økende alder Ingen spes. terapi (ribavirin?) eller vaksine FOPettersen/OUS/

28 Den epidemiologiske pyramiden WNME < 1 % WNF ~20 % Asympt ~80% OBS! Asymptomatiske arbovirus som sirkulerer i Norge (Sindbis, Inkoo og Tahyna virus) 1 WNME per 150 smittede FOPettersen/OUS/

29 Smitte via blodtransfusjon , CDC 61 mistenkte tilfeller ass m blodtransfusjon 21 sannsynlig smittet v blodtransfusjon 14 donores 9 symptomatiske før eller etter donasjon 5 asymptomatiske Sannsynligvis høy dødelighet(?) underliggende sykdom hos mottakerne stor inokulasjonsdose (mange virus) WNV lineage 1 (NYC/Israel/Egypt) mer virulent? WNF insidens per i USA (CDC) FOPettersen/OUS/

30 Europa per 2016 FOPettersen/OUS/

31 Arbovirusinfeksjoner har kort inkubasjonstid (<21 dager) FOPettersen/OUS/

32 Krim-Kongo hemoragisk feber (CCHF) ecdc.com Arbovirus overført med Hyalomma-flått Endemisk på Balkan, Asia, Afrika og påvist i Spania Påvist i trekkfugl BSL4-patogen CFR 5-30% FOPettersen/OUS/

33 Epidemiologi i endring FOPettersen/OUS/

34 Amerikansk trypanosomiasis Chagas sykdom Latin-Amerika, men økende utbredelse gr. migrasjon Eks: Sverige: 25-28/ og Spania: 307/ Kronisk infeksjon med lav og intermitterende parasittemi hos 50% 12,8% av latin-amerikanske innvandrere i Genève seropos 26,2% blant bolivianere ~20% attack rate etter blodtransfusjon Bestråling eller leukocytt-ekstraksjon reduserer ikke smitterisiko 1 parasitt/20 ml blod FOPettersen/OUS/

35 Neglected Tropical Diseases (NTDs) FOPettersen/OUS/

36 Chagas-algoritme 1,1 mill donasjoner 6978 at risk 3 seropos FOPettersen/OUS/

37 kinetoplast Hva er dette? Amastigot nucleus 2-4 μm FOPettersen/OUS/

38 Hvor kan man få disse parasittene? Leishmania (Le.) infantum Nordmenn er smittet i Spania!! Disease-endemic region Human visceral leishmaniasis Imported human visceral leishmaniasis Cutaneous leishmaniasis Canine leishmaniasis (8,5-25%) FOPettersen/OUS/

39 Visceral leishmaniasis (VL) 90% i India (Bihar)/Bangladesh/Nepal, Sudan, Kenya, Etiopia og Brasil L infantum L donovani L chagasi ½ mill nye tilfeller/år, dødsfall FOPettersen/OUS/

40 Leishmania - som skapt for overføring via blodtransfusjon Initial, lang subklinisk periode med lav og intermitterende parasitemi <1 parasitt/ml Lavgradig parasitemi i mndr-år etter tilheling Intracellulær (monocytter) Tåler dager ved 4 C Amastigotene kan slippe ut og transformeres til promastigoter amastigoter promastigoter Travel Medicine and Infectious Disease (2014) 12, 617e627 FOPettersen/OUS/

41 Skjer det og får det konsekvenser? 11 dokumenterte tilfeller i nonendemiske områder 2 i Sverige (spebarn) Permenent utelukkelse hos personer med påvist leishmania 12 mndr karantene ved opphold i endemiske områder? PCR (Ullevål) Behandling av blodproduktene? Ribaflavin + UV Leukodepletion Travel Medicine and Infectious Disease (2014) 12, 617e627 Foto: Sykehuset Østfold Kandusi.no FOPettersen/OUS/

42 Andre infeksjonssykdommer med potensiale for overføring via blodprodukter Babesiose (N) Anaplasmose (tidligere human granulocytær ehrlichiose) (N) Q-feber Bartonellose Sjukdom X Et.c FOPettersen/OUS/

43 Oppsummering Emerging infections inkl. i Europa kan gi oss utfordringer Reiseanamnese er det greit å akseptere donors etter opphold i Sør- og Øst-Europa? Vi bør teste for Chagas sykdom Vi må følge med Hvor sikker kan man bli? FOPettersen/OUS/