AVDELING FOR TEKNOLOGI

Transkript

1 AVDELING FOR TEKNOLOGI Radiografutdanningen Høgskolen i Sør-Trøndelag Målinger av stråledoser og observasjon av strålehygienisk atferd ved Fremtidens Operasjonsrom. Radiation dose measurements and observation of radiation safety at the Operating Room of the Future. Av / by Torje Eike Jørgensen Stian Lillegaard Andersen Håvard Einum Trondheim, 2012

2 Forord Vi er tre avgangsstudenter ved radiografutdanningen, Høgskolen i Sør-Trøndelag, som har skrevet denne bacheloroppgaven i perioden 29. februar til 29. mai Studiens oppdragsgiver har vært Fremtidens Operasjonsrom (FOR) ved St. Olavs Hospital. Studien har til hensikt å kartlegge hvor store stråledoser yrkesgruppene ved FOR stue 1 på St. Olavs Hospital blir utsatt for under endovaskulære stentgraftbehandlinger av abdominale aorta aneurismer (AAA). Den vurderer også hvordan den mottatte dosen kan knyttes opp imot bevegelsesmønster og strålehygienisk atferd på operasjonsstuen. Vi vil benytte anledningen til å takke de som har hjulpet oss med gjennomføringen denne oppgaven. Vi vil gjerne takke veilederne Kari Ravn Eide og Øystein Olsen for gode råd og veiledning gjennom hele prosessen. Vi vil også takke vår kontaktperson ved FOR, Therese Marken, som har ordnet med avtaler og praktiske detaljer rundt gjennomføring av målingene. Videre vil vi takke medisinsk fysiker ved St. Olavs Hospital, Kristin Ramberg for lån, opplæring og avlesning av dosimetrene. Til slutt vil vi takke alle ved FOR for et godt samarbeid. Trondheim Torje Eike Jørgensen... Stian Lillegaard Andersen... Håvard Einum I

3 Sammendrag Hensikten med denne studien har vært å kartlegge stråledoser til yrkesgrupper under stentgraftbehandlinger av abdominale aorta aneurismer (AAA) ved Fremtidens Operasjonsrom (FOR) stue 1 på St. Olavs Hospital i Trondheim, Norge. Studien vurderer også, gjennom observasjoner, hvordan den mottatte dosen kan knyttes opp imot bevegelsesmønster og atferd på operasjonsstuen. Problemstillingen til prosjektet har vært som følger: «Hvor stor stråledose mottar yrkesgruppene på den nye FOR stuen ved St. Olavs Hospital under endovaskulære stentgraftbehandlinger av abdominale aorta aneurismer. Hvordan kan den mottatte dosen knyttes opp imot bevegelsesmønster og atferd på operasjonsstuen» For å kunne svare på problemstillingen har vi benyttet 10 digitale EPD Mk2+, Thermo Scientific dosimetre til dosemålinger og utformet et observasjonsskjema for å registrere bevegelse og strålehygienisk atferd blant yrkesgruppene på FOR stuen. To dosimetre ble plassert på hver av yrkesgruppene studien inkluderer, som er radiolog, kirurg, anestesi, operasjonssykepleier og radiograf. Et dosimeter ble plassert under blybeskyttelse i brystregionen og et over blybeskyttelsen i halsregionen. I denne studien har det blitt gjennomført fem dosemålinger og observasjoner i tidsperioden 11. mars til 25. april Den effektive dosen har blitt utregnet ut i fra en beregningsalgoritme uformet av Boetticher et. al (2008). Denne algoritmen tar utgangspunkt i oppdaterte organvektfaktorer fra ICRP 2007 publikasjon 103. Våre estimeringer viser at samtlige yrkesgrupper på FOR stue 1 mottar en effektiv helkroppsdose per år langt under Statens Strålevern sin grenseverdi på 20mSv per år. (Friberg et. al, 2008) Resultatene viser at radiolog mottar den høyeste estimerte helkroppsdosen per år på 0,2935mSv, beregnet ut ifra 37 AAA prosedyrer per år. (St. Olavs Hospital HF, 2011) Studien estimerer også 230 dager i et årsverk med én prosedyre per dag. Ut i fra dette mottar radiologen en estimert helkroppsdose på 3,2526mSv per årsverk. Studiens observasjoner viser en klar relasjon mellom hvordan yrkesgrupper beveger seg i et kontrollert område og mottatt dose. God strålehygienisk atferd vil bidra til en reduksjon i stråledose yrkesgrupper utsettes for ved endovaskulære stentgraftbehandlinger av AAA. II

4 Abstract The purpose of this study has been to measure the radiation dose received by different groups of health care professionals in the Operating Room of the Future at St. Olav`s Hospital in Trondheim, Norway. The study has also assessed, through observations, how the received radiation dose can be influenced by how the health care professionals move and behave in a controlled environment. The thesis of this study has been: How large is the radiation dose received by the health care professionals at St. Olav`s Hospital in the Operating Room of the Future during endovascular abdominal aortic repair procedures. How may the received radiation dose be influenced by how the health care professionals move and behave in a controlled environment. In order to answer our thesis we utilized 10 digital EPD Mk2+, Thermo Scientific personal dosimeters in measurements of radiation dose. We also created an observation form that included a series of key notes that would help us address the second part of our thesis. Two dosimeters were placed on a person that represented their respective group of health care professionals. This study includes the following groups of health care professionals: radiologist, surgeon, nurse anesthetist, surgical nurse and radiographer. One of the dosimeters was placed beneath the lead protective garment in the chest area. Another dosimeter was placed above the lead protective garment in the neck area. This study has completed five radiation dose measurements and observations of the health care professionals in the time period 11. March to 25. April The estimated effective dose has been calculated by using an algorithm from Boetticher et. al (2008). The study s results show that the all the groups of health care professionals are well under the radiation dose limit of 20mSv set by Norwegian Radiation Protection Authority. (Friberg et. al, 2008) The radiologists were the group that received the highest estimated dose of 0,2935mSv, based on 37 AAA procedures in (St. Olavs Hospital HF, 2011) The study also estimated the dose based on one procedure per day with 230 days of work per year. It was then calculated that radiologists would receive 3,2526mSv per year. The study concludes that there is a clear correlation between how health care professionals move and behave, and the radiation dose received. Good radiation hygiene is vital in contributing to a reduction in radiation dose to the health care groups participating in AAA-stentgraft procedures. III

5 Innholdsfortegnelse Forord... I Sammendrag... II Abstract... III Innholdsfortegnelse... IV Illustrasjoner... VI 1.0 Innledning Teori Dose- og strålebegreper Beregning av dose Strålebiologi Strålevern Avstandsloven Tid Skjerming Fremtidens Operasjonsrom (FOR) Apperatur ved FOR Endovaskulær abdominal aorta aneurisme AAA stentgraftbehandling Lover og forskrifter Tidligere forskning Metode Metodevalg Utstyr Kvalitetsikring Merking av dosimetre Datainnsamling Observasjoner Kartleggingsspørsmål Bearbeiding av data Utregning Statistikk IV

6 3.6 Metodekritikk Preliminær vurdering av metodevalg Forskningseffekten Måling av stråledose Etiske overveielser Kildekritikk Resultater Dosemålinger Observasjoner Statistikk Diskusjon Oppsummering av de viktigste funnene Analyse av yrkesgruppene Radiolog Anestesi Kirurg Operasjonssykepleier Radiograf Sammenligning av yrkesgruppene Strålerisiko Observasjoner Kritikk til studien Konklusjon Tiltak Videreføring Kilder Vedlegg Vedlegg 1: Observasjonsskjema Vedlegg 2: Informasjonsskriv til FOR Vedlegg 3: Svar fra REK Vedlegg 4: Kartleggingsspørsmål V

7 Illustrasjoner Figurer Figur 1: Illustrasjon av avstandsloven. Figur 2: Oversiktsbilde av FOR stue 1 hvor dosemålinger ble utført. Figur 3: Dosimeter merket med fargekode og yrkeskode. Figur 4: Dosimeter 1 over beskyttelse i halsregionen. Figur 5: Dosimeter 2 under blybeskyttelse i brystregionen. Figur 6: Oversikt av utstyr og personell ved FOR stue 1 og bevegelsesmønster til yrkesgruppene ved målingene. Tabeller Tabell 1: Skjema for doseregistrering. Tabell 2: Dosemålinger av valgte yrkesgrupper. Tabell 3: Avleste parametre fra røntgenapparatur. Tabell 4: Oversikt over bruken av personlig blybeskyttelse og dosimeter for yrkesgruppene som ble inkludert i studien, gjort ved 5 målinger. Tabell 5: t-test mellom dose til radiolog og kirurg. Tabell 6: t-test mellom dose til radiolog og anestesi. Tabell 7: t-test mellom dose til anestesi og kirurg. VI

8 1.0 Innledning Alle er til enhver tid utsatt for bakgrunnsstråling som kommer fra kilder som kosmisk stråling, radon fra bakken og radioaktive isotoper i kroppen. Den naturlige bakgrunnsstrålingen befolkningen i Norge blir utsatt for er i snitt 3mSv per år. Hvor skadelig bakgrunnsstråling er for kroppen er omdiskutert, men det er en faglig enighet om at ioniserende stråling er potensielt skadelig. (Nærings- og handelsdepartementet, 2001) Innen moderne bildediagnostikk og bildeveiledet kirurgi, er bruken av ioniserende stråling utbredt. Det å ha en god forståelse for risikoen knyttet opp i mot bruken av ioniserende stråling og hvordan man kan beskytte seg er av stor betydning for enhver yrkesgruppe som er involvert i bruken av disse. (Pei. Ho 2007) Ved Fremtidens Operasjonsrom (FOR), stue 1 ved St. Olavs Hospital i Trondheim, ble det i 2011 uført 37 stengraftbehandlinger av abdominale aorta aneurismer (AAA). (St.Olavs Hospital HF, 2011) Denne stuen var ny ved åpning av nytt sykehus i 2010, og har ikke fått kartlagt stråledoser tidligere. Derfor så vi det som hensiktsmessig å utføre dosemålinger på yrkesgruppene ved stuen. Apparaturen på stuen fikk nylig oppgradert 3D software for å øke bildekvaliteten. Denne oppgraderingen innebar en økning i stråledose som førte til at det ble gjort noen forbedringer med tanke på strålevern. Tiltak som ble gjort var blant annet installasjon av blykapper på begge sider av bordet for å gi personalet bedre beskyttelse. På bakgrunn av dette har vi valgt følgende problemstilling: «Hvor stor stråledose mottar yrkesgruppene på den nye FOR stuen ved St. Olavs Hospital under endovaskulære stentgraftbehandlinger av abdominale aorta aneurismer. Hvordan kan den mottatte dosen knyttes opp imot bevegelsesmønster og atferd på operasjonsstuen» For og best kunne svare på problemstillingen valgte vi å gjennomføre dosemålinger på sterilt kledd personell inne på FOR stue 1. Det ble i tillegg utført observasjoner av yrkesgruppene for å knytte bevegelse og atferd opp mot måleresultatene. 1

9 2.0 TEORI 2.1 Dose- og strålebegreper Absorbert dose er den energien som overføres fra strålekilden til vevet i kroppen. Energi måles i Joule (J), og enheten for absorbert dose er Gray (Gy). (Ball, Moore & Turner, 2008) Ekvivalent dose måles i Sievert (Sv) og er relatert til den absorberte dosen, men inkluderer også en vektfaktor som er relatert til typen stråling som gir et svar på den biologiske effekten til strålingen. Røntgenstråling har en vektfaktor på 1, det vil si at 1Gy er det samme som 1Sv. (Dowd & Tilson, 1999) Ekvivalent dose = absorbert dose * vektfaktor. Eksempel på vektfaktorer til andre stråletyper er: alfastråling med en vektfaktor på 20 og protonstråling med en vektfaktor på 2. (Ball, Moore & Turner, 2008) Den effektive dosen tar med i beregning at ulikt vev har forskjellig strålefølsomhet og tar hensyn til dette gjennom å gi forskjellig vev en egen vektfaktor. Effektiv dose måles i sievert og kalkuleres ved å multiplisere den ekvivalente dosen med vektfaktoren for det aktuelle organet som er bestrålt. (Dowd & Tilson, 1999) Effektiv dose = ekvivalent dose * organvektfaktor. (Ball, Moore & Turner, 2008) Eksempel på organvektfaktorer er; thyroidea og hjernen som har organvektfaktorer på henholdsvis 0,04 og 0,01. (Boetticher et.al, 2008) Dose areal produkt (DAP) er en multiplikasjon av dose og arealet som er eksponert. Røntgenapparaturet registrerer DAP ved hjelp av et ionisasjonskammer som gir et resultat på hvordan kollimeringen påvirker pasientdosen. DAP benevnes som centigray per kvadratcentimeter (cgy cm²). (Ball, Moore & Turner, 2008) Når en opererer med utregning av effektiv dose er det to verdier som er sentrale. Hp(10) er verdien for dybdedose på 10mm fra hudoverflaten, og Hp(0,07) er verdien som representerer huddosen 0,07mm fra hudoverflaten. (European Nuclear Society) 2

10 2.2 Beregning av dose En måte å beregne den effektive dosen på går frem i en artikkel av Boetticher et. al (2008) hvor en beregningsalgoritme er utformet. Denne algoritmen tar utgangspunkt i oppdatert organvektfaktorer fra ICRP 2007 publikasjon 103. De har i sin studie utformet to par koeffisienter, en ved bruk av thyroideabeskyttelse og en uten. Algoritmen baserer seg på dobbeldosimetri ved at et dosimeter er plassert i brysthøyde under blyfrakk og et i halshøyde over eventuell thyroideabeskyttelse. Ligning 1: Med thyroideabeskyttelse: E = (0.60 ± 0.11) Hp,c,u(10) + (0.047 ± 0.010) Hp,n,o(10) Ligning 2: Uten thyroideabeskyttelse: E = (0.60 ± 0.11) Hp,c,u(10) +(0.094 ± 0.014) Hp,n,o(10) E = effektiv dose. Hp,c,u(10) = ekvivalent dybdedose Hp(10) på 10mm i brystregionen under blyfrakk. Hp,n,o(10) = ekvivalent dybdedose Hp(10) på 10mm i halsregionen over thyroideabeskyttelse. 2.3 Strålebiologi Fotoner avgir energi gjennom ionisering og eksitasjon. Dette kan føre til brutte kjemiske bindinger som danner frie radikaler som angriper DNA molekylet, og som kan resultere i trådbrudd og/eller celledød. En skiller gjerne mellom den stokastiske og deterministiske effekten. Den stokastiske effekten på vevet øker med dosen, men har ingen nedre grense, mens den deterministiske effekten er doseavhengig og terskel relatert. (Dowd & Tilson, 1999) Når et foton treffer et atom, går deler av energien med på å løsrive et elektron i et av de ytre skallene. Den resterende energien går over til spredt stråling og endrer bane beroende på hvor høy energi det inngående fotonet hadde. Denne vekselvirkningen mellom foton og atom kalles comptoneffekten. Et foton kan gå igjennom flere comptonspredninger inntil prosessen avsluttes med en total absorpsjon av fotonets energi. (Dowd & Tilson, 1999) 3

11 2.4 Strålevern ALARA (As Low As Reasonably Achievable) er et mye brukt uttrykk som innebærer at all strålebruk skal være berettiget og skal holdes så lav som praktisk mulig. Fordelene ved å gi stråling skal være større enn ulempene og risiko stråling medfører. Tre grunnleggende prinsipper til strålevern er avstand, tid og skjerming. (Bushong, 2008) 2.5 Avstandsloven Avstandsloven sier at stråleintensiteten fra en strålekilde er omvendt proporsjonalt med kvadratet av avstanden. Ved å doble avstanden fra strålekilden vil intensiteten bli redusert til en fjerdedel. (Ball, Moore & Turner, 2008) Figur 1: Illustrasjon av avstandsloven ( GNU Free Documentation License) 2.6 Tid Stråledosen som en person utsettes for er direkte knyttet til lengden på eksponeringstiden. En dobling av gjennomlysningstid vil medføre en dobling av stråledosen. Det er derfor viktig med hensyn til strålevern at personalet som jobber med ioniserende stråling har dette i bakhodet. En reduksjon i gjennomlysningstid gir en lineær strålereduksjon til både personalet og pasienten (Degerfält & Moegelin, 2008) 4

12 2.7 Skjerming Bygningsmessig skjerming skal ivareta strålevernet for allmennheten og arbeidstakere. Det skal foreligge skjerming ved virksomheter slik at bestråling til allmennheten ikke overgår 0,25mSv/år. Arbeidstakere utenfor overvåket område skal ikke usettes for stråledoser større enn 1mSv/år. (Friberg et. al, 2008) Materialer som kan benyttes til bygningsmessig skjerming er: stål, glass, betong, murstein og gips. Materialet relateres til blytykkelse ved at for eksempel 510mm gips tilsvarer 0,5mm bly. (Statens strålevern, 2006) Personlig verneutstyr som blyfrakk med 0,35mm blyekvivalens, thyroideakrave for personell som står nær pasienten under eksponering (<ca.2 meter), blybriller ved mye gjennomlysning/mange eksponeringer og bevegelige blyskjermer bør brukes der det utføres angiografi- og intervensjonsprosedyrer. Blyfrakker og thyriodeakraver bør også kvalitetssikres årlig for å forsikre seg at skjermingsevnen er intakt. (Friberg et. al, 2008) 2.8 Fremtidens operasjonsrom FOR er et prosjekt drevet i samarbeid mellom St. Olavs Hospital HF, Universitetssykehuset og Norges teknisk- naturvitenskapelige universitet (NTNU) i Trondheim. Ansvaret for den daglige drift av FOR deles mellom kirurgisk klinikk og institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk ved det medisinske fakultet NTNU. Operasjonsstuene ved FOR er en forsknings- og utviklingsarena som har som mål å utvikle, teste og ta i bruk både ny teknologi og de nyeste behandlingsmetodene. Alle operasjonsstuene er utstyrt med tanke på minimalt invasive bildestyrte behandlinger og er godt tilrettelagt for et tett samarbeid mellom klinikere, teknologer, forskere og industrien. (St. Olavs Hospital HF, 2011) Figur 2: Oversiktsbilde av FOR stue 1 hvor dosemålinger ble utført. Bakerst i bildet kan en se C-buen som genererer stråling. 5

13 2.8.1 Apparatur ved FOR Røntgenapparaturen ved FOR stue 1, en Artis Zeego, Siemens Tyskland, er en C-bue med underbordsrør som er spesielt godt tilpasset for angiografi- og intervensjonsprosedyrer. C-buen er montert på en mekanisk robotarm som gir høy grad av fleksibilitet for personalet og har med det plassbesparende egenskaper. Den innehar funksjoner som pulset gjennomlysning, last image hold, digital subtraksjonsangiografi (DSA) og en utvidet mulighet for opptak og rekonstruksjon av 3D bilder. Det er også montert en 56" skjerm som kan vise høyoppløselige bilder og informasjon fra flere kilder samtidig. (Siemens, 2008) Endovaskulær abdominal aorta aneurisme (AAA) stentgraftbehandling I 2011 ble det gjennomført 37 endovaskulære stentgraftbehandlinger av AAA ved FOR. (St. Olavs Hospital HF, 2011) Dette er en prosedyre som utføres på en angiografi- og intervensjonsstue under ledelse av både radiologer og karkirurger. Formålet med inngrepet er å reparere abdominale aorta aneurismer. Stentgraftet blir lagt inn via arteriotomi i a. femoralis communis under bildeguidet veiledning. Metoden har fått stor utbredelse da den har mindre risiko for komplikasjoner enn åpen kirurgi. (Laxdal et. al, 2004) 2.9 Lover og forskrifter All bruk av ioniserende stråling i medisinsk bildediagnostikk er regulert gjennom loven om strålevern og bruk av stråling. Formålet med loven er i følge 1 «...å forebygge skadelige virkninger av stråling på menneskers helse og bidra til vern av miljøet» (Strålevernloven, 2000) Videre finnes forskrift om strålevern og bruk av stråling som har hjemmel i strålevernloven. Denne forskriften er utformet på generelt grunnlag, og dekker derfor alle typer strålekilder. Gjeldende strålevernforskrift trådte i kraft 1. januar (Strålevernforskriften, 2010) Statens strålevern har i gjennom sin veileder nr. 5, «Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur underlagt godkjenning», gitt konkret informasjon og forslag til detaljerte løsninger der forskriften stiller generelle krav. 6

14 Veilederen dekker kun de paragrafer i forskriften som Statens Strålevern mener har betydning for brukergruppen, altså de paragrafer som rettes mot medisinsk bruk av røntgen og MR-apparatur. (Friberg et. al, 2008) For vår oppgaven er det 16, 20, 21, og 22 som beskrevet i veileder 5 som er mest aktuelle. Hovedbudskapet fra paragrafene vil derfor bli gjennomgått. 16 Skjerming og tekniske sikkerhetskrav Det skal finnes personlig verneutstyr på alle rom der røntgenutstyr er i bruk. Verneutstyr som bør være tilgjengelig er blyfrakk med tykkelse tilpasset brukeren. Det anbefales 0,25mm blyekvivalens for konvensjonell røntgen og gjennomlysning, og 0,35mm for de som står nære pasienten under angiografi- og intervensjonsprosedyrer. Thyriodeakrave anbefales for de som oppholder seg innenfor to meter til pasienten. Videre bør blybriller, blyhansker, blygummi og bevegelige blyskjermer være tilgjengelig. Det er virksomheten som har ansvar for å tilse at personlig verneutstyr fungerer. Blyskjermingsutstyr bør derfor gjennomlyses for å se at skjermingen er intakt. (Friberg et. al, 2008) 20 Klassifisering og merking av arbeidsplassen Arbeidsplassen skal klassifiseres som enten overvåket eller kontrollert område av arbeidsgiver. Dette gjøres ved å se på stråledoser personalet utsettes for. Utsettes personalet som arbeider ved ioniserende stråling doser over 1 msv per år, eller 50 msv dose til hendene per år, skal rommet klassifiseres som et overvåket område. Kan personalet utsettes for stråledoser over 6 msv per år, eller 150 msv per år til hendene, skal rommet klassifiseres som et kontrollert område. Rom med fastmontert røntgenutstyr bør klassifiseres som et kontrollert område. Dørene inn til rommet bør merkes tydelig så det viser at det er en inngang til et kontrollert område. Personell som arbeider utenfor overvåket eller kontrollert område skal ikke kunne utsettes for større doser enn 1 msv per år. Derfor stilles det krav til blyskjerming i vegger og tak. (Friberg et. al, 2008) 21 Dosegrenser Stråleeksponering skal holdes så lavt som praktisk mulig, og dosegrenser som er satt skal ikke overskrides. For arbeidstakere over 18 år er den maksimale tillatte dosegrensen 20mSv per kalenderår. Det kan gis tillatelse til å øke maksgrensen til 7

15 100mSv totalt over en 5 års periode der grensen på 20mSv ikke er praktisk mulig å overholde. Det skal derimot ikke forekomme høyere doser enn 50mSv per kalenderår innenfor denne 5 års perioden. Stråledosen til øynene skal ikke overstige 150mSv per år, mens dosen til hud, hender og føtter ikke skal overstige 500mSv per år. Dosegrensene er satt for å minimalisere sannsynligheten for eventuelle senskader. Disse dosene er øvre grense av hva som er en akseptabel yrkesrisiko. (Friberg et. al, 2008) 22 Persondosimetri Personell som arbeider innenfor kontrollert eller overvåket område skal bære persondosimeter eller få dokumentert sin stråleeksponering på annet vis. Dette vil si at radiografer, radiologer, kardiologer, leger, operasjonssykepleiere og annet personell som arbeider nære pasienten ved eksponering, skal få registrert sin personaldose. Personell som jobber lite innenfor kontrollert eller overvåket område og som ikke trenger å oppholde seg nære strålekilden, kan veksle mellom samme persondosimeter. Det er den enkelte virksomhets ansvar å sørge for at riktig personell bærer persondosimeter eller får sin individuelle stråledose registrert. Et mye brukt persondosimeter baserer seg på termoluminescensdosimeter (TLD) teknologi. Dosimeteret bæres vendt mot strålekilden på utsiden av blyfrakk og skal ideelt festes midt på kroppstammen i høyde med skulderene. (Friberg et. al, 2008) 2.10 Tidligere forskning I en studie går det frem at ved doser over mSv ved langtekkelig eksponering, eller 10-50mSv ved akutt eksponering, finnes det epidemiologiske bevis i befolkningen som demonstrerer at ioniserende stråling gir økt risiko for enkelte kreftformer. Ved doser mye under 10mSv, er det vanskelig å konkludere presist og direkte hvor stor risiko det er for dannelsen av en kreftsykdom. Studien påpeker at selv om det å kvantifisere kreftrisikoen ved lavdose stråling er vanskelig, vil selv en lav risiko for utvikling av en kreftsykdom kunne føre til et signifikant helseproblem hvis den forekommer i en stor befolking.(brenner et. al, 2003) I en annen studie gjennomført av Boetticher. et al (2009), kommer det frem at med hensyn til de nye anbefalingene i ICRP 103, reduseres den effektive dosen til 14,4% ved 0,35mm blybeskyttelse og 12,3% ved 0,5mm. Thyroideabeskyttelse reduserer videre disse verdiene til henholdsvis 9,7% og 7,5%. Ved bruken av 0,5mm blybeskyttelse med thyriodeakrave og tilleggsbeskyttelse på siden, blir den effektive dosen redusert til 8

16 6,8%. Med både fast side og front blyskjold, reduseres den effektive dosen videre til 2%. Nye organfaktorer til hode og hals i ICRP 103 har ført til en økt effektiv dose på % ved hjertekateterisering når en sammenligner med ICRP 60 anbefalinger. (Boetticher et. al, 2009) En studie omtaler at bruken av blybriller med 0,75mm bly ekvivalent har ført til en dosereduksjon til øynene med en faktor på 3 til 10. Den samme studien forteller at 0,2 til 0,3mm tykke blyhansker med µm bly ekvivalens, vil redusere stråleraten til spredt stråling fra 80kV med 35% til 50%. (Kalef-Ezra, 2011) En artikkel fra 2007 har undersøkt stråledoser mottatt av karkirurger under endovaskulære inngrep. De konkluderer med at ved korrekt bruk av strålehygieniske tiltak, vil den effektive helkropps-, øye- og hånddosen ikke overstiger grenseverdien satt av ICRP. (Pei et. al, 2007) I 2007 ble det gjennomført en studie der stråledose ble målt på leger som gjennomførte koronar intervensjonsradiologi. Den konkluderte med at legene mottok en estimert helkroppsdose på 0,0055mSv per prosedyre. (Lie 2007) 9

17 3.0 Metode Dette kapitlet tar for valg av metode og hvordan vi har gått frem for løse problemstillingen. Vi gjør rede for hvordan målingene og observasjonene ble gjennomført og hvilke kvalitetssikringer som ble utførte før målingene fant sted. Kapitlet forklarer også hvordan vi bearbeidet data og hvilke vurderinger vi gjorde ved valg av hypotesetester. Til slutt i kapittelet er kritikk til studiens metodevalg. 3.1 Metodevalg Problemstilling: «Hvor stor stråledose mottar yrkesgruppene på den nye FOR stuen ved St. Olavs Hospital under endovaskulære stentgraftbehandlinger av abdominale aorta aneurismer. Hvordan kan den mottatte dosen knyttes opp imot bevegelsesmønster og atferd på operasjonsstuen» Første del av problemstillingen valgte vi å svare på ved å gjøre kvantitative dosemålinger hvor vi innhentet talldata som vi videre bearbeidet og analyserte ved hjelp av t-test mellom grupper. Vi så våre talldata opp imot Statens Strålevern sine grenseverdier for yrkesgrupper som jobber med ioniserende stråling. For å besvare den andre delen av problemstillingen, gjorde vi parallelt med dosemålingene observasjoner av personalets strålehygieniske atferd inne på stuen. Vi valgte å følge Boetticher et. al (2008) sine anbefalinger om dobbel-dosimeteri ved måling av stråledose. 10

18 3.2 Utstyr Dosimeter av typen EPD Mk2+, Thermo Scientific USA, bruker multiple diode-basert detektor teknologi som registrerer stråling ved at fotoner skaper strøm når det passerer gjennom dioden. (Thermo Scientific), (Barthe, 2001) I en publikasjon av International Atomic Energy Agency kommer det fram at EPD Mk2 gir gode resultater for både 60kV og 120kV pulset stråling. Dosimeteret ligger i kategorien 2 som tilsier muligheten for å måle Hp(10) og Hp(0,07) fra foton, gamma og beta stråling. Den omtales sammen med en annen modell, som det mest komplette dosimeteret av 13 modeller som er inkludert i studien deres. Dosimetre av denne typen følger alle kravene til International Electrotechnical Commission og presenterer tilfredsstillende respons ved forskjellige fotonfelt og pulset stråling (IAEA 2007) Dosimetre av denne typen kan bli benyttet ved stråleenergier fra 15 kev til 10 MeV og vil registrere doser fra 1µSv til 10 Sv. Dosen kan leses av direkte på LCD skjermen eller overføres ved hjelp av infrarød kommunikasjon til pc med eget software. (Thermo Scientific) Etter å ha konferert med medisinsk fysiker på sykehuset ble dosimetrene stilt inn til å vise Hp(10), Hp(0,07), R hi PEAK(10) og R hi PEAK(0,07). Hp(10) og Hp(0,07) muliggjør det å regne ut den effektive dosen, mens R hi PEAK(10) og R hi PEAK(0,07) viste den høyeste registrerte dosen til et dosimeter under hver enkelt måling. Dosimetrene var både brukervennlige og enkle å feste på yrkesgruppene. En stor fordel med disse dosimetrene var at de kunne leses av og resettes etter hver måling. Dette gav oss muligheten til å bedre separere og gjøre enkeltvurderinger av målingene våres. Dosimetrene kom også med en aktiv innebygget alarmfunksjon som ga beskjed om når en gitt dose var registrert. Vi valgte å deaktivere denne funksjonen for å unngå forstyrrelser og påvirkning av yrkesgruppene under målingene. 11

19 3.3 Kvalitetssikring Medisinsk fysiker kalibrerte dosimetrene på forhånd. I tillegg var 5 av dosimetrene testet ved nukleærmedisinsk avdeling med radioaktive kilder, og disse viste seg å fungere godt Merking av dosimetre For å være 100% sikre på hvilket dosimeter som tilhørte hvem og for å unngå å blande doser og yrkesgrupper med hverandre, merket vi hvert dosimeter med en fargekode og en forkortelse av yrkestittelen. (Figur 3) Tabell 1 viser skjemaet hvor vi førte inn data fra dosimetrene. Tabell 1: Skjema for doseregistrering. Hp(10) Dosimeter Serienr Målenavn Fargekode mikrosv Hp(0.07) mikrosv R hi PEAK 10 mikrosv time R hi PEAK 0.07 mikrosv time KIR1 Blå KIR2 Blå RLO1 Rosa RLO2 Rosa RGR1 Grønn RGR2 Grønn SYK1 Orange SYK2 Orange ANE1 Gul ANE2 Gul Figur 3: Dosimeter merket med rosa fargekode og "RLO1" som er målenavnet til dosimeteret radiologen har i halsregionen utenfor blybeskyttelse. 12

20 3.4 Datainnsamling Etter vi hadde konkludert med hvordan vi skulle utføre datainnsamling og hvilke data vi ønsket å lagre, tok vi kontakt med Regionale Etiske Komité (REK) for å få godkjenning til studien. Vi fikk beskjed om at prosjektet ikke ble regnet som medisinsk eller helsefaglig forskning, og dermed ikke trengte forhåndsgodkjenning av REK. (Vedlegg 3) Før vi startet opp med målinger på stuen, var det viktig for oss at det var klarert med alle yrkesgruppene og at de var informert om at det skulle gjennomføres dosemålinger på stuen. Gjennom vår kontakt på sykehuset fikk vi tak i kontaktpersoner til de forskjellige yrkesgruppene. Videre sendte vi et infoskriv til disse som tok for seg hva intensjonen med studiet var og hvordan det skulle utføres i praksis. (Vedlegg 2) Det ble presisert at deltagelse i studien var helt frivillig, men at vi håpet flest mulig ønsket å delta. Det var også viktig for oss at vi på forhånd avklarte med alle deltakere at data som skulle innhentes, ikke kunne bli knyttet til enkeltpersoner, bare yrkesgrupper generelt. I planleggingsfasen valgte vi å sette oss et minimumskrav på 5 målinger, dette var også antallet målinger som ble gjennomført i denne studien. Den 29. februar 2012 ble det gjennomført en pilotobservasjon hvor målet var å få avklarert mulige praktiske utfordringer som ville kunne oppstå ved målingene. Formålet var i hovedsak å eliminere overraskelser og komme best mulig forberedt til den første målingen. Noe av det vi så etter var blant annet hvor yrkesgruppene kledde seg sterilt, da to separate vaskestasjoner var i bruk. Vi vurderte også hvordan vi skulle få oversikt over alle yrkesgruppene inne på stuen ved observasjon av strålehygienisk atferd. Pilotobservasjonen ble i tillegg brukt til å vurdere hvilke yrkesgrupper som var mest aktuelle for studien. For å måle stråledose til yrkesgruppene benyttet vi 10stk EPD Mk2+, Thermo Scientific. Yrkesgruppenes avstand til strålekilden ble vurdert og vektlagt ettersom vi bare hadde 10stk dosimetre som gav oss muligheten til å måle maksimum fem personer av gangen. Gruppen konkluderte at yrkesgruppene vi ønsket å gjøre målinger på var: Sterilt kledd operasjonssykepleier Sterilt kledd radiograf Sterilt kledd radiolog Sterilt kledd hovedoperatør kirurg Anestesi 13

21 Vi ønsket å benytte nyere og kanskje forbedrede måter å regne ut den effektive dosen på. Vi fulgte derfor Boetticher et. al (2008), og plasserte et dosimeter i halsregionen utenpå blybeskyttelsen som representerte utildekte kroppsdeler og et under blybeskyttelsen i brystregionen som representerte de deler av kroppen som er skjermet. Ved å plassere dosimetrene slik kunne vi følge opp med å regne ut den effektive dosen ved å bruke beregningsalgoritmen Boetticher et. al (2008) beskriver. Figur 4: Dosimeter 1 over blybeskyttelse i halsregionen. Figur 5: Dosimeter 2 under blybeskyttelse i brystregionen. Vi satte selv dosimetrene på alle yrkesgruppene for å garantere at de ble riktig plassert og for at det ikke skulle være fare for at de skulle løsne. Det var også viktig å sørge at dosimeteret i halsregionen ikke ble dekket over av thyroideabeskyttelsen, noe som ville gitt feil doseavlesning. Denne problematikken ble løst enkelt ved at vi passet på at personalet tok på seg thyroideabeskyttelsen før blyfrakk/blyvest. Etter hver måling registrerte vi også den totale gjennomlysningstid, DAP, antall eksponeringer og eksponeringsparametre. Vi regnet deretter ut gjennomsnittet av eksponeringsparametrene for hver enkelt måling og omregnet til slutt til mas Observasjoner For å knytte dose opp imot adferd, observerte vi yrkesgruppenes bevegelse inne på stuen mens vi gjorde dosemålinger. Etter pilotobservasjonen utformet vi et skjema (Vedlegg 1) hvor vi registrerte hvor personalet som inngikk i studien befant seg ved hver eksponering, hvilken type blybeskyttelse hver yrkesgruppe benyttet og andre strålehygieniske faktorer som kunne ha en innvirkning på den mottatte dosen. Ved hver måling fikk hvert gruppemedlem utdelt observasjonsskjemaet hvor hver enkelt gjorde vurderinger og førte kommentarer underveis. Observasjonsskjemaet inkluderte også en oversiktsskisse over stuen hvor vi ved hver måling registrerte 14

22 yrkesgruppenes posisjon ved hjelp av tildelte fargekoder. (Vedlegg 1) I etterkant diskuterte vi og samlet eventuelle kommentarer vi måtte ha til et sammenfattet observasjonsskjema for den spesifikke målingen. Den som observerte inne på stuen var ikledd blybeskyttelse ihht. strålevernforskriften med blyfrakk og thyroideabeskyttelse. (Strålevernforskriften 16) Vi hadde også hvert våres personlige TLD-dosimeter, som etter siste måling ble sendt inn til Statens Strålevern for avlesning. Vi rullerte innad i gruppen om hvem som skulle ha i oppgave å observere inne på stuen Kartleggingsspørsmål Spørsmål som dreide seg spesifikt om FOR stuen vi gjorde målinger på, ble skrevet ned underveis og deretter samlet i et dokument som videre ble sendt til vår kontaktperson på sykehuset. (Vedlegg 4) Disse spørsmålene ble også delt videre med to andre personer på sykehuset som vår kontaktperson følte kunne supplere med videre informasjon. Noe vi ønsket å finne ut var blant annet om det var eventuelle forbedringer som var innført hos FOR stue 1 og hvordan den skilte seg fra de eldre FOR stuene. 3.5 Bearbeiding av data Talldata vi innhentet fra dosimetrene våres ble loggført i tabell 1 etter hver måling. Dosimetrene registrerte dosen i µsv, men vi ønsket å se våre resultater opp imot Statens Strålevern sine grenseverdier, og ettersom de bruker msv som benevnelse, (Friberg et. al, 2008), valgte vi å omregne talldataen vår slik at vi fikk lik benevnelse. (Ligning 3) Ligning 3: msv = µsv / Utregning Beregningsalgoritmen (Ligning 2) viser det er lagt inn to ± faktorer. Dette betyr at algoritmen innehar et intervall på 0,11 i første ledd, og 0,010 i andre ledd. For å muliggjøre utregning av den effektive helkroppsdosen på et år, valgte vi å regne ut den laveste og den høyeste dosen algoritmen tillater, for så å lage en middelverdi mellom disse. Dette ble gjort på samme måte som i ligning 1 når den ble benyttet. Vi la så sammen middelverdien til alle 5 målingene og regnet så ut et gjennomsnitt av disse middelverdiene som gav oss en estimert helkroppsdose for den enkelte 15

23 yrkesgruppe per. prosedyre. Denne dosen ble så multiplisert med antall undersøkelser per år, som ga oss en estimert helkroppsdose per år Statistikk For å se om det var en statistisk signifikant forskjell mellom to valgte yrkesgruppers estimerte helkroppsdose, valgte vi å utføre en serie t-tester. Talldata vi brukte i den statistiske analysen var den estimerte helkroppsdosen til yrkesgruppene fra fem målinger. Vi vurderte hvilke yrkesgrupper vi ønsket å inkludere i den statistiske delen basert på observasjoner av hvor de oppholdt seg under eksponering og hvor stor dose de mottok. Vi kom frem til at vi ønsket å gjøre t-tester mellom de tre yrkesgruppene som mottok høyest dose, nemlig anestesi, kirurg og radiolog. Anestesi Radiolog Anestesi Kirurg Kirurg Radiolog Vi utførte først en f-test mellom en og en yrkesgruppe for å avgjøre om vi skulle gjøre en t-test med ulike eller like varianser. Vi tok utgangspunkt i signifikansnivå på 5 prosent da dette er et mye brukt signifikansnivå. (Aalen, 1998) 3.6 Metodekritikk Preliminær vurdering av metodevalg Vi vurderte hvilken målemetode som passet best til våres studie ut i fra problemstillingen og utstyret vi hadde til disposisjon, og valgte til slutt å bruke dobbeldosimetri til målingene våre. Dette valget baseres på en studie som konkluderte med at bruken av enkelt-dosimetri vil underestimere den effektive dosen. I tillegg øker denne underestimeringen når modifikasjoner i de siste retningslinjene, ICRP 2007 publikasjon 103, inkluderes. For å unngå denne underestimeringen anbefalte studien bruken av dobbel-dosimetri. (Boetticher et.al, 2008) Dette resulterte i at vi valgte å bruke to stk digitale EPD Mk2+ dosimetre på hver av yrkesgruppene vi ønsket å inkludere i studien Forskningseffekten Når man observerer handlingene til andre mennesker er det naturlig at de som blir observert oppfører seg annerledes enn det de ellers ville gjort i samme situasjon uten en 16

24 observatør tilstede. Dette kalles for forskningseffekten. Dette kan altså påvirke hele observasjonens gyldighet. (Dalland, 2007) Yrkesgruppene ved FOR har gjennom informasjonsskrivet vi har sendt ut hatt en generell kunnskap om hva vi skulle observere. De har derimot ikke hatt kjennskap til detaljene i observasjonsskjemaet, men allikevel kunnet gjøre seg tanker om hva vi så etter. Eksempler på atferd som kan ha blitt endret er bruken av personlig beskyttelsesutstyr, bevegelse inne på stuen mens det har pågått gjennomlysning og eksponering, samt aktivt bruk av stuens tilgjengelig blyskjermingsutstyr. Det at vi har vært tilstede som observatører kan derfor ha påvirket personalet til å oppføre seg annerledes slik at våre resultater ikke vil kunne gi et helt reelt bilde av hvordan personalets atferd ville vært i en vanlig situasjon. Dette kan videre ha påvirket den avleste dosen ettersom endringer i atferd pga. vår tilstedeværelse vil kunne resultere i lavere doser registrert enn hva som er normalt Målinger av stråledose Metodevalget i denne studien benytter seg av dobbel-dosimetri ved utregning av effektiv dose. Denne metoden utelukker dosemålinger på spesifikke kroppsdeler av interesse. Et eksempel på dette kan være måling av mottatt dose til øyelinsene. Den effektive dosen vil kunne variere ut ifra hvilken beregningsalgoritme som benyttes. Noe som kan differensiere ulike algoritmer er blant annet hvilke organvektfaktorer som ligger til grunn Etiske overveielser I planleggingsfasen til studien gjorde vi en vurdering av temavalg og problemstilling opp imot forskningsetikken. Forskningens mål om å vinne ny kunnskap og innsikt må ikke skje på bekostning av enkeltpersoners integritet og velferd. (Dalland, 2007 s. 233) Dette var noe vi vektla når vi diskuterte hva slags rolle vi skulle ha under målingene. Etter vi hadde utformet protokollen, tok vi som nevnt i underkapitlet datainnsamling, kontakt med REK. Dette resulterte i at vi sendte studieprotokollen til en fremleggingsvurdering. Vi fikk tilbakemelding om at studentoppgaver på bachelornivå 17

25 ikke regnes som forskning og at det derfor ikke faller under deres mandat. Dette innebar at det ikke var nødvendig å sende en fullstendig søknad. (Vedlegg 3) Målingene blir omtalt som måling 1,2,3,4 og 5 som ble utført våren Målingsnummer har ingenting med den faktiske rekkefølgen målingene ble gjort i, men navngis for å kunne enkelt separere resultatene. Ettersom vi ikke registrerte personopplysninger og målingene våres ikke kunne knyttes til dato eller enkeltpersoner, var vi ikke meldepliktige ovenfor Personvernombudet. (Personvernombudet for Forskning) Vi utsatte ikke pasienter eller personalet for noen form for ekstra belastning under prosedyren. Det eneste vår rolle gikk ut på var å feste dosimeter på yrkesgruppene som ble inkludert i studien og observere fra avstand deres strålehygieniske atferd. Det var viktig for oss at alle som deltok i studien var informert på forhånd og var klar over det vi skulle gjøre. I tillegg påpekte vi at det var frivillig deltakelse og at en kunne si ifra om en ikke ønsket å være med. (Vedlegg 2) Vi ønsket å være mest mulig "usynlige" for personalet og unngå at vi var i veien og tok plass. Det kan hende enkelte personer opplevde vår tilstedeværelse som påtrengende og at det var ubehagelig å bli observert på jobben. Gruppemedlemmene i denne studien har skrevet under taushetsplikt ved studiestart Kildekritikk Veileder 5 fra Statens Strålevern er ikke oppdatert etter den nye strålevernsforskriften kom ut i Det står imidlertid i veilederen at Gyldig versjon av veilederen er den som til enhver tid befinner seg på Strålevernets hjemmeside: Vi anser derfor veileder 5 som fortsatt gyldig. (Friberg et. al, 2008) 18

26 4.0 Resultater I dette kapittelet presenteres resultatene fra både dosemålingene og observasjonene vi gjorde på FOR stue 1 ved St. Olavs Hospital, Trondheim. Vi har valgt å bruke både tabeller, tekst og figurer i vår fremlegging av resultatene. 4.1 Dosemålinger Vi velger å presentere stråledosene våres sammenfattet i en tabell som gir en god oversikt over doser til hver av yrkesgruppene ved hver enkelt måling. Tabell 2: Dosemålinger av valgte yrkesgrupper. Dosimeter 1 * Dosimeter 2 ** Estimert Estimert helkroppsdose helkroppsdose Hp(10) Hp(0,07) Hp(10) Hp(0,07) per måling i per år i msv Kirurg msv msv msv msv msv *** **** Måling 1 0,0341 0,0410 0,0031 0,0025 0,0035 Måling 2 0,0171 0,0207 0,0005 0,0006 0,0011 Måling 3 0,0156 0,0187 0,0027 0,0033 0,0023 0,0842 Måling 4 0,0042 0,0049 0,0004 0,0010 0,0004 Måling 5 0,0429 0,0539 0,0034 0,0043 0,0040 Radiolog Måling 1 0,1076 0,1282 0,0151 0,0168 0,0141 Måling 2 0,0482 0,0503 0,0135 0,0153 0,0103 Måling 3 0,0672 0,0771 0,0034 0,0031 0,0052 0,2935 Måling 4 0,0416 0,0510 0,0011 0,0016 0,0026 Måling 5 0,0695 0,0806 0,0069 0,0092 0,0074 Anestesi Måling 1 0,0260 0,0316 0,0048 0,0037 0,0041 Måling 2 0,0145 0,0183 0,0015 0,0014 0,0016 Måling 3 0,0511 0,0604 0,0065 0,0105 0,0063 0,1732 Måling 4 0,0544 0,0624 0,0046 0,0055 0,0078 Måling 5 0,0407 0,0495 0,0028 0,0034 0,0036 Op.sykepleier Måling 1 0,0053 0,0065 0,0003 0,0007 0,0004 Måling 2 0,0125 0,0162 0,0007 0,0006 0,0010 Måling 3 0,0069 0,0086 0,0008 0,0009 0,0008 0,0435 Måling 4 0,0193 0,0251 0,0006 0,0005 0,0012 Måling 5 0,0427 0,0520 0,0007 0,0005 0,0024 Radiograf Måling 1 0,0166 0,0186 0,0004 0,0011 0,0010 Måling 2 0,0118 0,0122 0,0006 0,0011 0,0009 Måling 3 0,0096 0,0108 0,0014 0,0013 0,0018 0,0408 Måling 4 0,0123 0,0171 0,0013 0,0015 0,0014 Måling 5 0,0043 0,0052 0,0005 0,0003 0,0005 * Dosimeter plassert i halsregionen utenpå thyriodeakrave. (Figur. 4) ** Dosimeter plassert i brystregionen under blyfrakk/blyvest. (Figur. 5) *** Midling av øvre og nedre dosegrense (se 3.5.1). ****Estimert helkroppsdose per måling multiplisert med 37 AAA-behandlinger (St. Olavs Hospital HF, 2011) 19

27 Tabell 3: Avleste parametre fra røntgenapparatur Avleste parametre Måling 1 Måling 2 Måling 3 Måling 4 Måling 5 Gjennomlysningstid minutter 17,9 34,1 46,3 23,7 30 Antall eksponeringer DAP verdi µgy² , * Gjennomsnittlig mas 57,21 42,45 47,68 59,29 56,93 *DAP måling 5 ikke avlest pga. software problematikk på stuen som førte til at det ikke ble registrert i systemet. 4.2 Observasjoner Tabell 4 viser hva slags blybeskyttelsesutstyr yrkesgruppene valgte å benytte. De stod fritt til å velge mellom blyfrakk og blyvest med blyskjørt. Det ble registrert bruk av personlig dosimeter for en yrkesgruppe hvis det var riktig plassert på utsiden av blybeskyttelsen ihht. Statens Strålevern. (Friberg et. al, 2008) Tabell 4: Oversikt over bruken av personlig blybeskyttelsesutstyr og dosimeter for yrkesgruppene som ble inkludert i studien, gjort ved 5 målinger. Blybeskyttelse/utstyr Radiolog Kirurg Radiograf Anestesi Op. sykepleier Personlig dosimeter Heldekkende blyfrakk Frontdekkende blyfrakk Blyskjørt/vest Thyriodeabeskyttelse Blybriller

28 Figur 6: Oversikt av utstyr og personell ved FOR stue 1 og bevegelsesmønster til yrkesgruppene ved målingene. 21

29 4.3 Statistikk Tabell 5: t-test mellom dose til radiolog og kirurg Radiolog Kirurg Middelverdi 0,0079 0,0023 Varians 2,01E-05 2,33E-06 Antall målinger 5 5 Forskjell i middelverdi 0,0057 P(T<=t) tosidig 0,0443 t-testen viser en statistisk signifikant forskjell mellom kirurg og radiolog. Men en lav p- verdi tett ned imot signifikansnivået. Tabell 6: t-test mellom dose til radiolog og anestesi Radiolog Anestesi Middelverdi 0,0079 0,0047 Varians 2,01E-05 5,99E-06 Antall målinger 5 5 Forskjell i middelverdi 0,0033 P(T<=t) tosidig 0,1923 t-testen viser ingen statistisk signifikant forskjell mellom radiolog og anestesi. Tabell 7: t-test mellom dose til anestesi og kirurg Anestesi Kirurg Middelverdi 0,0047 0,0023 Varians 5,99E-06 2,33E-06 Antall målinger 5 5 Forskjell i middelverdi 0,0024 P(T<=t) tosidig 0,0993 t-testen viser ingen statistisk forskjell mellom anestesi og kirurg. 22

30 5.0 Diskusjon 5.1 Oppsummering av de viktigste funnene Alle yrkesgruppene ligger godt innenfor grenseverdien til Statens Strålevern. (Friberg et. al, 2008) Radiolog mottok den høyest estimerte helkroppsdosen per år, etterfulgt av anestesi og kirurg. Operasjonssykepleier og radiograf mottar en dose på ca. halvparten av hva kirurgen mottok. Denne studiens resultater samsvarer med hva tidligere forskning konkluderer med. (Lie, 2007), (Pei H et. al, 2007) Resultatene og observasjonene i denne studien viser en klar relasjon mellom mottatt dose og strålehygienisk atferd. Dette vil bli nærmere belyst under analyse av yrkesgruppene. 5.2 Analyse av yrkesgruppene Antall AAA stentgraft prosedyrer som fant sted på FOR stue 1 i 2011 var 37. (St. Olavs Hospital HF, 2011) Vi tar også utgangspunkt i at et vanlig årsverk for yrkesgruppene å være 230 arbeidsdager. Vi antar videre at det forkommer én prosedyre per dag for alle yrkesgruppene Radiolog Radiologen var den yrkesgruppen som fikk estimert den høyest helkroppsdosen per år i vår studie. Det ble utregnet en effektiv dose på 0,2935mSv per år med utgangspunkt i 37 AAA prosedyrer. I løpet av et årsverk vil den estimerte helkroppsdosen per år til radiologer være 1,8245mSv. Når vi bruker estimert helkroppsdosen fra måling 1, (Tabell 2) hvor radiologen mottok den høyeste dosen registrert i våres studie, og regner deretter ut den effektive dosen per år ut ifra 230 prosedyrer i året, blir resultatet 3,2526mSv. Årsaken til den høye mottatte dosen i måling 1, kan være, som vi observerte, redusert bruk av den mobile blyskjermen montert i taket. Det kan også skyldes en økning i pulsratioen til gjennomlysningen mot slutten av prosedyren. Det ble i tillegg observert at radiologen stod veldig tett opp imot røntgenrøret, sett opp imot hva som ble observert i de andre målingene. 23

31 Ved tredje måling mottok radiologen ca. halvparten så høy dose som ved måling 1. Det er også hensiktsmessig å merke seg at gjennomlysningstiden i måling 3 var 28,4min lengre, samt at det ble gjort to bildeserier mer. Dette kan være et resultat av god aktiv bruk av den mobile blyskjermen, dette ble også observert Anestesi Anestesi var yrkesgruppen som mottok den nest høyest estimerte helkroppsdose per år i studien. Yrkesgruppen fikk en utregnet effektiv helkroppsdose på 0,1732mSv per år ved AAA stentgraft behandlinger. I løpet av et årverk mottar anestesi 1,0766mSv. Noen av årsakene til at anestesi mottok nest høyest dose i vår studie, kan skyldes liten mulighet for å skape større avstand til strålekilden enn til hvor anestesiapparaturet står. Det kan også tenkes at det kan skyldes mangel på blybeskyttelse i pasientbordet mot anestesi, slik som er montert på venstre og høyre langside. I tillegg ble det observert at anestesi i måling 4 ikke brukte thyroideabeskyttelse. (Tabell 4) Dette hadde en innvirkning på beregningsalgoritmen som tar hensyn til om thyroideabeskyttelse blir brukt eller ikke (Ligning 1 og 2), og som resulterte med i en økning i den estimerte helkroppsdosen. Ved måling 2 mottok anestesi 0,0016mSv, mens ved måling 4 ble det registrert 0,0078mSv. (Tabell 2) Ved måling 4 ble anestesi observert 5 av 11 ganger innen for 2 meter til strålekilden under eksponering. Denne forskjellen i mottatt dose kan knyttes opp imot avstand til strålekilden. (Figur 1) Ved måling 2 hvor den mottatte dosen var betraktelig mindre, ble anestesi observert ved 2 av 11 eksponeringer innenfor 2 meter til strålekilden. (Figur 6) Kirurg Kirurgen var den yrkesgruppen som mottok tredje høyeste dosen i studien. Den estimerte helkroppsdosen per år ble utregnet til 0,0842mSv for 37 prosedyrer.(tabell 2) I løpet av et årsverk, blir den estimerte helkroppsdose per år for kirurgen 0,5233mSv. Ved måling 4 stod kirurgen på god avstand til strålekilden. Den lange avstanden til strålekilden medførte at kirurgen mottok den nest laveste estimerte helkroppsdosen per måling i studien. I observasjonsskissen til måling 1 (Figur 6) kan en se at kirurgen sto tett opp til radiologen under eksponering. Ved at kirurgen i måling 4 stod lengre unna, 24

32 ble dosen redusert betraktelig. (Tabell 2) Denne dosereduksjonen kan direkte knyttes opp imot avstandsloven. (Figur 1) Det kan tenkes at kirurgen kan redusere sin estimerte helkroppsdose per år ytterligere ut i fra talldata til denne målingen. (Tabell 2) Selv om vi tar utgangspunkt i 0,50mm bly ekvivalens grunnet overlapping, kan vi med sikkerhet si at kirurgen brukte heldekkende blyfrakk som overlappet ved måling 2, mens resten var bare frontdekkende, ergo ikke mulighet for overlapping. Pei et. al (2007) skriver at karkirurger mottok 0,2mSv pr år. Dette tallet samsvarer med denne studiens resultater, hvis man ser bort ifra at både målemetode og utregning av den effektive dosen er forskjellig. Samme studie konkluderer med at ved korrekt bruk av strålehygieniske tiltak vil mottatt dose holde seg under fastsatte grenseverdier. Dette støtter vår studie opp under. (Pei et.al, 2007) En annen studie om koronar intervensjonsradiologi viser til en estimert helkroppsdose per prosedyre på 0,0055mSv for karkirurger, mens vår studie viser en estimert helkroppsdose per prosedyre på 0,0023mSv. Tatt i betraktning forskjellig målemetode og bly ekvivalens til personalet, stemmer resultatene overens med hverandre. (Lie, 2007) Operasjonssykepleier Operasjonssykepleier mottok den nest laveste estimerte helkroppsdosen per år i studien. Den estimerte helkroppsdosen per år ble utregnet til 0,0435mSv for 37 prosedyrer (Tabell 2). For et årsverk, mottar operasjonssykepleieren en estimert helkroppsdose per år på 0,2706mSv. Forskjellen mellom estimert helkroppsdose til operasjonssykepleier og radiograf var minimal. (Tabell 2) Operasjonssykepleier har stort sett holdt god avstand til strålekilden ved eksponering. Det kan det se ut til at operasjonssykepleier oppholder seg lengst unna av alle yrkesgruppene. (Figur 6) Det kan tenkes at den lille doseøkningen til operasjonssykepleier, kan skyldes blyskjerming på venstre side ikke var trukket helt opp mot strålekilden. 25

33 5.2.5 Radiograf Radiografen mottok den laveste estimerte helkroppsdosen per år i studien. Den estimerte helkroppsdosen per år ble utregnet til 0,0408mSv for 37 prosedyrer (Tabell 2). I løpet av et årsverk, mottar radiografen en estimert helkroppsdose per år på 0,2535mSv. Grunnen til det lave dosen kan være som for operasjonssykepleieren, at radiografen står langt unna strålekilden og oppholder seg ikke unødvendig nærme. Det kan også tenkes at god kunnskap innenfor strålevern har bidratt til at radiografen tenker strålehygienisk når en omgås ioniserende stråling. I tillegg kan det hende at gode vaner lært fra utdanningen ligger til grunne. 5.3 Sammenligning av yrkesgrupper Ved en AAA stengraft prosedyre er det radiologen, kirurgen og anestesi som oppholder seg nærmest pasienten og strålekilden. Det gjør det interessant å se på disse yrkesgruppene og sammenligne de opp imot hverandre. Radiologen mottok den høyeste dosen i studien. Hvis en ser på arbeidsoppgavene til radiologen ved en AAA stentgraft prosedyre, innebærer det å stå tett opp til pasienten når ioniserende stråling finner sted. Det er derfor ikke uventet at radiologen får den høyeste dosen av alle yrkesgruppene. I tillegg har ikke radiologen mulighet til å bruke avstand som et strålevern i en like stor grad som de andre yrkesgruppene. Kirurgen har større frihet til å holde avstand ved eksponering i motsetning til radiologen. Mellom kirurgen og strålekilden finnes det blyskjerming fra pasientbordet, den mobile blyskjermingen montert i taket og selve radiologen som absorberer stråling. Dette tilsier at mye av strålingen mot kirurgen blir absorbert på veien. Hypotesetesting i form av en t-test støtter dette resonnementet da testen viste en statistisk signifikant forskjell i doser mellom radiolog og kirurg. (Tabell 5) Anestesi mottok litt over dobbelt så mye dose som kirurgen i vår studie. Dette kan skyldes mangel på blyskjerming på stuen som anestesi kan dra nytte av. I tillegg er anestesi begrenset i sitt valg av avstand til strålekilden grunnet ansvar for pasienten og med hensyn til plassering til overvåkningsutstyr. Selv om en kan se en klar forskjell i estimert helkroppsdose per år mellom anestesi og kirurg, viser en t-test med hver av yrkesgruppenes datasett, ingen statistisk signifikant forskjell. (Tabell 7) En t-test som ble gjort mellom radiolog og anestesi viste heller ingen statistisk signifikant forskjell. (Tabell 6) Dette kan skyldes noen av de sammen grunnene som 26

34 ved t-testen mellom anestesi og kirurg. De to sistnevnte t-testene viser at det foreligger en sannsynlighet for at den observerte forskjellen mellom datasettene skyldes tilfeldigheter. Ved å gjennomføre flere målinger, kunne vi fått et mer nøyaktig resultat og eliminert eventuelle variabler. 5.4 Strålerisiko Denne studien viser resultater som tidligere nevnt, ligger langt under hva som er satt som grenseverdi av Statens Strålevern. (Tabell 2), (Friberg et. al, 2008) Ettersom det er lave doser som blir omtalt i studien, vil det kunne være mer hensiktsmessig å diskutere disse ut ifra stokastisk strålerisiko enn den deterministiske. I og med at all ioniserende stråling vil potensielt kunne gi skader, er det alltid viktig å ha en oversikt over hvor store doser yrkesgrupper mottar. Den stokastiske stråleeffekten er som omtalt under teori, en strålebiologisk effekt på vevet som øker med dosen og har ingen nedre grense. Dette innebærer at all reduksjon i mottatt dose vil kunne bidra til å redusere forekomsten av senvirkninger grunnet ioniserende stråling. For å oppnå dette er det viktig at yrkesgrupper som mottar stråling får registrert sin personlige dose. Vi observerte i våre målinger at bare radiograf og radiolog fikk registrert sin dose. Hvor vidt det er tilfeldig at ingen av de andre yrkesgruppene benyttet eget dosimeter er uvisst. (Tabell 4) Ved utregning av den estimerte helkroppsdose per årsverk tok vi utgangspunkt i én prosedyre per dag og 230 dager i et årsverk. Det kan tenkes at antall prosedyrer per år vi variere mellom yrkesgruppene, som kan føre til en endring i dosen. Ut fra talldata i vår studie vil for eksempel radiologen være nødt til å gjennomføre mer enn 2521 prosedyrer per år for å overstige grenseverdien på 20mSv satt av Statens Strålevern. (Friberg et. al, 2008) 5.5 Observasjoner Noe som vi oppdaget tidlig i pilotobservasjonen var at vi var nødt til å dele opp gruppen for å få god oversikt over alle yrkesgruppene. Vi kom frem til at vi måtte ha en person inne på stuen som fikk i oppgave å observere yrkesgrupper som var vanskelig å vurdere fra kontrollrommet. Vi mente dette var hensiktsmessig fordi vi også ønsket å høre hvorvidt det ble informert før det skulle eksponeres, slik at yrkesgrupper som hadde muligheten, kunne trekke seg litt tilbake for å redusere mottatt dose. 27

35 Notering av yrkesgruppenes plassering inne på stuen ble gjort hver gang radiologen eksponerte. Grunnet hygieniske årsaker fikk vi ikke sette opp avstandsmarkeringer på stuens gulv slik det var først tenkt. Dette resulterte i at disse noteringene ble gjort ut i fra omtrentlige beregninger uten nøyaktige avstandsmål. Observasjonene ga oss likevel en god indikasjon på de ulike yrkesgruppenes bevegelsesmønster og omtrentlige avstander til strålekilden. 5.6 Kritikk til studien Vi hadde som mål å få gjennomført minimum fem målinger for å styrke troverdigheten til studien. Grunnet teknisk svikt på stuen og tidspress fikk vi ikke gjort målinger utover minimumskravet på fem målinger. En kan tenke seg at flere dosemålinger vil kunne gi et mer representativt bilde på hvordan yrkesgruppene forholder seg til ioniserende stråling. Med hensyn til påliteligheten til studien, har vi forsøkt å gjennomføre dosemålingene på samme måte ved hver prosedyre. Visse faktorer som har vært utenfor vår kontroll vil likevel kunne ha en negativ påvirkning. Det forekom blant annet ofte at dosimeter nr.2 på innsiden av blybeskyttelsen ble dekket over av dobbelt blylag. Grunnen til dette var at personalet stod fritt til å velge typen blybekledning de selv ønsket å benytte. Dette resulterte i at enkelte brukte blyvest og blyfrakk som overlappet brystregionen med to lag. Denne variabelen i bly ekvivalens førte til at vi velger å si at våres tallmateriale tar utgangspunkt i 0,5mm blybeskyttelse. RGR2 dosimeteret ble byttet ut etter første måling når vi så at datoen for registrert stråling ikke stemte overens med måledatoen. Dette ble gjort for å være på den sikre siden til neste måling. Den viste også lite detektert stråling, noe som gjorde oss usikre på om den innehold feil. Siden det var første måling så hadde vi heller ikke noe å sammenligne med, og det var bedre å få inn ett nytt istedenfor å være usikker på om at det var i ustand. I ettertid viste det seg at målingene var tilnærmet like, så det var antagelig datoen som ikke stemte. Vi forkastet dermed ikke den første måling. Noen få opplevde også dosimeteret som ble montert i halsregionen utenpå blyfrakk som noe stort. Vi forsikret oss alltid etter montering av dosimeteret at personen kunne bevege hodet fritt uten at dosimeteret ville komme i veien og derledes være et forstyrrende element. 28

36 Vi utformet et strukturert observasjonsskjema for å notere ned observasjoner. Kommentarer vi gjorde oss underveis i prosedyrene var våre egne subjektive oppfatninger og vurderinger. Dette svekker observasjonene i studien ved at vurderingen av en hendelse kan bli vektlagt forskjellig ut i fra hvilke gruppemedlem som oppførte kommentaren. Det forekom ved en av målingene at det var veldig mye personell samtidig inne på stuen og at dette reduserte oversikten vi hadde over yrkesgruppene som inngikk i studien. Dette kan ha ført til at atferd i noen situasjoner kan ha blitt oversett og avstand til strålekilden noe feilvurdert. 29

37 6.0 Konklusjon Stråledoser til yrkesgruppene denne studien omfatter, ligger godt innenfor grenseverdien på 20mSv per år satt av Statens Strålevern. Radiolog var den yrkesgruppen som fikk registrert den høyeste estimerte helkroppsdose per år på 0,2935mSv. Det har blitt observert en klar relasjon mellom hvordan yrkesgrupper beveger seg i et kontrollert område hvor ioniserende stråling foregår, med dose mottatt. God strålehygienisk atferd vil bidra til en reduksjon i stråledose yrkesgrupper utsettes for ved endovaskulære stentgraftbehandlinger av abdominal aorta aneurisme. Det kommer frem i studien at yrkesgruppen anestesi kunne fått redusert sin mottatte dose ved å implementere ytterligere strålevernstiltak. 6.1 Tiltak Når en ser på bevegelsesmønsteret og posisjonering til anestesi, oppholder de seg ved en kort avstand til strålekilden. Tiltak vedrørende strålevern kan være montering av blyskjerming på pasientbordets kortside mot anestesi, tilsvarende det som finnes på begge langsidene. I tillegg vil det kunne oppstå en dosereduksjon til operasjonssykepleier hvis blykappen på venstre side av pasientbordet blir trukket helt opp slik som på høyre siden. Dette vil føre til at en mer optimal skjerming vil kunne oppstå nær strålekilden. 6.2 Videreføring En mulig videreføring av denne studien vil kunne være å gjøre dosemålinger på øyelinser til radiolog og kirurg, og til hvilken grad bruken av briller med blyglass påvirker den mottatte dosen. 30

38 7.0 Kilder 1. Aalen. O. O (1998). Innføring i statistikk med medisinske eksempler. 2. utg. Oslo, Ad Notam Gyldendal AS. 2. Ball J., Moore A.D., Turner S. (2008) Ball and Moore`s Essential Physics for Radiographers. 4.utg, West Sussex. Blackwell Publishing. 3. Barthe, J. (2001) Electronic dosimeters based on solid state detectors. Nuclear Instruments and Methods in Physics Research, Section B: Beam Interactions with Maerials and Atoms, 184 (1-2), p [Internett]. Tilgjengelig fra: [Nedlaset ] 4. Boetticher. et. al (2009) Cardiac Catheterization: Impact of Face and Neck Shielding on New Estimates of Effective Dose. [internett]. Tilgjengelig fra: Impact_of_Face_and_N eck.13.aspx [Nedlastet ] 5. Boetticher H. V. Lachmund J. & Hoffmann W. (2008). Effective dose estimation in diagnostic radiology with two dosimeters: impact of the 2007 recommendations of the ICRP. Health Physics. 95 (3), p [Internett].Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 6. Brenner D. J. et. al (2003) Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: Assessing what we really know. [internett]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 7. Bushong S. C. (2008) Radiologic science for technologists. Physics, biology, and protection. 9.utg. St. Louise, Missouri. Mosby Elsevier. 31

39 8. Dalland. O (2007) Metode og oppgaveskriving for studenter. 4. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. 9. Degerfält J., Moegelin I. M. (2008) Strålebehandling. 2.utg. Lund. Studentlitteratur AB. 10. Dowd S. B., Tilson E. R. (1999) Practical Radiation Protection and Applied Radiobiology. 2.utg. Philadelphia. Saunders. 11. European Nuclear Society. Dose. [Internett]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 12. Friberg, E.G. et al (2008) Veileder nr. 5 Østerås: Statens strålevern. Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur underlagt godkjenning. Veileder til forskrift om strålevern og bruk av stråling. [Internett]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 13. International Atomic Energy Agency (2007). Intercomparison of Personal Dose Equivalent Measurements by Active Personal Dosimeters [Internett]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 14. Kalef-Ezra J. A. (2011) Endovascular Repair: Radiation Risks. [Internett]. Tilgjengelig fra: Endovascular_repair_radiation_risks.pdf [Nedlastet ] 15. Laxdal E. et al (2004) Bruk av stentgraft ved abdominale aortaaneurismer. Tidsskrift for Den Norke Legeforening 2004; 124: [Internett]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 16. Lie Ø. Ø (2007) Personaldoser ved intervensjonsradiologi. Kartlegging av effektiv dose og øyedose ved koronar intervensjonsradiologi. [Internett]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 32

40 17. Nærings- og handelsdepartementet (2001) Vurdering av strategier for sluttlagring av høyaktivt reaktorbrensel [Internett] Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 18. Pei H. et al( 2007) Ionizing radiation absorption of vascular surgeons during endovascular procedures. [Internett]. Tilgjengelig fra: Nedlastet [ ] 19. Personvernombudet for forskning. Må forskningsprosjektet mitt meldes? [Internett]. Tilgjengelig fra: ] 20. Siemens (2008) Introducing Artis zee for cardiac procedures. Tilgjengelig fra: ardio.pdf [Nedlastet ] 21. Statens strålevern (2006) Anbefalt bygningsmessig skjerming for ulike diagnostiske røntgenlaboratorier.[internett]. Tilgjengelig fra: _6254=6264:0:&CenterAndRight_6254=6304:0:15,4976:1:0:0:::0:0&Center_63 04=6312:80644::1:6618:2:::0:0 [Nedlastet ] 22. St. Olavs Hospital HF (2011) Årsmelding 2011.[Internett] Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 23. Strålevernloven. Lov av 12. mai 2000 nr. 36. Lov om strålevern og bruk av stråling [Internett]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 33

41 24. Strålevernforskriften. Lov av 29. oktober 2010 nr Forskrift om strålevern og bruk av stråling. [Internett]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 25. Thermo Scientific: EPD Mk2* Electronic Personal Dosimeters [Internett]. Tilgjengelig fra: 10_81902_ _-1 [Nedlastet ] 34

42 8.0 Vedlegg 8.1 Vedlegg 1 Observasjonsskjema Observasjons nr: Observert av: Blybeskyttelse/utstyr Radiolog Kirurg Radiograf Anestesi Opr. sykepleier Personlig dosimeter Heldekkende blyfrakk Frontdekkende blyfrakk Blyskjørt/vest Thyriodeabeskyttelse Blybriller Hva slags inngrep: Eksponeringsparametere: Antall eksponeringer: Total gjennomlysningstid: DAP verdi: Pulset gjennomlysning/fps: Sier radiolog fra ved gjennomlysning: Bruker radiolog blyskjerm aktivt: 35

43 Eventuelle kommentarer: 36

44 8.2 Vedlegg 2 Til ansatte ved FOR Informasjon om måling av stråledoser Vi er tre avgangsstudenter ved radiografutdanningen på Høgskolen i Sør Trøndelag som skal gjennomføre en bacheloroppgave om stråledose til personalet på FOR. Oppgaven er en videreføring av tidligere målinger som er gjort av studenter ved Hist på eldre FOR-stuer, henholdsvis i 2007, 2008 og Målet med oppgaven: Måle stråledose som personalet ved FOR mottar under 5 stentgraftbehandlinger Observere adferd og bevegelsesmønster inne på stuen i lys av strålehygieniske prinsipper. Sammenligne resultater med tilsvarende målinger som ble gjort på de eldre FOR-stuene. Problemstillinger: 1. Vi ønsker å undersøke hvor stor stråledose personalet på FOR blir utsatt for under stentgraftbehandlinger, og å sammenligne resultatene med tidligere målinger utført i perioden Hvordan kan mottatt dose knyttes opp imot bevegelsesmønster og adferd på operasjonsstuen? Dosemålingene vil bli gjennomført med bruken av digitale TLD dosimetre av typen Thermo Scientific EPD MK2+. Det vil bli plasser to digitale dosimeter på hver yrkesgruppe, et på halsregionen utenpå blyfrakk og ett under blyfrakken i brystregionen. Personalet dette kommer til å være aktuelt for er: Anestesisykepleier Sterilt kledd operasjonssykepleier Sterilt kledd kirurg Sterilt kledd radiolog Sterilt kledd radiograf Dosemålingene vil bli gjennomført på onsdager i ukene 10, 11, 12, 13 og eventuelt uke 16.. Data som samles inn er anonyme og vil ikke kunne knyttes opp imot enkeltpersoner eller tidspunkt hvor målingene er foretatt. Det registreres kun yrkesmessig tilknytning. 37

45 Deltakelse i denne undersøkelsen er frivillig og hvis noen ønsker å reservere seg mot deltakelse, ønsker vi å få beskjed om dette i forkant. Vi håper flest mulig har anledning til å delta i undersøkelsen, og vi ser frem til et godt samarbeid. Hvis dere skulle ha noen spørsmål angående målingene er det bare å ta kontakt med oss på mail: haavarei@stud.hist.no Ansvarlig veileder: Kari Ravn Eide: kari.eide@hist.no Mvh Håvard Einum Stian Lillegaard Andersen Torje Eike Jørgensen 38

46 8.3 Vedlegg 3 Svar fra Regionale Etiske Komité 39