MR utredning av endometriose. Overlege Åse Kjellmo St.Olavs Hospital Trondheim

Transkript

1 MR utredning av endometriose Overlege Åse Kjellmo St.Olavs Hospital Trondheim

2 Definisjoner Endometriose er definert som forekomst av fungerende endometrie kjertler og stroma utenfor uterincaviteten Endometriomer er bare en del av endometriosesykdom, som også omfatter peritoneale- og ekstraperitoneale implantater, og adheranser Dypt infiltrerende endometriose er definert som subperitoneal infiltrasjon, dypere enn 5 mm

3 Etiologi 3 teser Metastatisk teori -mest anerkjente teori a) Viable endometrieceller passerer gjennom tubene under menstruasjon, og blir avsatt på peritoneum eller ovarier b) Transport av endometrieceller via blodbanen eller lymfekanaler til andre områder/ organer c) Iatrogent under operasjoner

4 «beviser» for den metastatiske teori - Endometriose hyppigst i declive områder - Oftere hos kvinner som har obstruksjon i det vanlige avløpet - Forekommer i områder med felles lymfatisk drenasje med bekkenorganene f.eks perineum - Forekommer i fjerntliggende områder som bronchier og hjerne

5 Metaplastisk teori Metaplastisk differensiering av serosa overflater, til fungerende endometriale celler Sterkeste indikasjonene til at dette kan forekomme er at endometriose også forekommer hos kvinner som ikke har uterus ( f.eks Turner syndrom) og en svært sjelden gang hos menn!

6 Induksjonsteori Kombinerer de 2 førstnevnte. Spredte endometrieceller kan indusere udifferensiert mesenchym til endometrisk vev

7 3 hovedtyper Endometriomer i ovariene Overfladiske peritoneale implantater Dypt infiltrerende endometriose (DIE) Def.: Infiltrerer minst 5 mm under den peritoneale ovflate

8 Symptomer Peritoneal endometriose kan være symptomfri Dypt infiltrerende endometriose gir en rekke symptomer avhengig av lokalisering og utbredelse - dysmenorrhea - dyspareunia - bekkensmerter - infertilitet - dyschezia - urinveissymptomer

9 Hormon behandling Behandling For dypt infiltrerende endometriose er komplett kirurgisk eksisjon beste behandlingsalternativ. Imidlertid vanskelig og kan gi betydelige komplikasjoner -Tarmaffeksjon kan kreve segmental reseksjon av rectum eller sigmoideum Essensielt med nøyaktig preoperativ kartlegging av sykdomsomfanget

10 Dypt infiltrerende (nodulær) endometriose Hyppigste lokalisasjoner Retrocervikalt, rectovaginale septum og uterosacrale ligament (ca 70 %) Vagina (ca 15%) Tarm (ca 10-30%) Urinveier (ca 6%)

11 Komplikasjoner Infertilitet Tarmobstruksjon Hydronephrose Malign transformering. -Sjeldent, incidens og prevalens usikker -Histologisk endometroid adenocarcinom, klarcellet karcinom, endometrial stromalt sarcom

12 Anatomi

13

14 Drawing of the female pelvis (oblique coronal view, superoinferior orientation) shows the ureters (arrows), uterosacral ligaments (arrowheads), cardinal ligaments and parametrium (black *), and round ligaments (white *). Note that the ureters course lateral to the uterosacral ligaments and immediately caudal to the cardinal and broad ligaments Coutinho et al Radiographics 2011; 31:

15 Undersøkelsesmetoder Ultralyd a) transabdominal - Ikke god nok oppløsning b) transvaginal - førstelinje undersøkelse. Bør ideelt sett gjøres under menstruasjon - høy sensitivitet på å diagnostisere DIE retrocervicalt, vaginalt og rectalt, dårlig på sigmoid - operatøravhengig! c) transrectalt - bedre på å se infiltrasjon av muscularis enn MR

16 Diagnostisk laparascopi - ofte vanskelig å få oversikt grunnet omfattende adheranser - ikke oversikt subperitonealt

17 MR - Non-invasiv - oversikt over hele bekkenet - mulighet for 3D rekonstruksjoner - begrenset mulighet for å identifisere overfladiske peritoneale implantater - dårligere enn rectal us for å evaluere muskulær infiltrasjon

18 MR protokoll Vi gjør ingen tarmforberedelse, og tar ikke hensyn til menstruasjonssyklus ( men info om hvor i syklus pas er kan være nyttig i evalueringen) Gel i vagina og vann i rectum er anbefalt i flere artikler, spes for vurdering av affeksjon i rectovaginale septum og tarmvegg ( vi bruker ikke det) Buscopan/ Glucagon obligatorisk Middels fylt urinblære

19 Vår MR protokoll TSE T2 i sagittal og axial plan Cor 3D Space T1 axialt T1 T1 fs fs axialt Diffusjon Cor T2 Haste over nyrene Kontrastserier gir liten tilleggsinformasjon (omstridt)

20 Cor space. T2 3D sekvens Space. Transversalt rekonstruert

21 MR av endometriose Irregulære, gjerne stjerneformede områder med signalintensitet som ligner muskelsignal både på T1 og T2 (fibromusculær hyperplasi og fibrose) Evt små hyperintense caviteter innbakt i vevet på T2 (endometrielle kjertler)

22 MR av endometriose forts. Evt små signalintense foci på T1 FS, korresponderer med små områder med hemorragi. Avhengig av menstruasjonssyklus Forekomsten av slike gir meget høy spesifisitet Med eller uten kontrastopptak. Avhengig av grad av inflammasjon

23 MR av endometriose Endometriomer Endometriomer (sjokoladecyster) har homogent høyt signal på T1 og T1 fs pga kronisk recidiverende blødninger Relativt lavt signal på T2 ( methemoglobin, protein og jern) Kan ha en lavsignal randsone (hemosiderin) Innholdet kan være sjiktet Noen endometriomer har nedsatt diffusjon

24 T2 T1 T1 FS

25 B800 ADC

26 T2 T1 FS

27 Kissing ovaries Bilateralt store ovarier, adherent til hverandre i midtlinjen dorsalt for uterus Langbrekke et al. Tidskriftet nr 13 Juni 2008

28

29 Forandringer på peritoneum Langbrekke et al. Tidsskriftet nr 13, 2008

30 DIE Affeksjon i framre kompartment Vesicouterine fossa/ Anteriore cul-de-sac: Obliterasjon pga adheranser mellom peritoneum og framre uterin vegg/ fundus Blærevegg Ureter Et blikk på nyrene er obligatorisk

31

32

33

34

35 T2 Space T2 3D volumsekvens Isotropiske voxler, kan rekonstrueres i alle plan. Endometriose i hø ureter

36 Affeksjon i midtre kompartment Uterus Cervix Ovarier Tuber -30 % av pasientene har assosierte tube-forandringer - hydrosalpinx, hematosalpinx Uterine ligamenter

37 Affeksjon i bakre kompartment Posteriore cul-de-sac ( =fossa Douglasi = rectouterine pouch) Retrocervical området, -torus uterinus Uterosacrale ligamenter Posteriore vaginale fornix Rectovaginale septum Rectum

38

39 Typisk angulering og retraksjon av uterus Affiserer vanligvis serosa, men kan vokse inn i myometriet

40

41

42 DD: Adenomyose Fokal eller diffus adenomyose Ektope øyer av endometrium i myometriet Lavt signal rundt signalrike punkter i en breddeforøket overgangssone ( proliferasjon av glatt muskulatur)

43 Typiske funn ved tarmaffeksjon Oftest i rectosigmoid overgangen Kan være adhesiv eller varierende grad av infiltrasjon inn i tarmveggen Vifteformet konfigurasjon med hypointensitet på T1 og T2, karakteristisk for fortykkelse av glatt muskulatur Kan inneholde foci med høyt signal på T1 og/eller T2 Fortykkelse av submucosa korresponderer til ødem, med eller uten infiltrasjon av endometriose M. Busard et al. fant i sin studie sensitivitet på 100%, spesifisitet 75%, positiv prediktiv verdi 96%, negativ prediktiv verdi 100 % og «accuracy» 96% for å diagnostisere muskelinfiltrerende endometriose

44

45 M. Busard et al Abd Imaging 2011 Fig. 3. A and B Sagittal and axial T2-weighted images ( /137) show fan shaped configuration (white arrow llocated at the torus uterinus with isointense signal compared to muscle and slightly high signal intensity at the luminal side of the bowel wall (arrowhead). C Histopathology shows endometriosis infiltrating the muscular layer of the bowel wall (curved black arrows). The image shows thickening of the muscular layer of the bowel wall at the site of endometriosis (black arrow), compared to site without infiltration of endometriosis (thick black arrow). Furthermore non-specific inflammation with thickening of the submucosa (dotted arrow) is shown.

46 Affeksjon av rectosigmoid

47

48 Adheranse mot rectum T2 T1

49

50

51

52 Affeksjon av uterosacrale ligament

53

54

55 Andre lokalisasjoner

56 Isjialgiforme smerter. «Tumor» i piriformisområdet. Planlagt operert. Tidligere resisert m. piriformis pga samme symptomer

57

58

59 T1 fs fra 2008

60 Tumor i bukveggen

61 Endometriose i bukveggen etter sectio T2 T1 FS Post contrast

62 Pasient fra ortopedisk avdelig Fjernet coccyx pga langvarige invalidiserende bekkensmerter

63 Konklusjon Endometriose er en viktig tilstand, som i betydelig grad affiserer livskvaliteten til mange unge kvinner Beste terapeutiske option er kirurgisk eksisjon av alle endometriose affiserte områder Høyt signal på T1FS har den høyeste spesifisitet Du ser bare det du ser etter! Husk de 3 kompartimenter!