Kols retningslinjene - hvilke utfordringer har vi med retningslinjer i forhold til de 4 store kroniske ikke-smittsomme sykdommene (ncd-sykdommene)

Transkript

1 Kols retningslinjene - hvilke utfordringer har vi med retningslinjer i forhold til de 4 store kroniske ikke-smittsomme sykdommene (ncd-sykdommene) Svein Høegh Henrichsen, seniorrådgiver Klinisk emnekurs i legemiddelbehandling 2. November 2017

2 Norsk Forening for Allmennmedisins referansegruppe for astma og kols Svein Høegh Henrichsen

3 Røykende kvinner lever gjennomsnittlig nesten fjorten år kortere, og menn vel seks år kortere, enn ikke-røykere fra samme kjønn. Disse resultatene fremgår av doktoravhandlingen til overlege og kardiolog Morten Grundtvig,. At røykende kvinner tapte mer levetid enn røykende menn indikerer at røyking gjør større skade hos kvinner enn hos menn, sier Grundtvig i anledning disputasen 13. september 2012 ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Sosial ulikhet i helse I 1995 gikk menn med høyere utdanning forbi kvinner med Norsk Forening for Allmennmedisins lavere utdanning når det gjelder levealder. referansegruppe for astma og kols Kilde Statistisk sentralbyrå./ Svein Høegh Henrichsen Svein Høegh Henrichsen Avd primærhelsetjenester

4 Røykeavvenning er den eneste behandlingen som påvirker prognose og dødelighet ved kols- det er og en svært kostnadseffektiv behandling 1 års røykfrihet % QALY Euro Vanlig oppfølging 1.4 Minimal intervensjon Motiverende samtaler Motiverende samtaler+ legemiddelbehandling Systematic Review of 9 studies Hoogendoorn M, et althorax 2010: 65:

5 Non communicable diseases (NCD) Ikke-smittsomme kroniske sykdommer Livsstilsykdommene? Folkesykdommene? NCD-sykdommene omfatter Kols, Diabetes, Kreft og Hjerte-karsykdom De har felles viktige årsaksfaktorer: tobakk, alkohol, usunt kosthold og fysisk inaktivitet Årsak til 65% av all for tidlig død i Norge. De fleste lever i mange år med sykdommen Kols: 25% dør før pensjonsalder

6 Vedtak World Health Assembly 2012 Medlemslandene skal arbeide for en 25% reduksjon av for tidlig død av de store kroniske sykdommene: hjerte- og karsykdommer, diabetes, kreft og kols innen Dette skal nås ved økt fokus på forebygging, tidlig diagnose og behandling.

7 7

8 NNT ved røykavvenning er 10 pasienter i 3 måneder for å hindre et dødsfall. Risikoen for en hjertehendelse reduseres med 50% på et halvår. (Godfrey et al 2005).. Kumulativ mortalitet (%) Sluttet å røyke Fortsatte å røyke 82 % 37 % 6 13 Antall år etter hjerteinfarkt / ustabil angina Daly, BMJ, pas.

9 MÅLSETTING: WHO 22 nd March 2012 Indicators and targets for the global monitoring framework of NCDS - draft

10 Hva er utfordringene vi har idag? Utfordring 1: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok fragmenterte tjenester Utfordring 2: Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Utfordring 3: Demografisk utvikling med flere eldre og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne St.meld. nr. 47

11 2014, kapittel: Temakap, Sykdomsbyrde,

12 Mortaliyty (%) Komorbiditet og dødelighet ved kolsrelaterte innleggelser i sykehus 40 KOLS IKKE KOLS Lunge betennelse Lungesvikt Hjertesvikt Iskemisk Hjerte sykdom Høyt blodtrykk Lunge kreft Diabetes Holguin et al. CHEST 2005; 128:2005 Sykdom i perifere kar

13 Komorbiditet ved kols Etter 70 år finner vi ofte 2-4 kroniske sykdommer hos pasientene, sykdommene har felles risikofaktorer - utfordringen er at vi mangler kunnskap og retningslinjer for å behandle mer enn en av gangen. Hjertekarsykdommer Lungekreft og annen kreft Diabetes Osteoporose Luftveisinfeksjoner Angst og depresjon

14 Alle med kols bør vurderes med tanke på primærforebygging av hjerte-og karsykdom NY retningslinje 2017: gslinjer/forebygging-av-hjerte-ogkarsykdom

15 Anne Hansen. Gift. 2 barn. Jobber full tid som hjelpepleier i sykehjem. Ca mamma i 2009, operert og strålebehandlet. Ingen tegn til residiv ved kontroll. Hun har ellers vært frisk. Ingen allergi. Ikke astma i familien. Far hadde høyt blodtrykk og hjerteproblemer. Kommer for bronkitt. Hoste, feber, slim og tungpust. Siste året ofte følt seg trøtt, slapp og tungpusten. Går ikke like fort som jevnaldrende på flatmark.har tidligere røykt om dagen sluttet i Kliniske funn: Overvekt BMI 28, litt tykke ankler, litt forlenget ekspirium, noe knatrelyder bilat. Cor ua. BT 140/85 Orienterende blodprøver og EKG upåfallende, CRP 30 Diagnose?

16 Hvordan stiller du diagnosen kols? A. Sykehistorie B. Spirometri FEV1/FVC < 0,7 C. Spirometri FEV1 < 0,8 D. Sykehistorie og spirometri 16

17 Annes spirometri 17

18 Annes spirometri - tolkning ECCS Disse verdiene trenger vi ikke bry oss om Se på FEV1 som sier noe om alvorlighetsgrad Se på FEV1/FVC som sier om det er obstruksjon Se på forandring i % mellom pre og post med tanke på reversibilitet (>12%) Legg også merke til at det her er brukt ECCS referanseverdier og ikke Langhammer eller Gulsvik som er basert på norske pasienter 18

19 Respiratory Medicine (2005) 99, Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice C.E. Bolton et al Results of spirometry in 125 patients previously diagnosed as COPD on the basis of history and examination

20 Anamnese: ligger du flatt om natten? Snorking? Hjertesvikt er sjelden før 60 Kolsforverrelse Forverrelse av luftveissymptomer hos kols pasient Plutselige symptomer, mye røyking, dårlig effekt av innsatt behandlingtenk diff diagnose. 6x mer kreft Hjertesvikt Iskemisk hjertesykdom Lungeemboli Slag Depresjon Atrieflimmer Pneumoni Bronchiectasi Lungefibrose Pneumothorax Astma Lungekreft

21 Fasit Anne Aktuell spiro er obstruktiv. Hun har vært eksponert for røyk i sykehistorien. FEV1/FVC er under 0,7 (den er 0,6 eller 60%) FEV1 er 53 %. Anne har en mistenkt kols Negativ crp, rikelig hoste og slim. Settes på Prednisolon (20-30 mg daglig i 10 dager på mistanke om kolsforverring. Får vent- og -se resept på Amoxillin. Kontroll for vurdering etter 8 uker: normale lungefunn og føler seg bedre i pusten. Litt tungpusten fortsatt, mye hoste. BT 130/85 Rtg thorax vist noe forandringer hø. midtlapp, henvist HR CT. Ny spiro med reversibilitet bekrefter diagnose CAT-score 11, således kols i gruppe C 21

22 Har du kols? Røyker du? Er du over 35 år gammel? Blir du fortere andpusten enn andre på din alder? Hoster du mer enn andre Hoster du ofte opp slim? Svarer du ja på mer enn 3 av spørsmålene bør du be legen din om å gjøre en lungefunksjonstest det kan være kols

23 Behandling av KOLS:

24

25

26

27 Behandlingsmål: Røykeslutt Trening vaksinering Minst mulig symptomer Best mulig fysisk kapasitet og livskvalitet Unngå sykdomsprogresjon Forebygge og behandle komplikasjoner og eksaserbasjoner Redusere dødeligheten

28 Ny klassifikasjon av sykdommen Før var alvorlighetsgrad og behandling kun basert på FEV1 Retningslinjer i 2012: Deler pasienten i 4 grupper: ABCD Vektlegger både symptomer og risiko, basert på FEV1 og forverrelser 2017 går lenger og tar bort spirometri verdiene fra klassifikasjonen Medfører noen utfordringer! Må kartlegge symptomer og forverrelser systematisk

29 Ny klassifisering av KOLS (2017) C D Forverrelser 2 A B 1 0 mmrc < 2 CAT < 10 CCQ < 1 mmrc 2 CAT 10 CCQ 1 Symptomer

30 Vurder symptomer først Lite Symptomer C D Mye Symptomer A B mmrc 2 CAT 10 CCQ 1

31 CAT og CCQ Skjemaer som ser på livskvalitet og symptomer hos pasienter CCQ 1 = CAT 10 = SGRQ 20 Validerte, viser endringer som betyr noe for pasienter Tar relativt kort tid, pasientene fyller inn

32 Maks 6 Min 0 MCID: 0,4

33 < 10 lite symptomer moderate plager > 20 mye plager MCID = 2

34 Modified British Medical Research Council`s (mmrc) dyspne -gradering 0. Jeg blir tungpusten bare når jeg trener hardt. 1. Jeg får a ndenød na r jeg skynder meg pa flat mark eller i slak motbakke. 2. Jeg er tregere enn de fleste pa min alder pa flat mark, eller jeg må stoppe pa grunn av tung pust na r jeg ga r i mitt eget tempo pa flat mark. 3. Jeg ma stoppe for a fa igjen pusten etter 100 meters gange, eller etter noen fa minutter i mitt eget tempo pa flat mark. 4. Jeg er sa tungpusten at jeg ikke kommer meg ut av huset, eller jeg blir tungpusten ved av- og påkledning.

35 Vurder risiko Forverrelser pr år Høy Risiko C D 2 Lav Risiko A B 1 0

36 Hvorfor eksaserbasjoner? Hyppige eksaserbasjoner medfører: Dårligere livskvalitet Raskere tap av lungefunksjon Økt mortalitet Det er viktig å identifisere og behandle denne gruppen aggressivt

37 Lite Symptomer Mye Symptomer Høy risiko C D Forverrelser 2 Lav risiko A B 1 0 mmrc < 2 CAT < 10 CCQ < 1 mmrc 2 CAT 10 CCQ 1

38 «Praktisk» anvendelse

39 Influensavaksine Røykeslutt Fysioterapi Rehabilitering Behandlingsanbefalinger ved KOLS Grad av kols Ikke medikamentell behandling Førstevalg Andrevalg A SABA, SAMA, LAMA eller LABA Vurder effekt eller bytt klasse B LAMA eller LABA LAMA+LABA C LAMA LAMA+LABA eller ICS+LABA D LAMA eller ICS+LABA eller LAMA+LABA ICS+LAMA+LABA

40 Ikke-medikamentell behandling Røykeslutt!! Fysioterapi Lungerehabilitering

41 Medikamentell behandling Influensavaksine årlig. Pneumokokkvaksine hvert 10. år Bronkodillaterende behandling Inflammasjonsdempende behandling Eksaserbasjonsbehandling

42 Farmakologisk behandling: - Forhindrer og kontrollerer symptomer - Reduserer hyppigheten og alvorligheten av eksaserbasjoner - Gir bedre livskvalitet - Bedrer den fysiske kapasiteten Men ingen av dagens medisiner har vist seg å kunne påvirke fallet i lungefunksjonen på sikt.

43 Average time work (minutes) Rehabilitering, KOLS og medikamenter: % Rehabperiod * * Tiotropium n=47 32% 42% Usual care n= Treatment weeks n=91 *p<0,05 Reference: Modified from Casaburi et al, Chest 2005; 127:

44 Influensavaksine Røykeslutt Fysioterapi Rehabilitering Behandlingsanbefalinger ved KOLS Grad av kols Ikke medikamentell behandling Førstevalg Andrevalg A SABA, SAMA, LAMA eller LABA Vurder effekt eller bytt klasse B LAMA eller LABA LAMA+LABA C LAMA LAMA+LABA eller ICS+LABA D LAMA eller ICS+LABA eller LAMA+LABA ICS+LAMA+LABA

45 Korttidsvirkende Bronkodilaterende medisiner: SABA/SAMA Kortidsvirkende B2 agonister (SABA) Ventoline (Salbutamol) Diskus, spray, inh.væske Bricanyl (Terbutalin) Turbuhaler, inh.væske Airomir (Salbutamol) Autohaler, spray Buventol (Salbutamol) Easyhaler pulver Kortidsvirkende Muskarinreseptorantagonister (SABA) Atrovent (Ipratropium) spray, inh.væske Indikasjon : refusjon til alle med påvist kols

46 Langtidsvirkende bronkodilaterende medisiner: LABA Basisbehandling ved kols, demper symptomer Langtidsvirkende B2 agonister (12t) Serevent (Salmeterol) Diskus Oxis (Formoterol) Turbuhaler Ultra Langtidsvirkende B2 - agonister (24t) Onbrez (Indakaterol) breezhaler Striverdi (Olodaterol) Respimat Indikasjon: påvist KOLS. Refusjon: FEV1 <80%/??

47 Bronkodilaterende medikamenter: LAMA Basisbehandling ved kols, demper symptomer Langtidsvirkende muskarinreseptorantagonister Spiriva (Tiotropium) HandiHaler, Respimat Seebri (Glukopyrronium) Breezhaler Eklira (Aklidinium) Genuair Incruse (Umeklidinium) Ellipta Indikasjon: Påvist KOLS Refusjon: FEV1 <65%

48 Kombinasjonsbehandling med LABA og LAMA Kombinasjon av langtidsvirkende B2 agonist og muskarinreseptorantagonist Ultibro (Indakaterol/Glukopyrronium) Breezhaler Anoro (Vilanterol/Umeklidinium) Ellipta Duaklir (Formoterol/Aklidinium) Genuair Spiolto (Olodaterol/Tiotropium) Respimat Indikasjon: KOLS Refusjon: FEV1 <65%/??

49 Kombinasjonsbehandling: ICS/LABA Inhalasjonsteroider, kun i kombinasjon med langtids B2 Seretide (flutikason/salmeterol) Diskus Symbicort (budesonid/formoterol) Turbuhaler + spray Relvar (Flutikasonfluorat/Vilanterol) Ellipta Airflusal Forspiro (flutikason/salmeterol) pulver Duoresp Spiromax (budesonid/formoterol) pulver Inuxair (Beklometason/formoterol) spray og pulver Indikasjon: Kols med eksaserbasjoner og FEV1<60/50% Refusjon: FEV1<60%/??

50 Influensavaksine Røykeslutt Fysioterapi Rehabilitering Behandlingsanbefalinger ved KOLS Grad av kols Ikke medikamentell behandling Førstevalg Andrevalg A SABA, SAMA, LAMA eller LABA Vurder effekt eller bytt klasse B LAMA eller LABA LAMA+LABA C LAMA LAMA+LABA eller ICS+LABA D LAMA eller ICS+LABA eller LAMA+LABA ICS+LAMA+LABA

51 PDE4 hemmer PDE4 hemmer, antiinflammatorisk ikke-steroid medikament, virker på eksaserbasjoner Daxas (Roflumilast) Indikasjon:FEV1 <50% og kronisk bronkitt Refusjon: FEV1 <50% og ikke samtidig inhalasjonsteroider

52 Kontroll og oppfølging? Hvor ofte kontroll? Hva skal vi kontrollere? Hvordan skal vi få gjennomført dette i praksis?

53 Hvor ofte? Avhengig av sykdommens alvorlighet 6-8 uker etter oppstart eller endring av behandling Minst årlig ved mild til moderat kols Minst to ganger årlig ved stabil alvorlig kols. Innen fire uker etter sykehusinnleggelse

54 Hva? Symptomer CAT/CCQ/mMRC Eksaserbasjoner Bruk av medikamenter og inhalasjonsteknikk Spirometri - minst årlig

55 Hvordan Man kan ikke vente på at pasienten tar kontakt! Sett opp kontrollene QLQ kan fylles ut før timen begynner Behov for elektronisk støtteverktøy

56 Oppfølgning i en travel praksis Regelmessige kontroller Som ved andre kroniske sykdommer. Avtal kontroll time med pasientene fra gang til gang. Mange ting vi skal huske på å sjekke!! Nye retningslinjer for kols 2013 årskontroll der vi skal innom 13 forskjellige ting!! Viktig å huske at vi ikke må ta alt på en konsultasjon!! 57

57 Hva du som pasient bør tenke på: KOLS er en sykdom som kan behandles!! Fastlegen skal følge deg slik at du får: Riktig diagnose Informasjon om sykdommen Riktig behandling (inkludert bruk av inhalator) Oppfølging regelmessig over tid. Du må selv ta ansvar for sykdommen din: Kunnskap om kols, bruk av medisiner Trening! (..røykeslutt) Hvordan merker jeg en forverring- egenbehandlingsplan

58 COPD London Respiratory Team Value Pyramid - Cost/QALY Telehealth 92000/ QALY Triple Therapy /QALY Long term Oxygen Therapy /QALY LABA /QALY Tiotropium/LAMA 7000/QALY Pulmonary Rehabilitation /QALY Stop Smoking Support with pharmacotherapy 2000/QALY Flu vaccination? 1000/QALY in at risk population

59 Oppsummering Du må lete etter og finne pasientene! Vurder pasientens alvorlighetsgrad og behandlingsbehov Monitorer symptomer og eksaserbasjoner Kontroller behandlingseffekt Juster behandling ved endring i sykdom

60 Don t just think about it - do it!! Spørsmål : kols@helsedir.no og