Muritunet Alt som piper er ikke astma... Erik Dyb Liaaen Avtalespesialist Ålesund Lungeklinikk Hva er en avtalespesialist?

Transkript

1 Hva er en avtalespesialist? Muritunet 2019 Erik Dyb Liaaen Avtalespesialist Ålesund Lungeklinikk Praktiserende legespesialist Selvstendig næringsdrivende Driftsavtale med Helse Midt-Norge En del av spesialisthelsetjenesten Kun etter henvisning likestilt med lungepoliklinikker Krav til aktivitet Samarbeid HF Rett til refusjon fra HELFO pasienter betaler vanlig egenandel 1 2 Ålesund lungeklinikk Åpnet 1.oktober 2015 Avtalehjemmel overtatt etter Dr.Nils Ringdal, Molde Ca 2500 konsultasjoner pr år, ca 1000 nyhenviste pr år Pasienter fra hele fylket (fra 12 år) Bemanning: spesialist + to sykepleiere Alt som piper er ikke astma... Erik Dyb Liaaen Avtalespesialist Ålesund Lungeklinikk 3 4 Dagens tema Kronisk bronkitt Emfysem Kort oversikt obstruktive lungesykdommer Diagnostiske utfordringer Kasuistikker Tilstander som kan ligne Nye behandlingsmuligheter Praktiske utfordringer i behandling KOLS Luftstrømsobstruksjon «Persontilpasset medisin» «Treatable traits» AJRCCM 1995 ATS COPD Guidelines 5 6 1

2 Hva er astma? - Trange luftveier - Remodellering av bronkier - Slimproduksjon - Akutte og kroniske faser - Piping - Hoste - Tung pust / tetthet Variable symptomer Typiske symptomer er: Pipende pust Tungpust Tetthetsfølelse Hoste Vanligvis flere enn ett symptom Variasjon i tid og intensitet Ofte verre om natten eller tidlig om morgenen Trigges av anstrengelse, latter, allergier, kulde Symptomer oppstår eller forverres ofte av virale infeksjoner 7 8 Brukere av astmalegemidler i 2005 og 2013 per 1000 innbyggere, 0-44 år. Legemiddelbrukere er personer som henter minst ett av legemidlene på resept på apotek i løpet av året. Astmalegemidler inkluderer kortikosteroider til inhalasjon, kort- og langtidsvirkende beta2-agonister til inhalasjon, kombinasjonspreparater med kortikosteroider og beta2-agonister til inhalasjon, og leukotriene reseptor antagonister. Diagnose: 1.Symptomer som passer 2.Reversibel luftstrømsobstruksjon Kilde: Folkehelserapporten 2014, kapittel: Astma og allergi i Norge, Variabel luftstrømsobstruksjon Dokumenter obstruksjon: FEV1/FVC <0,75-0,80 (høyere hos barn) Dokumentere større enn normal variasjon i lungefunksjon Reversibilitet: FEv1 øker >200ml og >12% etter bronkodilator Gjennomsnittlig pef-variabilitet >10% Økning i FEv1 >200ml og >12% etter 4 uker med behandling Jo større utslag jo sikrere diagnose Testing må ofte gjentas, f.eks etter å ha stoppet medisinering Reversibilitet kan være fraværende under forverring eller infeksjoner

3 Bekrefte diagnosen Spirometri med reversibilitet evt gjentatt Steroidreversibilitet Variasjon i PEF Provokasjonstester Metacholine Mannitol Anstrengelse (EIA-test) Supplerende Allergiprøver NO måling Astmadiagnose: 1)Symptomer 2)En positiv test år gammel kvinne Astmadiagnose i mange år, kronisk hypersekresjon, atypisk sykdomsbilde Hyppige innleggelser, mindre med god tilrettelegging i kommunen Subaraknoidalblødning 2015 respiratorbehandlet. Veldig bra i pusten en tid etterpå. Økende dyspnø, oppfattet som astmaforverring, på nytt innleggelser

4 18 år gammel jente Økende besvær med tungpust, hoste, slim over måneder Flere antibiotikakurer Akutte anfall med tetthet ved trening Funnet obstruktiv fev1/fvc 68% Dårlig effekt av astmamedisiner Inspirasjon Ekspirasjon år gml kvinne 39 år gml kvinne Hun har i et års tid hatt redusert energi, mye trøtt, ikke orket å trene, blir lett sliten. Oppsøkte lege for sjekk. blodprøver helt normale. Hun har tidligere fått kommentarer på at hun høres tett ut i pusten, men har ikke tenkt noe særlig over dette selv, har følt seg ok. Hun har ikke registrert at hun er spesielt tungpustet. Vanligvis ganske utholdende. Spirometri viste reduserte verdier og det ble forsøkt med høy dose astmamedisin uten frapperende effekt, muligens litt mindre slim i luftveiene. Henvist for vurdering pga manglende effekt

5 Høyreleiet aorta! år gammel jente 49 år gammel mann Behandlet for astma i 3 år med høydose astmamedisin Årlige lungebetennelser siste 3 årene Bakgrunn for diagnose: obstruktiv ved BHT undersøkelse Ikke hatt anfallsvis besvær Ikke røyker Kallenavn i oppvekst: «Pipen» Randhawa I, Nussbaum E. N Engl J Med 2010;363:e Ofte feildiagnostisert som astma EILO exercise induced laryngeal obstruction Vocal cord dysfunction Dysfunksjonelt pustemønster Hyperventilasjonssyndrom Overvekt, dårlig fysisk form KOLS

6 Lyd Film EILO Exercise induced laryngeal obstruction Oppstår på høy intensitet Funksjonell lidelse - sjelden «misdannelser» Skyldes paradoksal bevegelighet av strukturer i strupen Dysfunksjonelt pustemønster Veldig vanlig blant astmapasienter, men også hos andre Kan medføre dårlig symptomkontroll og for mye medisin Vanlige symptomer: Symptomer i ro Sukking Uregelmessig pustemønster Puster mest med brystet Munnpusting obs nesetetthet! Vanskelig å få nok luft inn Tranghet i halsen JAACI 2019; VOL 7; Noen ganger er det astma år gammel mann Betydelige problemer på jobb Ofte forverring, fast behandling med prednisolon Dårlig lungefunksjon «KOLS-kurve» - seponert astmamedisin... Etter utredning startet biologisk behandling Stabil, sluttet med Prednisolon, ingen forverringer...men astma er ikke astma er ikke astma...!

7 Fenotyper What is asthma? Asthma causes symptoms such as wheezing, shortness of breath, chest tightness, and cough that vary over time in their occurrence, frequency and intensity. These symptoms are associated with variable expiratory airflow, i.e., difficulty breathing air out of the lungs due to bronchoconstriction (airway narrowing), airway wall thickening, and increased mucus. Some variation in airflow can also occur in people without asthma, but it is greater in asthma Fenotyper Characteristic Associations Specifically targeted treatments Blood and sputum eosinophils Anti-IgE (adults and children) Allergic asthma High serum IgE Anti-IL-4/IL-13 High F eno Anti-IL-4 receptor Blood and sputum eosinophils Anti-IL-5 Eosinophilic asthma Recurrent exacerbations Anti-IL-4/IL-13 High F eno Anti-IL-4 receptor Corticosteroid insensitivity Anti-IL-8 Neutrophilic asthma Bacterial infections CXCR2 antagonists Anti-LTB4 (adults and children) Macrolides (adults and children) Chronic airflow obstruction Airway wall remodelling as Anti-IL-13 increased airway wall thickness Bronchial thermoplasty Sputum eosinophils in sputum Anti-IL5 Recurrent exacerbations Reduced response to ICS and/or OCS Anti-IgE (adults and children) Corticosteroid insensitivity Increased neutrophils in sputum Theophylline (adults and children) p38 MAPK inhibitors Macrolides (adults and children) Inhalasjoner Mange bruker dem feil Barrierer for bruk? Opplæring, opplæring, opplæring Viktig del av kontroll mange overraskelser

8 Trimbow Aerosol Refusjonskode blå resept: 5 07 AeroChamber DispozABLE (Engangsbruk) Vortex Babyhaler Ablespacer OptiChamber Diamond TABELL INHALASJONSPREPARATER, INKLUDERT BEGRENSNINGER I BRUK I HENHOLD TIL WORLD ANTIDOPING AGENCY (WADA) K ORTTIDSVIRKENDE Β 2- AGONISTER (SABA) Virkestoff Handelsnavn ICPC Styrker (per dose) WADA grenseverdier Salbutamol Airomir R95, R96, T99 0,1 mg Maks 0,8 mg /12 Buventol R95, R96, T µg,200 µg Maks 0,8 mg /12 Ventoline R95, R96, T99 Aerosol: 0,1 mg, Diskus: 0,2 mg Maks 0,8 mg /12 Terbutalin Bricanyl R95, R96, T99 0,25 mg, 0,5 mg FORBUDT L ANGTIDSVIRKENDE Β 2- AGONISTER (LABA) Formoterol Oxis R95, R96, T99 4,5 µg, 9 µg Maks 54 g / 24 Indakaterol Onbrez R µg, 300 µg FORBUDT Salmeterol Serevent R95, R96, T99 25 µg, 50 µg Maks 200 g / 24 Olodaterol Striverdi R95 2,5 µg FORBUDT G LUKOKORTIKOIDER (ICS) Beklometason Aerobec R96, T99 50 µg, 100 µg Inhalasjon IKKE på WADAs liste Beclomet R96, T µg Inhalasjon IKKE på WADAs liste Budesonid Giona R96, T µg, 200 µg, 400 µg Inhalasjon IKKE på WADAs liste Pulmicort R96, T µg, 200 µg, 400 µg Inhalasjon IKKE på WADAs liste Ciklesonid Alvesco R96 80 µg, 160 µg Inhalasjon IKKE på WADAs liste Flutikasonpropionat Flutide, Flixotide, Flutikason R96, T99 Aerosol: 50 µg, 125 µg, 250 µg Diskus: 50 µg, 100 µg, 250 µg, 500 µg Inhalasjon IKKE på WADAs liste Mometason Asmanex R µg, 400 µg Inhalasjon IKKE på WADAs liste G LUKOKORTIKOIDER + LANGTIDSVIRKENDE Β 2- AGONISTER (ICS / LABA) Beklometason + Formoterol Inuxair R95, R µg / 6 µg, 200 µg / 6 µg Maks 54 g Formoterol/ 24 Budesonid + Formoterol Symbicort, DuoResp, Bufomix R95, R96, T99 80 µg/4,5 µg, 160 µg, /4,5 µg, 320 µg/9 µg Maks 54 g Formoterol / 24 Flutikasonpropionat + Formoterol Flutiform R96 50 µg/5µg, 125 µg/5µg, 250 µg /10 µg Maks 54 g Formoterol / 24 Flutikasonpropionat + Salmeterol Seretide, Airflusal, Salmex, Salmeterol- Flutikason, Serkep R95, R96, T99 Aerosol: 25 µg/50 µg, 25µg/125 µg, 25 µg/250 µg Diskus:50 µg/100 µg, 50 µg/250 µg, 50 µg/500 µg Forspiro: 50 µg/250 µg, 50 µg/500 µg Flutikasonfurorat + Vilanterol Relvar R95, R96 92 μg/22μg, 184 μg/22μg FORBUDT K ORTTIDSVIRKENDE ANTIKOLINERGIKA (SAMA) Maks 200 g Salmeterol / 24 Ipratropiumbromid Atrovent R95, R96, T99 20 µg IKKE PÅ WADAs liste L ANGTIDSVIRKENDE ANTIKOLINERGIKA (LAMA) Aklidiniumbromid Eklira R µg IKKE PÅ WADAs liste Glykopyrroniumbromid Seebri R95 44 µg IKKE PÅ WADAs liste Tiotropiumbromid Spiriva R95 Handihaler: 18 µg Respimat:2,5 µg IKKE PÅ WADAs liste Umeklidiniumbromid Incruse R95 55 µg IKKE PÅ WADAs liste L ANGTIDSVIRKENDE ANTIKOLINERGIKA + LANGTIDSVIRKENDE Β 2- AGONISTER (LAMA/LABA) Glykopyrroniumbromid + Indikaterol Umeklidiniumbromid + Vilanterol Ultibro R95 43 μg/85μg FORBUDT Anoro R95 55 μg/22μg FORBUDT Aklinidiumbromid + Formoterol Duaklir R μg/12μg Maks 54 g Formoterol / 24 Tiotropiumbromidmonohydrat + Olodaterol Glykopyrroniumbromid + Formoterol Spiolto R95 2,5 µg/2,5 µg FORBUDT Bevespi R95 7,2 µg/5 µg Maks 54 g Formoterol / 24 L ANGTIDSVIRKENDE ANTIKOLINERGIKA + LANGTIDSVIRKENDE Β 2- AGONISTER + GLUKOKORTIKOIDER (LAMA/LABA/ICS) Beklometason + Formoterol + Glykopyrroniumbromid Flutikasonfuroat, umeklidiniumbromid, vilanterol Sjekk alltid for oppdaterte grenseverdier! Trimbow R95 87 µg/5 µg/9 µg: Maks 54 g Formoterol/ 24 Trelegy R95 92 μg/55 μg/22 μg FORBUDT QUICK-GUIDE INHALASJONSPREPARATER (FOR ALLMENNLEGER) v Sprayaerosoler Tørrstoffinhalatorer Korttidsvirkende β2-agonister: Korttidsvirkende β2-agonister: Ventolin Bricanyl Buventol AiroMir AiroMir Ventolin Diskus Turbuhaler Easyhaler Aerosol Autohaler Aerosol Langtidsvirkende β2-agonister: Langtidsvirkende β2-agonister: Korttidsvirkende Antikolinergika: Adherance Serevent Striverdi Atrovent Aerosol Respimat Aerosol Langtidsvirkende Antikolinergika og Antikolinergika: β2-agonist : Spiriva Spiolto Bevespi Respimat Respimat Aerosphere Glukokortikoider: AeroBec AeroBec Alvesco Flutide Flutikason Aerosol Autohaler Aerosol Aerosol Aerosol β2-agonist og glukokortikoid: Flutiform Seretide Inuxair Symbicort Serkep Aerosol Aerosol Aerosol Aerosol Aerosol Flutiform Salmterol-Flutikason K-haler Aerosol Antikolinergika, Inhalasjonskammer: β2-agonist og glukokortikoid Onbrez Oxis Serevent Breezhaler Turbuhaler Diskus Glukokortikoider: Asmanex Beclomet Flutide Giona Pulmicort Twisthaler Easyhaler Diskus Easyhaler Turbuhaler β2-agonist og glukokortikoid: Relvar Seretide Inuxair DuoResp Ellipta Diskus Nexthaler Spiromax SymbiCort Airflusal Bufomix Salmex Turbuhaler Forspiro Easyhaler Langtidsvirkende Antikolinergika: Eklira Seebri Spiriva Incruse GenuAir Breezhaler Handihaler Ellipta Antikolinergika og β2-agonist: Antikolinergika, β2-agonist og glukokortikoid Kjenner pasienten rasjonalet bak behandlingen? Er behandlingen ihht retningslinjer og sykdomsgrad? Brukes inhalatorer korrekt? Hvem lærer opp? Tas medisiner regelmessig? statistikk i KJ Duaklir Ultibro Anoro Genuair Breezhaler Ellipta Trelegy Ellipta Utarbeidet av Espen Kolberg, espen.skarstein.kolberg@sykehusapoteket.no Sykehusapoteket Trondheim (oppdatert versjon på