Barn har det sjelden bedre enn sine foreldre. Hvordan fange opp nedstemthet og depresjon i perinatalfasen? Psykolog Kjersti Sandnes

Transkript

1 Barn har det sjelden bedre enn sine foreldre Hvordan fange opp nedstemthet og depresjon i perinatalfasen? Psykolog Kjersti Sandnes

2

3 Howard, L. M., Molyneaux, E., Dennis, C.-L., Rochat, T., Stein, A., & Milgrom, J. (2014). Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. The Lancet, 384(9956), doi: Jones, I., Chandra, P. S., Dazzan, P., & Howard, L. M. (2014). Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. The Lancet, 384(9956), doi: Stein, A., Pearson, R. M., Goodman, S. H., Rapa, E., Rahman, A., McCallum, M.,... Pariante, C. M. (2014). Effects of perinatal mental disorders on the fetus and child. The Lancet, 384(9956), doi:

4 De kritiske 1001 første dagene Menneskehjernen er plastisk og utviklingen er bruksavhengig Erfaring fører til synapsedannelse mellom nevroner Etter 2-årsalderen skjer beskjæring av nevroner som ikke har dannet synapser Hjernens arkitektur formes av tidlig erfaring, og videre læring bygger på dette

5 Nedstemthet i perinatalperioden Postpartum depresjon: 10-15% 40% av disse deprimerte i svangerskapet 26% deprimerte før svangerskapet Barseltårer (kortvarig): 50-80% NB! Postpartumtyreoiditt kan feildiagnostiseres som barseldepresjon

6 Depresjon- den mest vanlige komplikasjonen i perinatalfasen Depresjon: 10-15% Hypertensjon: ca 5% PPH (postpartum hemorrhage) ca 4% Prematur fødsel: ca 3% Diabetes 2-3% Preeclampsi ca 2% IUGR (intrauterine growth restriction) ca 1%

7 Kjennetegn ved fødselsdepresjon Nedstemthet / tristhet / manglende glede Spenning /angst og uro Lav selvfølelse / skyldfølelse / selvbebreidelse Avvisning av barnet eller klamring til barnet Konsentrasjonsproblemer Aggresjon og irritasjon Somatiske plager Forstyrrelser med hensyn til mat og søvn Tanker om å skade seg selv og barnet

8 Risikofaktorer Tidligere nedstemthet/depresjon før eller under svangerskap Søvnmangel Problemer med amming Vanskelig temperament hos barnet Tidligere utsatt for vold Dårlig kvalitet på parforhold/vold fra partner Dårlig relasjon til egne foreldre, utrygg tilknytningsstil Lav sosial støtte, lite sosialt nettverk Negative livshendelser eller tap siste 12 mnd Lav sosioøkonomisk status Minoritetsspråklig/asylsøker/flyktningestatus Arbeidsledighet Ingen støtte i forskning på at dette i vesentlig grad skyldes hormonelle faktorer

9 What happens in the womb can last a lifetime

10 Effekt på det ufødte eller nyfødte barnet Økt risiko for prematur fødsel (<37 uker) Økt risiko for lav fødselsvekt (mest i land med lavmiddels økonomi) (Stein, Pearson, Goodman, Rapa, Rahman, McCallum, Howard, Pariante, 2014)

11 Foreldre barn samspill og hjerneutvikling Foreldre barn samspill og co-regulering i spedbarnsalderen kan være grunnleggende komponenter for en optimal hjerneutvikling og for spedbarnets psykiske helse (Schore, 2001; Siegel, 2001)

12 Still face experiment ht0

13 Effekt på barnet fra førskolealder fram til ungdomstid Longitudinelle studier viser emosjonelle konsekvenser for barnet på en rekke områder og over hele aldersspennet: Økt risiko for vansker med emosjonsregulering og sosial atferd Økt risiko for depresjon, klinisk depresjon i sene ungdomsår Internaliserende lidelser (for eksempel angst) Dårlig sosial kompetanse i skoleår Økt risiko for atferdsforstyrrelser og ADHD opp til 16 år Økt risiko for utrygg (disorganisert) tilknytning Økt risiko for dårligere kognitiv utvikling (lavere IQ-skårer) og lærevansker Økt risiko for dårlig vekst og utvikling, spes i lavinntektsland

14 Depresjon hos far er også assosiert med negativ utvikling hos barna: Dårlig sosioemosjonell og atferdmessig utvikling ved 3 årsalder

15 Andre konsekvenser Nedstemthet kan gå over i en depresjon Samlivsproblemer Problemer i andre relasjoner (arbeid, venner, familie etc.) Isolasjon og ensomhet Suicid hos mor Påvirker familiestruktur og rollefordeling i den nyetablerte familien

16 Årsaksmekanismer Barnets genotype kan forklare barnets mottakelighet (succeptability), men hovedsakelig forårsaker miljøfaktører at dette aktiveres Epigenetiske endringer (modifisering av genuttrykket, for eksempel gjennom metylering) kan forklare langtidseffektene av de tidlige negative erfaringene The role of epigenetics

17 Medierende årsaker Økt kortisolkonsentrasjon i blodet (komplekse sammenhenger) «Morsprogrammeringen» forstyrres: reduserer omsorgsatferd Varighet av lidelse eller symptom Konfliktnivået mellom foreldre Kvaliteten på foreldreferdighetene: fokus, sensitivitet, responsivitet, timing, ta barnets perspektiv, emosjonell scaffolding

18 Modererende faktorer Sosioøkonomisk status Mors utdanningsnivå Sosial og emosjonell støtte Støtte fra partner

19 Samfunnsøkonomiske kostnader av psykiske lidelser i perinatalperioden I Storbritannia er dette estimert til 8 milliarder pund for hver annual cohort

20 Nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel Eberhard-Gran, M., Slinning, K., Rognerud, M. Screening for barseldepresjon- en kunnskapsoppsummering. Tidskrift for Norsk Legeforening 2014; 134:

21 EPDS The Edinburgh Postnatal Depression Scale (Cox, Holden & Sagovsky, 1987) Screeningsinstrument, selvrapporteringsskala Oversatt til 40 språk Validert i mange land, bl.a. i 2 norske studier Kan brukes av helsestasjonspersonell som er trenet i metoden Godt grunnlag for samtale om depresjon og psykisk helse Forutsetter kunnskap om nedstemthet og depresjoner i perinatalperioden EPDS er ikke tilstrekkelig for å sette diagnosen depresjon og erstatter ikke en klinisk vurdering EPDS er kun et hjelpemiddel for å fokusere på depressive plager Krever opplæring og veiledning («the scale is only as good as the person using it») Hanssen-Bauer, K. & Welander-Vatn, A. (2012). Måleegenskaper ved den norske versjonen av Edinburgh Postnatal Depression Scale, (EPDS). PsykTestBarn, 2012, 2:3

22 Edinburghmetoden Kartlegging med EPDS Umiddelbar tilbakemelding Støttesamtale Videre tiltak for mor, samspillet med barnet, familien

23 Anbefalinger Systematisk bruk av EPDS til alle i svangerskap og 6-8 uker etter fødsel utfylles i samtalen med jordmor, helsesøster eller lege Tilby støttesamtaler ved symptomer på nedstemthet og moderate symptomer på depresjon eller om det fremkommer noe i den umiddelbare samtalen som krever oppfølging. Motivér for viderehenvisning ved alvorlige symptomer på depresjon og vansker. Jordmor/helsesøster bør motta regelmessig veiledning av psykolog eller andre med behandlingskompetanse.

24 Praktisk bruk av Edinburghmetoden Samtale om og folder om psykisk helse i svangerskap og barseltid gis både i svangerskap og etter fødsel (på hjemmebesøk) Gi informasjon om at alle kvinner får tilbud om kartlegging av nedstemthet og hvorfor dette er viktig Kvinnen fyller ut skjemaet mens hun sitter på kontoret til legen, helsesøster, jordmor. Det skal ikke sendes med hjem og det skal ikke fylles ut på venterommet Det tar ca 5 10 minutter å fylle ut EPDS-skjemaet Skåring tar kun få minutter Alle kvinner skal få umiddelbar tilbakemelding på utfyllingen uavhengig av skåre

25

26 Oversatt til norsk ved Eberhard-Gran, M.

27 Skjemaet på andre språk urgh%20depression%20scale%20translated% 20Government%20of%20Western%20Australi a%20department%20of%20health.pdf

28 Koding av EPDS-skjema 1. Jeg har kunnet le og se det komiske i en situasjon (0) like mye som vanlig (1) ikke riktig så mye som jeg pleier (2) klart mindre enn jeg pleier (3) ikke i det hele tatt 6. Jeg har følt at det har blitt for mye for meg (3) ja, jeg har stort sett ikke fungert i det hele tatt (2) ja, iblant har jeg ikke klart å fungere som jeg pleier (1) nei, for det meste har jeg klart meg bra (0) nei, jeg har klart meg like bra som vanlig 2. Jeg har gledet meg til ting som skulle skje (0) like mye som vanlig (1) noe mindre enn jeg pleier (2) klart mindre enn jeg pleier (3) nesten ikke i det hele tatt 3. Jeg har bebreidet meg selv uten grunn når noe gikk galt (3) ja, nesten hele tiden (2) ja, av og til (1) ikke særlig ofte (0) nei, aldri 4. Jeg har vært nervøs eller bekymret uten grunn (0) nei, slett ikke (1) nesten aldri (2) ja, i blant (3) ja, veldig ofte 5. Jeg har vært redd eller fått panikk uten grunn (3) ja, svært ofte (2) ja, noen ganger (1) sjelden (0) nei, aldri 7. Jeg har vært så ulykkelig at jeg har hatt vanskelig med å sove (3) ja, for det meste (2) ja, i blant (1) ikke særlig ofte (0) nei, ikke i det hele tatt 8. Jeg har følt meg nedfor eller ulykkelig (3) ja, det meste av tiden (2) ja, ganske ofte (1) ikke særlig ofte (0) nei, ikke i det hele tatt 9. Jeg har vært så ulykkelig at jeg har grått (3) ja, nesten hele tiden (2) ja, veldig ofte (1) ja, det har skjedd i blant (0) nei, aldri 10. Tanken på å skade meg selv har streifet meg (3) ja, nokså ofte (2) ja, av og til (1) ja, så vidt (0) aldri

29 Enkle skåringsprosedyrer ( Eberhardt-Gran & Slinning, Berle mfl, 2003) Hvert ledd gis en skåre mellom 0 3 Totalsummen varierer fra 0 30 Skåre 0 9: symptomer innen normalvariasjonen Skåre 9 11: mulig depresjon, vurder støttesamtaler Score 12 eller høyere: sannsynlighet for depresjon, bør utredes. Tilby støttesamtaler Sumskårene formidles ikke direkte til mor, de benyttes kun som et hjelpemiddel til å få et første innblikk i hvordan mor har det, og tas som utgangspunkt i samtalen som følger umiddelbart etter utfyllingen. Sumskåren kan benyttes ved viderehenvisninger for å gi et bilde av hvor alvorlig mors depresjonssymptomer er.

30 Moderate skårer på EPDS Gi umiddelbart en støttesamtale pluss tilbud om ny samtale Forskning viser at støttesamtaler hjelper 80 % av kvinnene med moderate depresjoner Forutsetter at samtalene har utgangspunkt i forståelse av teori, praksis og at «lytteren» også er villig til å observere seg selv i dialogen Forutsetter tid og egnet rom Forutsetter veiledning for å styrke egen dialogkompetanse Ref: Morell, 2009; Glasin, 2009

31 Samarbeid om tiltaksnettverk Det må finnes et lett tilgjengelig og differensiert tiltaksnettverk tilpasset type vansker, varighet og alvorlighetsgrad for identifiserte kvinner der også barneog familieperspektivet ivaretas Aktuelle tjenester: BUP, DPS, Barne- og familietjeneste (PPT, barnevern) kommunepsykolog, kommunal psykisk helsetjeneste, Familievernkontor Tiltak for kvalitet på samspill: Marte Meo, ICDP, COS, annen samspillveiledning, gruppetilbud Tiltaksnettverket kartlegges og gjøres kjent for alle involverte. Samarbeidsavtaler for å sikre et mest mulig helhetlig tjenestetilbud undertegnes mellom første- og andrelinje. Tiltak

32

33 Fordeler ved bruk av EPDS Alle får tilbudet, ingen stigmatisering Krever kun en rask titt på det utfylte skjemaet for å starte samtalen Åpner opp for å snakke om følelser Strukturerer samtalen med mor Tydeliggjør hvem som trenger viderehenvisning Gir trygghet for at flere fødselsdepresjon blir oppdaget og behandlet Selvutfyllingsskjemaer som EPDS gir mulighet for brukermedvirkning og egen refleksjon Flertallet av kvinner som fyller ut EPDS-skjema har ikke rapport om ubehag (Buist m. fl., 2006), mange opplever det som positivt EPDS har gode måleegenskaper Positiv effekt av støttesamtaler er dokumentert (Morell, 2009)

34 Risiko ved bruk av EPDS Økt sjanse for misbruk av skalaen ved mangelfull opplæring og veiledning Manglende ivaretakelse av foreldre etter at de har fortalt om hvordan de har det Noen foreldre som kommer med vanskelige følelser, har opplevd å bli avvist med et skjema i stedet for å bli lyttet til Ikke tilbud om støttesamtaler ved moderate symptomer på depresjon Avdekke alvorlige problemer uten rutine for henvisning til fastlege og viderehenvisning til spesialisthelsetjenesten Manglende tilbud i kommune og spesialisthelsetjenesten Fagpersoners sensitivitet kan avgjøre hvor mye kvinnen forteller?

35 Praksis i Norden Sverige, Finland og Danmark: Nasjonal screening gjennomføres ikke Understreker viktigheten av å fange opp psykisk helse i perinatalperioden Anbefaler bruk av EPDS

36 Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og etter fødsel var drøftingssak og det ble fattet følgende vedtak: Depressive symptomer og depresjon forekommer i forbindelse med svangerskap og barseltid, og depresjon hos mor kan få negative effekter på barnets utvikling. Internasjonal forskning viser at systematisk screening med oppfølging for barseldepresjon til en viss grad kan redusere forekomsten av depressive symptomer hos barselkvinner. Nasjonalt råd er kjent med at mange kommuner systematisk screener for å finne barselkvinner som har depressive symptomer. Screening for barseldepresjoner med Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) oppfyller ikke WHO sine kriterier for når det bør gjennomføres en screening. Nasjonalt råd anbefaler at screening for barseldepresjon ikke innføres som et nasjonalt tilbud på det nåværende tidspunkt.

37 «Eventuelle falske positive ansees ikke som et stort problem, siden de kan avklares i den samme samtalen hvor EPDS brukes.» Helsedirektoratets vurdering «En systematisk kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret (Rapport nr ) viser at screening for depressive symptomer med EPDS rundt 6 uker etter fødsel kombinert med tilrettelagt oppfølging fører til redusert hyppigheten av depressive symptomer hos kvinner ved 4-6 måneder etter fødsel, sammenliknet med de som ikke screenes. Sannsynligheten for at kvinner i ikke screenet gruppe har depressive symptomer var 10 % og i screenet gruppe 6 %.»

38 Konklusjon Helsedirektoratet anbefaler fortsatt, med akseptabel grad av usikkerhet, bruk av EPDS som metode for å avdekke depresjon i svangerskap og barselperiode, i kombinasjon med klinisk samtale (Edinburghmetoden). Helsedirektoratet vil fortsette å gi tilskudd til kunnskaps- og kompetansesentrene slik at de kan gi tilbud til kommuner om opplæring i EPDS sammen med støttesamtale i opplæringsprogrammet «Tidlig inn». Helsedirektoratet vil fortsatt gi tilskudd til RBUP slik at de kan gi opplæring og bistand til implementering av Edinburghmetoden til kommunene for å forebygge utvikling av psykiske helseplager hos mor i tiden rundt fødsel. ( ) Helsedirektoratet vil arbeide for videre evaluering, kunnskapsoppsummeringer og forskning for å øke kunnskapen om tester og metoder som kan bidra til at helsetjenesten best mulig klarer å fange opp og hjelpe kvinner som risikerer eller lider av svangerskaps- og barseldepresjon.

39

40 TIDLIG INN

41 TIDLIG INN

42 Takk for meg! Kjersti Sandnes Universitetslektor/psykologspesialist Regionalt kunnskapssenter for barn og unge Psykisk helse og barnevern (RKBU Midt Norge) Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) / Det medisinske fakultet Tlf: / ntnu.no/rkbu facebook.com/rkbumidt / twitter.com/rkbumidt_ntnu