Screeningprogrammer - et effektivt folkehelsetiltak? Fokus på Edinburgh-metoden

Transkript

1 Screeningprogrammer - et effektivt folkehelsetiltak? Fokus på Edinburgh-metoden Malin Eberhard-Gran, MD, PhD Norwegian Institute of Public Health Division of Mental Health and Akershus University Hospital Health Services Research Centre

2 Screening: Systematisk undersøkelse av tilsynelatende symptomfrie mennesker Sortering i to grupper (lav versus høy risiko for å bli eller være syk) Individer med høy risiko må undersøkes nærmere før man sikkert kan si om de har en sykdom

3

4 Noen forutsetninger for å starte med populasjonsbasert screening (jmf. WHO): Utbredelsen av helseproblemet skal være av en viss størrelse Dokumentert effektiv behandling av sykdommen (kost-nytte) Den som tester positivt, skal umiddelbart få behandling /oppfølging Krav til screeninginstrumentet: Gode måleegenskaper Skal ikke medføre unødvendig ubehag Anerkjente prosedyrer for videre diagnostikk skal foreligge Enighet om grensen for positiv test

5 Fordeler: Bedre prognose (tidlig diagnostikk/behandling) Færre plager (pga mindre avansert sykdom) Lavere kostnader Trygghetsfølelse ved negativ test

6 Ulemper: Risiko for overbehandling Falsk positiv test risikable undersøkelser Falsk negativ test neglisjering av symptomer Visshet om sykdom selv om det ikke går å behandle Kostbart

7 Kreftscreening: 1. Forstadier til kreft reduserer forekomsten eks. livmorhals- og tarmkreft 2. Svulster som allerede er kreft reduserer ikke forekomsten eks. bryst- og prostatakreft

8 Hva er barseldepresjon? Skal alle kvinner undersøkes for barseldepresjon?

9 Systematisk screening av barseldepresjon + støttesamtaler med helsesøster

10 Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (Helsedirektoratet 2009): «Det bør være rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og fødsel, og faglig kompetanse og resurser til å følge opp familiene som fanges opp». Nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorgen (Sosial- og helsedirektoratet 2005): «Lege eller jordmor bør fange opp gravide som har depressive symptomer. Jordmor bør ved behov henvise dem til allmennlege»

11 Oversikt over kunnskapsgrunnlaget for anbefaling av screening

12 1. Hva er barseldepresjon? 2. Hvordan skal det behandles?

13 Hva er barseldepresjon? Postnatal depression / Postpartum depression = etterfødselsdepresjon / barseldepresjon.

14 Hva er barseldepresjon? Ikke belegg for at selve fødselen er en direkte årsak. Ofte vansker kvinnen har hatt tendenser til tidligere. Påkjenninger i forbindelse med fødsel og spedbarnsomsorg kan utløse latente psykiske plager og lidelser. Samme symptomene som depresjon i andre livsfaser, men farget av omstendighetene Ingen selvstendig diagnose med egne diagnosekriterier, men utgjør en heterogen og sammensatt gruppe depressive lidelser.

15 BARSELDEPRESJON: Forekomst mellom 10 og 15% Tallene gjenspeiler ikke klinisk depresjon ut fra diagnosekriterier Kilde: Eberhard-Gran et al. Acta Psychiatr Scand 2001; Halbreich & Karkun J Affect Disord 2006

16 Fordeling av depresjonskåre blant 416 norske barselkvinner i Nes og Sørum kommuner (Eberhard-Gran et al. Acta Psychiatr Scand 2001)

17 BARSELTÅRER: Forbigående følelsemessig labilitet i dagene etter en fødsel % Varer 2-3 døgn Normaltilstand

18 BAKGRUNN Diagnosis-specific risks (RR) of first-time hospital admission 0 to 12 months postpartum among mothers only Unipolar depression Bipolar depression Schizophrenia Pregnancy dager postpartum dager måneder 2.1 { måneder Kilde: Munk-Olsen et al. JAMA 2006

19 BAKGRUNN Konsekvenser av ubehandlet depresjon: Depresjon hos kvinnen Lengre forløp, forverring av symptomer Selvmord Problemer for barnets utvikling Kognitiv Emosjonell Relasjonell (mor-barn) Ekteskapsproblemer Problemer i andre forhold (venner, familie etc.) Kilde: Coghill S, BMJ 1986; Murray L,Child Dev 1996.

20 Antall dødsfall i forbindelse med svangerskap, fødsel og barseltid, etter årsak, blant fødsler; Storbritannia: Direkte dødsårsaker: Trombose og tromboemboli 71 Preeklampsi og eklampsi 32 Blødning 31 Fostervannsemboli 22 Dødsfall tidlig I svangerskapet (ektopisk svangerskap, spontan/provosert abort, annet) 29 Sepsis ved infeksjon i genitaltraktus 31 Indirekte dødsårsaker: BAKGRUNN Hjertesykdom 92 Selvmord 95 Overdoser ved narkotikamisbruk 35

21 Antenatal and postnatal mental health: Clinical management and service guidance 2007 (NICE guidelines 2007): Depression in the first postnatal year is relatively common and may have a lasting impact on the woman, her baby and other family members Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (Socialstyrelsen 2010): En egentlig depression påverkar inte bara kvinnans egen hälsa, utan också föraldraparets relation, och kan ge långvariga negativa effekter på barnets utveckling

22

23 Estimerte totale utgifter per årskull: 8 milliarder pund ( 94 milliarder NOK) Oppbygging av helsetjenester slik at retningslinjer (NICE) kan etterleves: 280 millioner pund ( 3.3 milliarder NOK)

24

25 The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Kilde: Cox et al. Br J Psychiatry 1987; Eberhard-Gran, Acta Psychiatr Scand 2001

26 Depresjonssymptomer som naturlig forekommer hos barselkvinner: Appetittforandringer Lite energi Tretthet Søvnmangel Liten seksuallyst Å ta lett til tårene

27 Eksempler på spørsmål i EPDS: 2. Har du siste 7 dager gledet deg til ting som skulle skje? Like mye som vanlig 0 Noe mindre enn jeg pleier 1 Klart mindre enn jeg pleier 2 Nesten ikke i det hele tatt 3 3. Har du siste 7 dager bebreidet deg selv uten grunn når noe gikk galt? Ja, nesten hele tiden 3 Ja, av og til 2 Ikke særlig ofte 1 Nei, aldri 0

28 Sensitivity and specificity of the EPDS for two different cut-off scores Major depression Minor depression Cut-off Sensitivity (%) Specificity (%) Sensitivity (%) Specificity (%) > > Kilde: Eberhard-Gran, Nord J Psychiatry Psychiatr Scand 2000

29 BEHANDLING: Barseldepresjon er ingen selvstendig diagnose med egne diagnosekriterier, men utgjør en heterogen og sammensatt gruppe depressive lidelser Alvorlighetsgrad, eventuelle tidligere episoder eller komorbiditet er av betydning for valg av behandling

30 NICE Guidelines: Ved alvorlig depresjon (EPDS > 12): Medikamentell behandling + psykoterapi Ev. sykehusinnleggelse ikke kan ivareta seg selv eller barnet alvorlige søvnforstyrrelser risikopreget atferd selvmordstanker

31 En tredjedel av alle kvinner som skåret 13 eller mer på EPDS hadde selvmordstanker Kilde: Wisner et al. JAMA Psychiatry 2013

32 NICE Guidelines: Subklinisk depresjon (EPDS 10-12) bør alltid følges opp med en samtale 1.Tidligere frisk hjelp og støtte (social support) 2.Tidligere depresjonshistorie interpersonlig eller kognitiv adferdsterapi

33 EPDS- screening + psykologisk støttebehandling = EDINBURGH-metoden Kilde: Cox & Holden (2003). Perinatal Mental Health: A guide to the Edinburgh Postnatal Depression Scale. London : Gaskell

34 Effekt av Edinburgh-metoden? En randomisert kontrollert studie av nærmere 4000 britiske kvinner underbygger nytteeffekten av Edinburgh-metoden som også er funnet i tidligere studier Kilder: Morell et al. BMJ 2009; Holden et al. BMJ 1989; Wickberg & Hwang, J Affect Disord 1996

35 Effekt av Edinburgh-metoden? Kunnskapssenteret rapporterte at screening kombinert med ulike oppfølgingstiltak i barseltiden kan redusere forekomsten av depressive symptomer fra 10 til 6 %

36 Noen forutsetninger for å starte med populasjonsbasert screening (jmf. WHO): Utbredelsen av helseproblemet skal være av en viss størrelse Dokumentert effektiv behandling av sykdommen (kost-nytte). Den som tester positivt, skal umiddelbart få behandling /oppfølging Krav til screeninginstrumentet: Gode måleegenskaper Skal ikke medføre unødvendig ubehag Anerkjente prosedyrer for videre diagnostikk skal foreligge Enighet om grensen for positiv test

37 Grunnlag for screening av barseldepresjon 1. Depressive tilstander er vanlige i denne perioden 2. Det finnes effektive behandlingsmetoder for depresjon 3. Det finnes et egnet screeningsinstrument; EPDS (Buist mfl. 2002). 4. Flertallet av kvinnene som har fylt ut EPDS, har ikke rapportert om noe ubehag i den sammenheng (Buist mfl. 2006).

38 Nasjonal screening av barseldepresjon? 1. Ingen studier som har vurdert effekt og ressursbruk i Norge. 2. Er helsevesenet organisert på en måte som er godt nok tilpasset metoden? 3. Ikke enighet om grensen for positiv test. 4. Ingen brukerundersøkelser som har vurdert hvordan testen blir mottatt blant norske kvinner.

39 Oppsummering: 1. Mellom 10-15% av alle nybakte mødre har depressive symptomer mens forekomsten av mer alvorlig depresjon er omtrent 5%. 2. Konsekvensene kan være svært alvorlige for både mor og barn. 3. Flere studier har vist positiv effekt av Edinburgh-metoden, og screening av barseldepresjon i kombinasjon med lavterskeltiltak blir anbefalt i flere land.

40 Fortolkning: 1. Screening kan være et hensiktsmessig tiltak. 2. Det trengs kunnskap om hvordan metoden fungerer i Norge?

41 Prioriteringsrådet: Nasjonalt råd anbefaler at screening for barseldepresjon på det nåværende tidspunkt ikke innføres som et nasjonalt tilbud

42 To screen or not to screen that is the question in postnatal depression Buist et al. MJA 2002

43

44 Fordypningslitteratur: NICE-rapport 2007 ( Morell et al. Clinical effectiveness of health visitor training in psychologically informed approaches for depression in postnatal women: pragmatic cluster randomised trial in primary care. BMJ 2009; 338:a3045 doi: /bmj.a Bauer A, Parsonage M et al. The clinical costs of perinatal mental health problems ( Munk-Olsen T et al. New parents and mental disorders: a population based register study. JAMA 2006;296: Musters et al. Management of postnatal depression. BMJ 2008;337: Buist et al. To screen or not to screen that is the question in postnatal depression. MJA 2002; 177:

45 Mål: Å promotere, tilrettelegge og formidle forskning omkring perinatal mental helse både basalforskning, klinisk praksis og helsetjenesteforskning Tverrfaglig organisasjon, med psykiatere, psykologer, pediatere, obstetrikere, jordmødre, spedbarnssykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, helsesøstre, psykiatriske sykepleiere, sosialarbeidere. Kvinner med egenerfaring og brukerorganisasjoner er også velkomne 22. Oktober 2013 Skandinavisk/Nordisk underforening startet Interim President Signe K. Dørheim

46

47 Wilson og Jungner (1968): Tilstanden skal være vanlig og invalidiserende. Tilstandens naturlige forløp skal være kjent. Det skal være en identifiserbar latent eller presymptomatisk fase. Det skal finnes en pålitelig, valid og reproduserbar screeningtest. Testen skal være akseptabel, uten risiko og enkel å utføre. Testen skal ha høy positiv prediktiv verdi. Testen skal være sensitiv og spesifikk. Kostnadene ved screeningprogrammet skal stå i rimelig forhold til fordelene ved tidlig diagnose. Det skal finnes effektiv og tilgjengelig behandling. Helsevesenet skal ha kapasitet til å behandle tilfellene som identifiseres ved screeningprogrammet. Det skal være enighet om hvem som skal tilbys behandling.