Indikasjoner for profylakse i graviditet og barseltid

Transkript

1 Kategori: Pasientbehandling somatikk Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Kvinneklinikken Metode S50 Dok. Eier: Macsali, Ferenc Dok. ansvarlig: Mascali Ferenc Forfatter: Kåre Augensen/NGF/Jørg Kessler ICD-10 O22.3 Dyp venetrombose (DVT) under svangerskapet O87.1 Dyp venetrombose i barseltiden O22.5 Cerebral venøs trombose under svangerskapet O87.3 Cerebral venøs trombose i barseltiden O88.2 Obstetrisk blodproppemboli (lungeemboli i svangerskap og post partum) Indikasjoner for profylakse i graviditet og barseltid Skjemaet er veiledende. Enhver pasient må vurderes individuelt. Risikofaktorer (poeng) 1 p 2 p Moderat risiko 3 p Moderat risiko 4 p Høy risiko Heterozygot FV Immobilisering 3 Homozygot FV Leiden Leiden Heteozygot APS uten VTE 5 protrombinmutasjon Protein S-mangel Lupus antikoagulans 5 Protein C-mangel Antikardiolipin antistoffer 5 BMI i BMI > 40 i tidlig tidlig graviditet graviditet Keisersnitt Hereditet for VTE 1 Alder > 40 år Preeklampsi Én tidligere DVT etter traume, operasjon, fraktur 2 Homozygot protrombinmutasjon Heterozygot FV Leiden + heterozygot protrombinmutasjon 1 tidligere uprovosert VTE 4 Meget høy risiko 5 Mekanisk hjerteventil 5 Kontinuerlig Marevan profylakse Antitrombinmangel 5 Gjentatte tromboser APS med VTE 5 VTE = venøs tromboembolisme. APS = antfosfolipid-antistoffsyndrom med lupus antikoagulans eller antikardiolipinantistoffer. FV = faktor V 1. Uprovosert VTE hos førstegradsslektning (foreldre, søsken, barn) < 60 år 2. Utenom svangerskap, barseltid og østrogenbehandling 3. Ved strengt sengeleie eller gipsbehandling bør korttidsprofylakse gis Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 9 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 4. VTE i svangerskap, post partum eller under østrogenbruk regnes som uprovosert 5. Se nedenfor under Spesielle tilstander Handlingsplan Risikopoeng: 1 poeng Ingen medikamentell profylakse. Vurder kompresjonsstrømper i svangerskapet og 6 uker post partum.. Informasjon om symptomer på VTE 2 poeng Korttidsprofylakse post partum (minst 7 dager). Kortidsprofylakse i graviditeten ved forbigående risikofaktor. Vanlig profylaksedosering. 3 poeng Profylakse 6 uker post partum. Vanlig profylaksedosering 4 poeng Profylakse i hele hele svangerskapet og i minst 6 uker post partum. Vanlig profylaksedosering Meget høy risiko: Høydoseprofylakse i hele svangerskapet og i minst 12 uker post partum Tiltak/behandling/forløp/oppfølging Spør pasienten om øket blødningstendens før Fragmin behandling påbegynnes Farmakologisk profylakse og behandling for DVT/LE bør kombineres med kompresjonsstrømper. Fragmin dosering: 1. Profylakse Vekt < 50 kg Vekt kg Vekt kg Vekt 120 kg Dalteparin (Fragmin ) 2500 IE/dag IE/dag IE/dag 5000 IE x2. Ved en dose på 7500 IE deles dosen i to de siste fire ukene før termin (eks IE) For øvrig ingen endring i løpet av svangerskapet med mindre pasienten endrer vektklasse 2. Høydosert profylakse: 75 % av behandlingsdose 3. Behandlingsdose: Fragmin 100 (-120) IE/kg legemsvekt hver 12. time. Høyere dose enn 100 IE/kg kan brukes til kvinner med særlig høy risiko for ny trombose/emboli. Behandlingen bør da monitoreres med Antifaktor Xa-aktivitet, se nedenfor. Ved dosering 100 IE/kg er slik monitorering vanligvis ikke nødvendig. Unntak: Pasienter med øket risiko for blødning bør monitoreres med anti-xa aktivitetsmåling også med dosering 100 IE/kg x 2. Pasientene må i alle tilfeller informeres om mulig øket blødningstendens. Monitorering avfragmnindosering Profylakse: monitorering av heparineffekt med anti-xa aktivitetsmåling ikke nødvendig. Det er heller ikke indisert å følge disse pasientene med ekstra kontroller på obstetrisk poliklinikk med mindre de har tilleggsfaktorer som kompliserer svangerskapet. Antifaktor Xa-aktivitet. Blodprøve tas 3 timer etter injeksjon av Fragmin dag 1 og 3, etter 1 og 2 uker og deretter hver 4. uke. Anbefalt referanseområde ved dosering x 2: Antifaktor Xa 0,5-1,0 U/mL Ref. nr.: Side 2 av 9

3 Forekomst/epidemiologi VTE forekommer i 1/1000 1/1500 svangerskap VTE synes å være likt fordelt gjennom alle tre trimester, mens det synes å være en økning post partum Residiv i svangerskapet synes å forekomme i 2-11 %, avhengig av utløsende årsak, risikofaktorer og trombofilistatus Fatal lungeembolisme er fortsatt en av de viktigste årsakene til maternell død % av dype venetromboser (DVT) i svangerskapet er venstresidige Ca 70 % av DVT i svangerskapet er proksimale (dvs fra kneet til og med bekkenet) versus 9 % hos ikke-gravide. Risikofaktorer for VTE i svangerskap og barseltid Ervervede Tidligere trombose Alder >35 år Immobilisering(>4 dager sengeleie) Familieanamnese (førstegrads slektning) Antifosfolipid antistoffsyndrom (APS) Adipositas (BMI>30 kg/m 2 ) pregravid vekt Alvorlig preeklampsi Malign sykdom Store varicer Nefrotisk syndrom Myeloproliferativ sykdom (trombocytemi/polycytemia vera) Husk: kombinasjon av risikofaktorer gir ekstra risiko! Pasienter som bør screenes på trombofili Akutt trombose Tidligere trombose Stort blodtap >1500 ml Keisersnitt og annen kirurgi Dehydrering Alvorlig infeksjon Inflammatorisk tarmsykdom Arvelige Antitrombinmangel Protein C-mangel Protein S-mangel Faktor VLeiden-mutasjon ProthrombingenG20210A-mutasjon Tung familieanamnese (mor, far, søster eller bror spontan VTE før fylte 50 år) Prøvene tas fortrinnevis før graviditet Hvilke prøver skal tas? Antitrombin Protein C Protein S (fysiologisk fall i svangerskapet ned til % av verdiene for ikke-gravide); fritt protein S bør kontrolleres > 3 mnd etter fødselen FaktorVLeiden ProthrombingenG20210A-mutasjon Ref. nr.: Side 3 av 9

4 Antikardiolipin-antistoffer Lupus antikoagulant Indikasjon/metode/diagnostikk Klinikk DVT Kan være uspesifikk og utypisk, mistolkes ofte som bekkenløsningssmerter Smerter i underekstremitetene og/eller bekken, lokal ømhet langs dype vener Hevelse, økt omkrets Rubor/fargerforandringer/markerte venetegninger Lungeemboli Kan være uspesifikk og utypisk. Mange gravide har lett dyspné og tachykardi som følge av svangerskapet. Man bør være observant på akutt endring av symptomer. Dyspné Tachypné Tachykardi Hemoptyse/hoste Inspiratoriske brystsmerter Synkope Diagnostikk Klinisk mistanke om DVT/LE må alltid verifiseres med objektive metoder: Ved sterk klinisk mistanke påbegynnes Fragminbehandling før svar på billediagnostiske undersøkelser foreligger. DVT Ultralyd med doppler. Generelt dårligere sensitivitet ved bekkenvenetrombose. Ved negativ ultralyd og klar klinisk mistanke: Konferer med radiolog om det bør gjøres flebografi. MR-angiografi kan være aktuelt ved mistanke om bekkenvenetrombose Blodprøver: Hb, leukocytter, trombocytter, CRP, INR, D-dimer, fibrinogen, cephotest. Hvis pasienten ikke er utredet for trombofili tidligere, tas prøver som angitt ovenfor. Alle blodprøvene må tas før heparinbehandling. CRP < 10: sjelden DVT o D-dimer < 0,5 mg /l: Sjelden DVT o D-dimer > 3 mg/l: Taler for DVT Lungeembolisme (LE) Ved mistanke gjøres: Spiral-CT av thorax (viktig med skjerming av foster) Evt lungescintigrafi, ventilasjons-/perfusjonsscintigrafi (liten stråledose) Ultralyddoppler av underekstremitetene. En positiv undersøkelse sikrer diagnosen, men et negativt funn ikke utelukker LE Ref. nr.: Side 4 av 9

5 Angiografi er gullstandard, men er sjelden nødvendig (stor stråledose og høy komplikasjonsrisiko) Ekkokardiografi kan påvise dilatert høyre ventrikkel (uttrykk for pulmonal hypertensjon) som er en viktig prognostisk markør Blodprøver som nevnt under DVT. I tillegg arterielle blodgasser. Differensialdiagnostikk Bekkenløsningssmerter (DVT) Svangerskapsrelaterte ødemer (DVT) Svangerskapsutløst dyspné/takypné (LE) Pneumoni (LE) Muskulære thoraxsmerter (LE) Costafraktur (LE) (Sjeldent: migrene [arteriell trombose], hjerteinfarkt, aortadisseksjon) Spesielle tilstander Pasienter som bruker kontinuerlig antikoagulasjon (oftest med Marevan ) før graviditeten må få prekonsepsjonell veiledning om overgang til Fragmin fra påvist graviditet og om videre oppfølging og behandling i svangerskap, under fødsel og etter fødsel. Antifosfolipid-antistoffsyndrom (APS) Definisjon: 1. Lupus antikoagulant eller anticardiolipinantistoffer i middels høye eller høye titre ved minst 2 anledninger med minst 6 ukers mellomrom og 2. Én eller flere kliniske manifestasjoner - Vaskulær trombose (arteriell eller venøs) - 3 eller flere konsekutive spontanaborter før 10 uker - Intrauterin fosterdød etter 10 uker uten annen forklaring - Fødsel før 34 uker pga. preeklampsi/eklampsi eller intrauterin vekstretardasjon Profylakse: 1. Etablert livslang antikoagulasjonsbehandling: Fragmin (høydoseprofylakse) + Albyl-E fra påvist gravditet. Albyl-E seponeres 3 uker før forventet fødsel. Vurder behandlingsdose med Fragmin ved tilleggsfaktorer eller dersom pasienten har hatt VTE under pågående antikoagulasjonsbehandling. Post partum: overgang til Marevan. Ref. nr.: Side 5 av 9

6 2. Tidligere trombose eller svangerskapskomplikasjon (se over): Fragmin (høydoseprofylakse) fra påvist graviditet. Ved tidligere trombose/emboli i tillegg Albyl-E 75 mg/dag. Albyl-E seponeres 3 uker før forventet fødsel Post partum: Antitrombinmangel a. Tidligere trombose: Fragmin eller Marevan i 12 uker b. Ikke tidligere trombose: Fragmin i 5 dager 1. Antitrombinmangel og tidligere uprovosert VTE: Pasienten får oftest livslang antikoagulasjonsbehandling. Høydoseprofylakse med Fragmin i hele svangerskapet. Vurder behandlingsdose ved tilleggsfaktorer eller dersom pasienten har hatt VTE under pågående antikoagulasjonsbehandling. Antitrombinkonsentrat 50 E/kg som en enkelt infusjon ved fødsel. Dersom antitrombin i plasma faller < 80 %, gjentas infusjonen med E/kg. 2. Antitrombinmangel uten tidligere VTE: Høydoseprofylakse med Fragmin i hele svangerskapet og 6-12 uker post partum. Vurder antitrombinkonsentrat ved tilleggsrisiko. Mekanisk hjerteventil Konferer med kardiolog/hematolog om disse sjeldne pasientene. De står ofte på livslang antikoagulasjonsbehandling og har relativt stor risiko for ventiltrombose og/eller cerebrale embolier i svangerskapet. Behandlingsdose med LMV heparin administrert to ganger daglig fra påvist graviditet Ved særlig høy tromboserisiko (enkelte eldre mekaniske mitralklaff-ventiler, tidligere VTE under pågående profylakse) kan man alternativt bruke LMV heparin til 13 uker, deretter warfarin til 35 uker og Fragmin frem til fødsel. Risiko for blødning hos fosteret øker ved høyt warfarinbehov. Tidligere sinusvenetrombose Oppstått post partum: Fragmin i 6 uker post partum. Vanlig profylaksedose Oppstått utenom puerperiet: Fragmin i svangerskapet og i 6 uker post partum. Vanlig profylaksedose Profylakse etter keisersnitt Dersom indikasjonen kun er keisersnitt: Se metode F45 Keisersnitt. Teknikk Innleggelse og fjerning av epiduralkateter Se metode F34 Epidural- og spinalanestesi. Blødningstendens Arteriell trombose, emboli Tidligere cerebralt insult eller TIA Hvis behandling er anbefalt av lege med kompetanse på hjerneslagsykdom og/eller pasienten står på ASA allerede ASA 75 mg hele svangerskapet. ASA post partum hvis livslang behandling er anbefalt Tidligere hjerteinfarkt eller annen arteriell trombose/emboli Kontakt kardiolog eller hematolog for monitorering av disse spesielle og sjeldne pasientene. Ref. nr.: Side 6 av 9

7 Behandling av akutt venøs trombose og lungeemboli i svangerskapet De aller fleste bør behandles med terapeutisk dose Fragmin. Gravide trenger generelt litt høyere dose (5-10 %) sammenliknet med ikke-gravide. Monitorering ved måling av antifaktor Xa-aktivitet: se ovenfor under Tiltak. Full terapeutisk dose i minst 3 måneder. Pasienter med økt risiko for ny trombose (tidligere uprovosert trombose, trombofili, omfattende trombosering) bør få full terapeutisk dose i 6 måneder. Dosering: Fragmin 100 (-120) IE/kg x 2. Post partum kan man, i samråd med pasienten, gi warfarin (Marevan ), se nedenfor. Etter tre (-seks) måneder kan dosen reduseres til 75 % av terapeutisk dose (høydoseprofylakse). Fragmin (terapeutisk dose + høydoseprofylakse) gis i minst 6 måneder til sammen, herav minst 6 uker post partum. Noen kvinner bør få i.v. ufraksjonert heparin initialt (se nedenfor). Trombolysebehandling er ikke anbefalt hos gravide, men kan være aktuelt på vital indikasjon ved alvorlig LE og ved ventiltrombose ved mekanisk hjerteklaff. Fødsel Fragmin (profylakse og behandling) seponeres ved aktiv fødsel eller timer før elektivt keisersnitt. Ved meget høy risiko for ny VTE gis i.v. infusjon med ufraksjonert heparin, se nedenfor. Post partum Pasienten fortsetter med samme dose som før fødselen. Første dose 6 12 timer post partum. Videre dosering morgen eller kveld avhengig av tidspunkt på døgnet for fødselen. Det kan være hensiktsmessig å fortsette med Marevan etter fødselen, særlig hvis behandlingen skal fortsette ut over 6 uker post partum. Ta hensyn til pasientens ønsker. Fragmin kan seponeres når INR er i terapeutisk område 2,0-3,0 og der har vært minst 5 dagers overlapping med Marevan Ved mangel på protein C og S må Fragmin behandlingen fortsette i minst en uke og innstillingen av Marevan foregå langsommere fordi mengden av protein C og S reduseres av Marevan på samme måte som for vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer. Ufraksjonert heparin. Intravenøs behandling med ufraksjonert heparin er enkel å monitorere. Halveringstiden er kort, slik at effekten opphører raskt ved seponering. Aktuelt i tre situasjoner: 1. Trombose/emboli som oppstår 7 dager før termin. Bolusdose + infusjon. Heparininfusjonen seponeres 4-6 timer før forventet fødsel 2. Pasienter med meget høy risiko for ny VTE (kvinner som < 4 uker før fødsel får proksimal dyp venetrombose, bekkenvenetrombose eller lungeemboli): Fragmin seponeres ved begynnende fødsel/24-36 timer før elektivt keisersnitt, hvoretter man fortsetter med heparininfusjon frem til 4-6 timer før forventet fødsel/forløsning. Ikke bolusdose ved oppstart. 3. Full seponering av Fragmin kan gi betydelig tromboserisko også under pågående blødning. I en slik situasjon kan forsiktig i.v. infusjon av ufraksjonert heparin være et Ref. nr.: Side 7 av 9

8 godt alternativ. Individuell dosering. Ikke bolusdose. Cefotest søkes holdt helt i nedre del av eller like under vanlig terapeutisk område (se nedenfor). Dosering Bolusdose: IE per kg. kroppsvekt i.v. Vedlikeholdsbehandling: - infusjon: IE heparin i 1000 ml NaCl IE/kg kroppsvekt/24 timer = 21 IE/kg kroppsvekt/time = 0,7 ml heparinløsning/kg kroppsvekt/time. Relativt store doser i 3. trimester. Vanlig døgndose IE. Monitorering av behandlingseffekt: Cefotest (= aktivert partiell tromboplastintid, APTT) med terapeutisk område sekunder. Første prøve bør tas etter ca fire timers behandling og videre daglig så lenge i.v. behandling pågår. Justering av Heparindosering: APTT (Cefotest) Gjenta bolus Stop infusjon Juster infusjonshastighet Kontroll cefotest < 50 Ja Nei + 3 ml/t 6 h Nei Nei + 3 ml/t 6 h Nei Nei uendret Neste morgen Nei Nei - 2 ml/t Neste morgen Nei Ja (30 min) - 2 ml/t 6 h >120 Nei Ja (60 min) - 4 ml/t 6 h Antagonist: 50 mg protaminsulfat gis i.v. over 3 min. Sjelden nødvendig pga. heparins korte eliminasjonstid. Trombocytter måles før behandligsstart og hver tredje dag de første 14 dagene, videre hver 4. uke Behandling etter fødsel: - Heparininfusjonen startes opp igjen med siste vedlikeholdsdosering 1-2 timer etter fødsel. - Infusjonen kontinueres inntil Marevan behandling er etablert i terapeutisk område. De fleste av disse pasientene bør fortsette med Marevan. Heparin seponeres når INR er i terapeutisk nivå (2-3). Minst 5 dagers overlapping Marevan /heparin. Komplikasjoner Forekomsten av posttrombotisk syndrom er svært usikker (30-70 %), men den synes å være høyere enn ved trombose utenom svangerskapet Heparinindusert trombocytopeni er en sjelden, men alvorlig bivirkning. Forekomst 0,1-1 % ved bruk av ufraksjonert heparin, < 0,1 % ved bruk av Fragmin. Behandlingen bør skje i samråd med koagulasjonsekspert. Osteoporose sees hos < 1 % ved Fragmin ; noe høyere ved ufraksjonert heparin Andre komplikasjoner i tidligere svangerskap Ved tidligere svangerskapskomplikasjoner som Ref. nr.: Side 8 av 9

9 - 3 eller flere konsekutive spontanaborter før 10 uker - Intrauterin fosterdød etter 10 uker uten annen forklaring - Fødsel før 34 uker pga. preeklampsi/eklampsi eller intrauterin vekstretardasjon uten antifosfolipid-antistoffsyndrom er Fragmin ikke indisert. Følgelig er trombofiliutreding heller ikke indisert hos disse pasientene med unntak av måling av lupus antikoagulant og anticardiolipinantistoffer. Lavdose acetylsalisylsyre (Albyl-E 75 mg x 1) vurderes i senere svangerskap hos kvinner som har hatt en alvorlig, tidlig preeklampsi. Behandlingen påbegynnes ved bekreftet graviditet. Risikoreduksjon ca. 10 %. Ref. nr.: Side 9 av 9