P-piller og blodpropprisiko

Transkript

1 P-piller og blodpropprisiko Steinar Madsen Statens legemiddelverk

2 Abort

3 Folkehelseinstituttet Hormonell prevensjon Marvelonskremselen Avregistrering av Trionetta

4 Spiral, vaginalring, p-sprøyte, implantat, nødprevensjon Metode Plastspiral med kobber Plastspiral med progestogen P-ring* P-implantater** P-sprøyte Nødprevensjon *Omtrentlig antall brukere beregnet på bakgrunn av salg **Antall solgte implantater Folkehelseinstituttet

5 Forskrivning for sykepleiere Helsesøster/jordmor kan forskrive de fleste former for hormonell prevensjon Unntatt hormonspiral, p-implantat og ulipristalbasert nødprevensjon Høringsnotat sendt til Helse- og Omsorgsdepartementet (juni 2013) Alle prevensjonsmidler (inkl. p-implantat og hormonspiral) Alle kvinner over 16 år Profesjonstilknyttet ikke jobbtilknyttet

6 Gyldighet av resepter Resepter på prevensjon er gyldige i 3 år Resepter fra helsesøstre og jordmødre er gyldige også etter at pasienten er blitt 20 år Sørg for å utstyre jenta med en resept på 3 år før hun fyller 20 Motvirker opphold i behandlingen

7 Prevensjon Prevensjonstype Hormoninnhold Kombinasjons-p-pille Østrogen + progestogen Progestogenpille, minipille Progestogen P-sprøyte Progestogen P-ring Østrogen + progestogen Hormonspiral Progestogen P-plaster Østrogen + progestogen P-implantat Progestogen Nødprevensjon Progestogen, ulipristal Kobberspiral - Kondom - Pessar - Naturmetoder -

8 Prevensjonsvalg Monofasiske p-piller med etinyløstradiol og levonorgestrel Lavest forekomst av blodpropp Loette, Microgynon Progestogenpille P-stav Cerazette Hormonspiral P-sprøyte

9 Prevensjonssikkerhet (1) New Engl J Med 2012; 366:

10 Prevensjonssikkerhet (2) New Engl J Med 2012; 366:

11 Kombinasjons p-piller Levonorgestrel/ noretisteron (2. generasjon) Desogestrel (3. generasjon) Progestogener Drospirenon (3. generasjon) Dienogest Loette 28 Marvelon Yasmin Qlaira Zoely Microgynon Marvelon 28 Yasmin 28 Oralcon Mercilon 28 Yasminelle Synfase Yasminelle 28 Etinyløstradiol Yaz Østrogener Østradiolvalerat Nomegestrol Østradiol

12 Risiko for venøs blodpropp (1) Type hormonell prevensjon Salgsnavn i Norge Blodpropp per kvinneår Ingen prevensjon - 2 Noretisteron Conludag 2 Desogestrel Cerazette 2 Levonorgestrel + etinyløstradiol Loette, Micrgynon, Oralcon 5-7 Noretisteron + etinyløstradiol Synfase 5-7 Desogestrel + etinyløstrdiol Marvelon, Mercilon 9-12 Drospirenon + etinyløstradiol Yasmon, Yasminelle, Yaz 9-12 Etonogestrel + etinyløstradiol NuvaRing 6-12 Norelgestromin + etinyløstradiol Evra 6-12 Dienogest + østradiolvalerat Qlaira Ukjent Nomegestrol + østradiol Zoely Ukjent

13 Risiko for venøs blodpropp (2) Risikoen øker med økende alder Alternative prevensjonsmetoder Hormonspiral, progestogenpille, implantat Risikoen er lav hos jenter i alderen år Den forholdsvise risikoen med de ulike p- pillene er trolig den samme uansett alder

14 Risiko for venøs blodpropp (3) Risikoen for blodpropp er størst første 6-12 måneder av behandlingen Sannsynligvis er sammenhengende bruk av p-piller tryggere en stadig start og stopp Unngå pauser

15 Arvelig blodpropptendens Tilstand Leiden-mutasjon (Faktor V- mutasjon) Forekomst (%) Antall ganger økt risiko for spontan blodpropp Heterozygot Homozygot 0, ? Forekomst ved første blodpropp (%) Antitrombin-defekt 0, ? Protein C-defekt 0, Protein S-defekt 0, Protrombinmutasjon Heterozygot Homozygot 0,016?? Legeforeningen

16 Undersøkelse av blodpropptendens Anbefales ikke for dem som skal begynne med p-pille Unntak der det har vært blodpropptilfeller i familien eller når det har oppstått blodpropp Pasienter som har Leidenmutasjon har lav risiko for å få blodpropp selv om de bruker p- pille I om lag 50 % av tilfellene med blodpropptendens i familien finner man ingen sikker årsak

17 Sjekklister ved forskrivning (1) Du skal ikke forskrive et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel dersom du krysser av noen av boksene i dette avsnittet. Har kvinnen: Nåværende eller tidligere tromboemboliske hendelser, f.eks. dyp venetrombose, lungeemboli, hjerteinfarkt, hjerneslag, transitorisk iskemisk anfall (TIA), angina pectoris? Kjennskap til økt risiko for blodpropp, for eksempel arvelige tilstander? Migrene med aura i sykehistorien? Diabetes mellitus med vaskulære komplikasjoner? Behandlingstrengende hypertensjon (systolisk blodtrykk >160 mmhg). Kjennskap til betydelig økt risiko for hjerte-karsykdom, for eksempel familiær hyperkolesterolemi? Rutinemessige blodprøver av unge kvinner anbefales ikke. Større planlagte operasjoner eller forestående lang periode med immobilitet? I så fall bør man vurdere å seponere kombinert hormonell prevensjon og gi råd om å bruke en ikkehormonell prevensjonsmetode i minst 4 uker på forhånd og to uker etter at man igjen er mobilisert.

18 Sjekkliste ved forskrivning (2) Dersom du krysser av noen av boksene i dette avsnittet, bør du sammen med kvinnen vurdere om annen prevensjon enn et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel bør velges. Har hun BMI over 30 kg/m²? Er hun eldre enn 35 år? Røyker hun? Hvis ja og hun også er eldre enn 35 år, bør hun på det sterkeste rådes til å slutte å røyke eller bruke en annen prevensjonsmetode enn et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel. Har hun høyt blodtrykk, f.eks. systolisk eller diastolisk mm Hg? Har hun en nær slektning (f.eks. forelder eller søsken) som har hatt en tromboembolisk hendelse i ung alder (f.eks. før fylte 50 år)? Har hun eller noen i hennes nærmeste familie høye blodlipidverdier? Har hun migrene? Har hun en kardiovaskulær sykdom som atrieflimmer, annen betydningsfull arytmi, eller betydningsfullhjerteklaffsykdom? Har hun diabetes mellitus? Har hun født de siste ukene? Er det andre medisinske forhold som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kreft, systemisk lupus erythematosus, sigdcellesykdom, Crohn s sykdom, ulcerøs kolitt, hemolytisk uremisk syndrom)? Tar hun andre medisiner som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kortikosteroider, nevroleptika, antipsykotika, antidepressiver, kjemoterapi etc)? Mer enn én risikofaktor kan bety at et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel ikke skal brukes. Risikofaktorene kan endres over tid, og dette må følges opp.

19 Praktiske råd når kvinner skal begynne med p-piller Bruke de nye sjekklistene Kartlegge risikofaktorer for blodpropp Følge opp pasienten over tid Eventuelt velge annen prevensjon dersom risikofaktorene endrer seg

20 Sammenhengende behandling Sammenhengende behandling bør være regelen Fra jenta har behov for prevensjon til hun skal ha barn Avbrudd gir økt risiko for uønsket svangerskap Avbrudd gir økt risiko for blodpropp ved ny oppstart Unngå opphold over 4 uker Opphold for et kroppen skal nullstille seg er ikke nødvendig Gammel og seiglivet myte Kontinuerlig behandling uten blødninger er mulig med alle p-piler

21 Bytte? Vårt standpunkt er at man ikke skal bytte p-pille hos kvinner som allerede har begynt med p-pille Vi tror byttesituasjonen kan gi opphav til misforståelser og problemer som øker risikoen for uønsket svangerskap Noen land anbefaler bytte Bytte til annen prevensjon er aktuelt dersom det har vært opphold i behandligen

22 Andel som begynner med 2. generasjons p-piller Endringer i forskrivning

23 Progestogenpiller minipiller Inneholder bare progestogen Conludag noretisteron Cerazette desogestrel Noe lavere prevensjonssikkerhet enn p- piller Større krav til nøyaktighet ved bruk Akseptabel forsinkelse/avvik Conludag 3 timer Cerazette 12 timer Gir sannsynligvis ikke risiko for blodpropp

24 P-implantat Nexplanon Etonogestrel Varer 3 år Krever erfaring ved innsettelse og fjerning Ny studie tyder på litt økt risiko for blodpropp Kan ikke skrive ut av helsesøstre/jordmødre, men kan settes inn på delegasjon fra lege

25 Bruk av implantater

26 Hormonspiral Levonorgestrelbasert Mirena (5 års virketid, høyere dose) Jaydess (3 års virketid, lavere dose) Effektiv prevensjon For lite brukt hos kvinner som ikke har fått barn? Legemiddelinteraksjoner (epilepsimedisiner), sterke menstruasjonsblødninger, etter ubeskyttet samleie Kan ikke skrive ut av helsesøstre/jordmødre, men kan settes inn på delegasjon fra lege

27 Konklusjon De senere års forskning har gitt oss kunnskap som har betydning for valg av prevensjon P-piller med lav risiko for blodpropp eller progestogenpiller bør være første valg hos dem som begynner med prevensjon Vi bør bruke mer p-implantat, hormonspiral og p-sprøyte Høyere prevensjonssikkerhet Ingen blodpropprisiko