Disposisjon. Forskjellige prevensjons metoder. Fordeler og mulige bivirkninger. Abortstatistikk. Østrogener og gestagener

Transkript

1

2 Disposisjon Forskjellige prevensjons metoder Fordeler og mulige bivirkninger Abortstatistikk Østrogener og gestagener Risiko ved hormonell prevensjon Røyking og hormonell prevensjon Prevensjon til spesielle grupper

3 Virkelig vanskelig pasient

4 Barriere prevensjon Kondom (pessar) Prevensjon Hormonbasert prevensjon: Oral, transdermal, intravaginal, intauterin, intramuskulær, implantat Kobberspiral Sterilisering Fertilitetsmonitor Nødprevensjon

5

6 Aborter per 1000 kvinner

7 Tenåringer I 1982 ble 22 av 1000 tenåringer i alderen gravide I dag er dette tallet 10 Men av alle tenåringsgraviditeter ender over 60 prosent med abort mot for eksempel 10 prosent blant åringer Det synkende tallet for tenåringssvangerskap er sannsynligvis et resultat av økt opplysning/prevensjonsbruk

8 Under 16 Kan få og bør få prevensjonsveiledning Avklare evt bakenforliggende press Dersom en ønsker å informere foreldre/foresatte bør en absolutt tilstrebe samtykke Hvis psykisk syk eller seksuell utnytting riktig/plikt å informere pårørende/barnevernet

9 Jordmødre/helsesøstre Kan rekvirere prevensjonsmidler fra en spesiell liste til kvinner i alder fra og med måneden etter fylte 16 til og med måneden før fylte 20 år Bidragssats på 100 kr per 3 måneder og kan nå rekvirere de fleste prevensjonsmidler bortsett fra spiral/implantat Hvis en bruker dyrere prevensjonsmiddel enn dette må en betale mellomlegget selv

10 Omtrent tenåringer benyttet seg av ordningen i 2004 Dette er nærmere 40 prosent av den aktuelle brukergruppen Spørsmål om ordningen bør utvides til kvinner mellom 20-24??

11 Nødprevensjon Et fertilt par har 25prosent sjanse for graviditet ved repetert ubeskyttet samleie i en syklus Et enkelt samleie nær ovulasjon gir 10 prosent risiko Hos yngre mellom 20 og 25 som er høyfertile er sjansen sannsynligvis enda større Bruk av nødprevensjon vil redusere denne risiko til 1 til 2 prosent Desto hurtigere inntak etter samleie desto bedre effekt

12 Nødprevensjon 1.5g levonorgestrel (Postinor, Norlevo) Må tas innen 72 timer Uten resept Ulipristal (Ellaone). Må tas innen 120 timer Reseptbelagt Hindrer 75% av de graviditeter som ellers ville ha oppstått Det er ikke funnet økt forekomst av skade på fosteret som følge av bruk av nødprevensjon

13 Endrer råd: Angrepillen friskmeldes for kvinner uansett vekt Statens Legemiddelverk: - Vi forstår godt at dette er forvirrende

14 Amming og prevensjon Fullamming inkludert nattamming gir beskyttelse mot graviditet de første seks måneder, usikkert i hvilken grad (Tall fra 50 til 90%...) Østrogenholdig prevensjon kan hemme melkeproduksjon, Hos ikke-ammende kan ovulasjon forekomme allerede etter 4uker Denne gruppen må få ekstra informasjon ved barseloppholdet

15 Barriere prevensjon Kondom: Sikkerhet 98(86)% Pessar : Sikkerhet 95(79)% Ikke på norske apotek Må brukes sammen med spermicid krem Må ikke tas ut før etter 6-8 timer etter samleie

16 P pillen 3 Hoved typer 1) Monofasisk Microgynon/Oralcon: 30 ugram EE / Levonorgestrel 150 ugram Loette: 20 ugram EE/ Levonorgestrel 100 ugram Mercilon : 20 ugram EE / 150 ugram Desogestrel Marvelon : 30 ugram EE / 150 ugram desogestrel Yasminelle/Yaz : 20 ugram EE/ Drosperinon 3 mg Yasmin : 30 ugram EE/ Drospirenon 3 mg Zoeley: : Østradiol 1.5 mg / Nomegestrolacetat 2.5 mg (Diane : 35 ugram EE/ Cyproteronacetat 2 mg) Hovedindikasjon: Akne, hirsuitisme EE=Ethinyl estradiol

17 P pillen 3 Hoved typer 1) Monofasisk Microgynon/Oralcon: 30 ugram EE / Levonorgestrel 150 ugram Loette: 20 ugram EE/ Levonorgestrel 100 ugram Mercilon : 20 ugram EE / 150 ugram Desogestrel Marvelon : 30 ugram EE / 150 ugram desogestrel Yasminelle/Yaz : 20 ugram EE/ Drosperinon 3 mg Yasmin : 30 ugram EE/ Drospirenon 3 mg Zoeley: : Østradiol 1.5 mg / Nomegestrolacetat 2.5 mg (Diane : 35 ugram EE/ Cyproteronacetat 2 mg) Hovedindikasjon: Akne, hirsuitisme EE=Ethinyl estradiol

18 P-pillen 2)Sekvens Qlaira : Østradiolderivat 2(1) mg / Dienogest 2 (3) mg Synfase: 35 ugram EE/ Noretisteron 0.5 (1) mg 3)Kun gestagen Cerazette: 75 ugram Desogestrel (conludag= Minipille : 0.35 ugram Noretisteron)

19 Ethinyløstradiol (EE) vs Østradiol Østradiol (naturlig østrogen) Mindre hormonbivirkning? Tromboserisiko? Obs: Doser kan ikke sammenliknes mellom EE og Østradiol Høyere østrogendose gir bedre blødningskontroll Ved gjennombruddsblødning evt øke østrogendose

20 Syntetisk progesteron Gestagen Hemmer østrogenindusert proliferasjon av endometriet, utvikler sekretorisk endometrium Motvirker østrogenets effekt på cervixsekret Reduserer GnRH/gonadotropin frigjøring og hemmer dermed oocyttmodning og ovulasjon

21 Mange typer gestagener Alle gestagner har affinitet til progestronreseptoren + Androgen effekt Levonorgestrel (microgynon/loette) Signifikant androgen virkning Noretisteron (Synfase) Svak androgen virkning Svak østrogen effekt Norelgestromin (Evra) Svak androgen effekt Etonogestrel (Nuvaring) Svak androgen virkning Nøytral eller antiandrogen effekt Desogestrel (Mercilon/Marvelon/cerazette) Ingen androgen virkning Dienogest (Qlaira) Antiandrogen virkning Drosperinon (yasmin/yasminelle/yaz) Antiandrogen virkning Antimineralokortikoid virkning Cyproteron (Diane) Kraftig antiandrogen virkning

22 Positive bi-effekter av kombinasjons pillen Absulutte Minker blødningsmengde opptil 80% og redusert jernmangel anemi Mindre dysmenore Redusert risiko for ovarial cancer Redusert risiko for endometrie cancer Redusert risiko for ovarialcyster Redusert risiko for salpingitt (50-80%) Redusert risiko for Ex-U Behandling av akne

23 Forts. Mulige: Redusert risiko for colorectal Cancer Reduksjon av uterine leiomyomer Redusert risiko for benigne bryst sykdommer/cyster Redusert risiko for osteoporose utvikling

24 Brukt korrekt : 99.9% Sikkerhet Vanlig bruk : 92.4% (8/100) Fertilitet etter sepponering Gjennomsnittlig 2 mnd forsinkelse av konsepsjon etter sepponering

25 Doseregime Tilstander der kontinuerlig behandling kan være nyttig Dysmenore Endometriose Myomer PCOS Blødningssykdom PMS Menstruasjonsrelatert migrene uten aura

26 P-pillen Vanlige bivirkninger Gjennombruddsblødning-vanligste grunn til sepp Kvalme Økt vekt Humørforandring Nedsatt libido Ømme bryster Hodepine Akne

27 Kvalme Relatert til østrogendose Ofte verst 1 3 syklus Råd: Ta sammen med mat Innta P-pillen om kvelden Endre til lavere østrogendose

28 Hodepine Relatert til østrogeninnholdet Oftest verst pillefrie dager og første dager i syklus Migrene og hjerneslag Ikke kombinasjons pille ved migrene med aura Ikke kombinasjons pille ved migrene >35 år

29 Hodepine Råd: Sepponer dersom forverring av eksisterende migrene eller nyoppstått migrene P pille med lavere østrogeninnhold Gestagen prevensjon Langsyklusbehandling for å unngå de pille frie perioder.

30 Libido Årsak: 1) Direkte effekt av gestagen cerebralt 2) Økt SHBG indusert av østrogen Råd: Prevensjon med lavere østrogen og/eller gestagen konsentrasjon Velg gestagen med høyere androgen virkning Ex microgynon

31 Blødnings uregelmessighet 10 til 30 prosent første 3 måneder Reduseres etter noen sykluser Røyking øker forekomst Ureglemessig inntak øker forekomst, ta til omtrent samme tidspunkt Langsyklus behandling gir økt fare for gjennombruddsblødning

32 Blødnings uregelmessighet Tiltak: Endre til p pille med høyere østrogeninnhold Forsøke med østradiol 2 mg i en uke, når blødning Endre fra langsyklus til 28 dager syklus Nuva ring gir jevnere konsentrasjon av østrogen og kan gi økt blødningskontroll

33 Amenore Med lavdose p-piller er gestageneffekten dominerende og kan gi atrofisk slimhinne Ikke høyere forekomst av sekundær amenore p.g.a p-pillebruk Bekymring vil kunne være evt graviditet Dersom ønskelig med blødning kan en forsøke 2mg østradiol i tre uker og en vil forvente bedring i mange sykler frem

34 P plaster/evra Frigjør 20 mcg ethinyl østradiol og 150 mcg norelgestromin per dag Skifte plaster ukentlig i 3 uker, bortfallsblødning uke 4 Sikkerhet: 99.7(92) %

35 P-Ring /Nuvaring Frigjør 15 mcg ethinly østradiol og 120 mcg etonogestrel per dag Intravaginal kontinuerlig i 3 uker Sikkerhet: 99.7(92)%

36 Gestagenholdig prevensjon Cerazette P sprøyte/depot provera P stav /Nexplanon Mirena

37 Kontraindikasjoner gestagen prevensjon Trombotisk sykdom (Pågående/under behandling) Alvorlig leversykdom Brystkreft Uavklart vaginalblødning

38 Gestagen p-pille/cerazette Innhold: 75 ugram desogestrel Bivirkninger Uregelmessig blødning Ovarialcyster Ømme bryster Gunstig ved Amming Kontraindikasjon østrogenholdig prevensjon Østrogenrelaterte bivirkninger ved p-pille bruk Stor-røykere over 35 år

39 P sprøyte/ Depot provera Innhold: 150mgMedroksyprogesteronac etat Bruk: i.m inj hver 12 uke Sikkerhet: 99.7(97)%

40 Bivirkninger depot provera Uregelmessige blødninger 25% sepp beh pga uregelmessige blødninger Kan forsøke 7-14 dager med 2 mg estradiol (Dersom ikke kontraindisert ) Cyklocapron eler NSAID 12 % amenore etter 3 mnd, 46% etter 1 år Økt vekt Hodepine Hudreaksjon injeksjonssted Gjennomsnittlig 6-9 mnd (opptil 18 mnd)etter siste injeksjon før syklus kommer igang etter siste injeksjon

41 Depot provera og BMD Lavt østrogennivå gir redusert BMD Økt tap av BMD ved økt behandlingslengde Tap av BMD synes å være reversibel innen 1-2 år etter sepp hos både voksne og ungdom. Bør utvise forsiktighet ved beh av ungdom, andre prevensjonsmiddel må vurderes/prøves ut først. Forsiktighet ved økt risiko for osteoporose: Arv, lav BMI, røyking, andre medik som disp for osteoporose Ikke anbefalt rutine bentetthetsmåling ved bruk av depot provera.

42 P-stav /Nexplanon Innhold: 68 mg etonogestrel Bruk : Settes s.c 3 år Sikkerhet: 99.9%

43 P stav -Bivirkninger Uregelmessige blødninger Ca 20 % hyppigere og kraftigere blødning Ca 20% amenore 11% sepponerer pga blødnigsmønsterest Prøveperiode med Cerazette? Mulige tiltak ved plagsomme blødninger P-piller i 1-3 mnd Estradiol 2 mg dgl i 7 dager NSAID i 5-10 dager Cyclocapron 500 mg x 2 i 5 dager

44 Andre bivirkninger p-stav Akne Utflod, vaginal infeksjon Hodepine Ømme bryst Økt vekt Kvalme Reaksjon på implantasjonsstedet

45 Mirena 52 mg Levonorgestrel 5 år Jaydess 13.5 mg Levonorgestrel 3 år Kobber spiral Kobbertråd 5 år Spiral

46 Vanlige bivirkninger Hormonspiral Uregelmessige blødninger Hodepine Kvalme Vulvovaginitt Økt fluor vaginalis Ømme bryster Ovarialcyster Akne, økt hårvekst

47 Bivirkninger kobberspiral Menometroragi Dysmenore Endret vaginlflora, økt sisiko for cndidainfeksjon. kobberspiral favoriserer dannelse af Candida-biofilm og spiralen kan muligvis tjene som reservoir for candida. Ved behandlingsresistent eller hyppig residiverende candida bør det overveies å fjerne spiral

48 Spiral og Ex-u IUD gir ikke øket absolutt risiko for ex.u Risiko er øket vs p-piller Men redusert vs ikke-prevensjonsbrukere Mirena 0,02ex.u/100 kvinneår vs 1,2-1,6 hos ikke prev.brukere

49 Spiral og salpingitt Kobberspiral RR 2 og Mirena 0,5 Ikke øket risiko dersom fast seksualpartner Risiko øker med antall partnere og partners antall partnere IUD kan innsettes allerede 6 uker postpartum

50 Hormonell prevensjon og Trombose Venøs (DVT, Lungeemboli) Arv spiller en viktig rolle Arteriell (Hjerteinfarkt, Hjerneslag) Hypertensjon Hyperkolesterolemi Diabetes Røyking

51 Venøs tromboemboli

52 Venøs tromboembolisme Yngre kvinner 4-5/ per år Gravide 48-60/ RR Lav dose p-piller 12-20/ RR 3-4 Leiden mut. Het / RR 6-8 Het. og p-piller / RR30 Homozygot / RR 80 referanse; Speroff Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 2005

53 Skal man screene og hvem? Hvorfor ikke screene alle?? Tromboemboli i aktuell alder har meget lav prevalens De aktuelle prøver har ikke perfekt sensitivitet og spesifisitet (som så mangt innen medisin) Danske retninslinjer: Der søsken eller foreldre har hatt venøs trombose før 40 års alder eller 2 av samme før 50 års alder

54 Blodprøver Der en har familieanamnese; Hvilke blodprøver; APC, protein S og C Dersom negativt evt AT III kardiolipin, lupus og evt prothrombinogen G20210A mutasjon

55 Røyking Beskjeden risikoøkning for utvikling av venøse tromboser hos yngre kvinner uten andre risikofaktorer. Økt risiko for arterielle tromboser, spesielt akutt myokardinfarkt. Men her er det også ALDEREN som er den viktigste faktoren. For kvinner uten andre risikofaktorer < 35 år er røyking ikke kontraindisert ved bruk av p-piller, mens det for kvinner >35 år anbefales å kutte ut røyken ved samtidig bruk av p-piller.

56 Arterielle tromboser-hjerte infarkt < 35 år -ikke røyker 4/ ikke røyker og p-piller 4/ røyker 8/ røyker og p-piller 43/ > 35 år -ikke røyker 10/ ikke røyker og p-piller 40/ røyker 90/ røyker og p-piller 500/

57 Arteriell trombose-hjerneslag Incidens av hemoragisk og ischemisk samlet er 11/ Kraftig øket risiko dersom over 35 år og Hypertensjon Migrene med aura øker risiko

58 Anamnese før forskrivning hormonell prevensjon Familiær trombose Røyking Kjent hyperlipidemi Hypertensjon Diabetes Leversykdom Migrene

59 Absolutte kontraindikasjoner kombinasjonspreparat Tidligere arteriell eller venøs tromboembolisme eller økt risiko Alvorlig hypertensjon Cancer mammae og andre østrogenfølsome tumores Udiagnostisert unormal vaginalblødning Levesykdom med alvorlig forstyrrelse av leversykdom Migrene med aura Røykere > 35 år (>15 per dag)

60 Hvis venøs eller arteriell tromboemboli i anamnesen kan en bruke alle gestagener og IUD

61 Hormonell prevensjon og risiko for kreft Ovarial cancer > 50% reduksjon i risiko. Vedvarende effekt etter mange år Endometrie cancer Redusert risiko Bryst cancer Svært lav insidens av brystkreft i aktuell aldersgruppe, men lett økt risiko, ca 25% hos kvinner som bruker p piller. Risiko raskt avtakende etter sepp og etter 10 år ikke forskjell Cervix cancer Noe hyppigere hos kvinner som har brukt P-piller. Uklar sammenheng. BALANSERT RISIKO FOR KREFT VED P-PILLE BRUK

62 Prevensjon til spesielle grupper

63 Hypertensjon IUD/gestagener kan brukes Ved lett hypertoni med blodtrykk / kan det gis p-piller men BT må kontrolleres Hvis høyere ikke p-piller

64 Hjerteklaffsykdom Gestagener kan brukes IUD kan benyttes men husk AB profylakse ved innsetting (eks. amoksicillin 3gram per os 1 time før innsetting) Mirena er gunstig til pasienter på antikoagulasjon P-piller kan benyttes dersom ikke komplisert med pulmonal hypertensjon, atrieflimmer

65 Leversykdom P-piller kontraindisert ved akutt eller kronisk cholestatisk leversykdom. Ved cirrhose eller levertumor IUD evt gestagener Bærer av hepatittvirus kan bruke p-piller P-piller gir noe økt hyppighet av gallesteinssykdom

66 Diabetes IUD godt alternativ men obs inf.risiko -Screene for infeksjon -Aseptisk innsetting, evt antibiotikaprofylakse -Mirena å foretrekke p.g.a redusert infeksjonsrisiko Minipiller/gestagenimplantat kan brukes P-piller kan brukes dersom det ikke er vaskulære komplikasjoner som nefro-, nevro- eller retinopati

67 Epilepsi P-piller øker ikke anfallsfrekvens Større grad av p-pillesvikt Bruk av visse antiepileptika kan redusere p-pillens sikkerhet pga. raskere hepatisk inaktivering Høydose p-pille Eugynon, Stediril, Neogynon kan skaffes på reg.fritak Vaginal ring/plaster for lavt innhold av sirkulerende hormoner Depoprovera gitt hver 10.uke IUD godt alternativ god sikkerhet

68 Kreft Ved mistenkt kreft-unngå graviditet Kontinuer aktuell prevensjon Behandlet CIN-ingen kontraindikasjoner Bryst/leverkreft -p-piller kontraindisert

69 Migrene Minipiller, IUD eller gestagenimplantat kan brukes Ved migrene uten aura kan man bruke p pille, men ikke ved tilleggsfaktorer som alder,røyking eller hypertensjon Oppstart av p-pillebruk hos pasienter med migrene vil hos de fleste ikke medføre noen endring av anfallssituasjonen P piller bør ikke brukes ved fokal migrene/migrene med aura pga økt risiko for hjerneslag Seponeres dersom ny/endret/forverret migrene

70 Myoma uteri Hvis menorrhagi ikke kopperspiral Mirena bedre (reduserer blødning og minsker myomet) P-piller kan brukes, gir ikke vekst av myomer IUD skal ikke brukes ved sondemål over 12 cm og submucøse myomer

71 Gode linker under guidelines WHO guidelines

72 Takk for oppmerksomheten