Hvilke prevensjonsmidler bør vi skrive ut? Statens legemiddelverk

Transkript

1 Hvilke prevensjonsmidler bør vi skrive ut? Steinar Madsen Statens legemiddelverk

2 Folkehelseinstituttet Hormonell prevensjon - tabletter Marvelonskremselen Avregistrering av Trionetta

3 Spiral, vaginalring, p-sprøyte, implantat, nødprevensjon Metode Plastspiral med kobber Plastspiral med progestogen P-ring* P-implantater** P-sprøyte*** Nødprevensjon (utenom apotek) (9300) *Omtrentlig antall brukere beregnet på bakgrunn av salg **Antall solgte implantater ***Gjennomsnittlig antall brukere Folkehelseinstituttet

4 Abort Folkehelseinstituttet

5 Prevensjonssikkerhet (1) New Engl J Med 2012; 366:

6 Prevensjonssikkerhet (2) New Engl J Med 2012; 366:

7 Prevensjon Prevensjonstype Hormoninnhold Kombinasjons-p-pille Østrogen + progestogen Progestogenpille, minipille Progestogen P-sprøyte Progestogen P-ring Østrogen + progestogen Hormonspiral Progestogen P-plaster Østrogen + progestogen P-implantat, p-stav Progestogen Nødprevensjon Progestogen, ulipristal Kobberspiral - Kondom - Pessar - Naturmetoder -

8 Preparater på markedet Prevensjonstype Merkenavn P-piller Loette 28, Marvelon, Marvelon28, Mercilon 28, Microgynon, Oralcon, Synfase, Qlaira, Yasmin, Yasmin 28, Yasminelle, Yasminelle 28, Yaz, Zoely Progestogenpille P-sprøyte Hormonspiral P-plaster P-implantat P-ring Nødprevensjon Conludag, Cerazette Depo-Provera Mirena*, Jaydess* Evra Nexplanon* NuvaRing Kobberspiral Nova-t 380 Acnemiddel Norlevo, Postinor, ellaone * (blir reseptfri) Diane*, Feminil*, Zyrona* *Kan ikke forskrives av helsesøster/jordmor per

9 Forskrivning for sykepleiere Helsesøster/jordmor kan forskrive de fleste former for hormonell prevensjon Unntatt hormonspiral og p-implantat Reglene blir trolig endret i løpet av 2015 Alle prevensjonsmidler (inkl. p-implantat, hormonspiral og kobberspiral) Alle kvinner over 16 år Profesjonstilknyttet ikke jobbtilknyttet

10 Nytt i tilskuddsordningen fra Årlig tilskudd 432 kroner (108 kroner per tre måneder) Det kan hentes ut prevensjon for seks måneder av gangen P-stav, hormonspiral og kobberspiral kommer inn i ordningen

11 Betaling for P-stav, hormonspiral og kobberspiral Kvinnens alder Nexplanon Mirena Jaydess Kobberspiral 16 Gratis Gratis Gratis Gratis 17 Gratis Gratis Gratis Gratis kr 306 kr 206 kr Gratis kr 738 kr 638 kr 368 kr Bidraget er inntil 432 kroner/år ganget med antall år middelet virker frem til jenta fyller 20 år. Tabellen viser hvor mye jenta må betale selv, avhengig av alder.

12 Gyldighet av resepter Resepter på prevensjon er gyldige i 3 år Resepter fra helsesøstre og jordmødre er gyldige også etter at pasienten er blitt 20 år Sørg for å utstyre jenta med en resept på 3 år før hun fyller 20 Motvirker opphold i behandlingen Jentene får ikke tilskudd etter fylte 20 år

13 Kombinasjons p-piller Består av to komponenter: Østrogen (etinyløstradiol, østradiol, østradiolvalerat) Progestogen (flere ulike stoffer) Forskjeller i innholdet av østrogen og progestogen er grunnlag for inndeling i ulike typer p-piller

14 Inndeling av p-piller Klassifisering på grunn av innholdsstoffer Bør foretrekkes Historisk inndeling Første generasjon: Forskjellige progestogener og høyere dose østrogen - brukes ikke lenger Annen generasjon: Levonorgestrel eller noretisteron og etinyløstradiol Tredje generasjon/uklassifisert: Desogestrel (eller gestoden) og etinyløstradiol Drospirenon (eller norgestimat) og etinyløstradiol Dienogest og østradiolvalerat Nomegestrol og østradiol

15 Kombinasjons p-piller Levonorgestrel/ noretisteron (2. generasjon) Progestogener Desogestrel (3. generasjon) Drospirenon (3. generasjon) Dienogest Loette 28 Marvelon Yasmin Qlaira Zoely Microgynon Marvelon 28 Yasmin 28 Oralcon Mercilon 28 Yasminelle Synfase Yasminelle 28 Etinyløstradiol Yaz Østrogener Østradiolvalerat Nomegestrol Østradiol

16 Generiske p-piller og bytte på apotek Kun ett generisk merke igjen: Oralcon er en kopi av Microgynon Generiske p-piller har samme virkning som originalproduktet Kan byttes på apoteket Kan gi prisreduksjon Helsepersonell kan reservere pasienten mot bytte Må ha gyldig medisinsk grunn Fare for nedsatt etterlevelse er akseptabelt Skriv evt. på resepten Ikke bytte Pasienten kan reservere seg mot bytte Ingen økt kostnad

17 Østrogen-mengde Alle p-piller i Norge er lavdoserte Liten forskjell på 20, 30 og 35 mikrogram etinyløstradiol når det gjelder blodpropp Østradiolvalerat og østradiol gis i betydelig høyere doser, men har sammenlignbar virkning Laveste dose gir økt risiko for småblødninger og mulig noe mindre prevensjonssikkerhet Røyking, overvekt

18 Progestogen Forekomsten av blodpropp er knyttet til mengden av østrogen, typen av progestogen eller balansen mellom østrogen og progestogen Østrogen øker risikoen for blodpropp, progestogen kan redusere faren

19 Risiko for venøs blodpropp (1) Type hormonell prevensjon Salgsnavn i Norge Blodpropp per kvinneår* Ingen prevensjon - 2 (1) Noretisteron Conludag 2 (1) Desogestrel Cerazette 2 (1) Levonorgestrel + etinyløstradiol Loette, Microgynon, Oralcon 5-7 (2) Noretisteron + etinyløstradiol Synfase 5-7 (2) Desogestrel+etinyløstrdiol Marvelon, Mercilon 9-12 (4) Drospirenon + etinyløstradiol Yasmin, Yasminelle, Yaz 9-12 (3-4) Etonogestrel + etinyløstradiol NuvaRing 6-12 (-) Norelgestromin + etinyløstradiol Evra 6-12 (-) Dienogest + østradiolvalerat Qlaira Ukjent Nomegestrol + østradiol Zoely Ukjent *Tall før 2011 i parentes

20 Risiko for venøs blodpropp (2) Risikoen øker med økende alder Alternative prevensjonsmetoder Hormonspiral, progestogenpille, implantat Risikoen er lav hos jenter i alderen år Den forholdsvise risikoen med de ulike p- pillene er trolig den samme uansett alder

21 Risiko for venøs blodpropp (3) Risikoen for blodpropp er størst første 6-12 måneder av behandlingen Sannsynligvis er sammenhengende bruk av p-piller tryggere en stadig start og stopp

22 Sammenhengende bruk Sammenhengende bruk bør være regelen Fra jenta har behov for prevensjon til hun skal ha barn Avbrudd gir økt risiko for uønsket svangerskap Avbrudd gir økt risiko for blodpropp ved ny oppstart Unngå opphold over 4 uker Opphold for et kroppen skal nullstille seg er ikke nødvendig Gammel og seiglivet myte Kontinuerlig behandling uten blødninger er mulig med alle p-piler

23 Tilstand Leidenmutasjon (Faktor V- mutasjon) Arvelig blodpropptendens Forekomst (%) Antall ganger økt risiko for spontan blodpropp Heterozygot Homozygot 0, ? Antitrombin-defekt 0, ? Protein C-defekt 0, Protein S-defekt 0, Forekomst ved første blodpropp (%) Protrombinmutasjon Heterozygot Homozygot 0,016?? Legeforeningen

24 Undersøkelse av blodpropptendens Anbefales ikke for dem som skal begynne med p-pille Pasienter som har Leidenmutasjon har lav risiko for å få blodpropp selv om de bruker p-pille Unntak der det har vært blodpropptilfeller i familien eller når det har oppstått blodpropp I om lag 50 % av tilfellene med blodpropptendens i familien finner man ingen sikker årsak

25 Praktiske råd når kvinner skal begynne med p-piller Bruk de nye sjekklistene Kartlegge risikofaktorer for blodpropp Følge opp pasienten over tid eventuelt velge annen prevensjon dersom risikofaktorene endrer seg

26 Sjekklister ved forskrivning (1) Du skal ikke forskrive et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel dersom du krysser av noen av boksene i dette avsnittet. Har kvinnen: Nåværende eller tidligere tromboemboliske hendelser, f.eks. dyp venetrombose, lungeemboli, hjerteinfarkt, hjerneslag, transitorisk iskemisk anfall (TIA), angina pectoris? Kjennskap til økt risiko for blodpropp, for eksempel arvelige tilstander? Migrene med aura i sykehistorien? Diabetes mellitus med vaskulære komplikasjoner? Behandlingstrengende hypertensjon (systolisk blodtrykk >160 mmhg). Kjennskap til betydelig økt risiko for hjerte-karsykdom, for eksempel familiær hyperkolesterolemi? Rutinemessige blodprøver av unge kvinner anbefales ikke. Større planlagte operasjoner eller forestående lang periode med immobilitet? I så fall bør man vurdere å seponere kombinert hormonell prevensjon og gi råd om å bruke en ikke-hormonell prevensjonsmetode i minst 4 uker på forhånd og to uker etter at man igjen er mobilisert.

27 Dersom du krysser av noen av boksene bør du sammen med kvinnen vurdere om annen prevensjon enn et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel bør velges. Sjekkliste ved forskrivning (2) Har hun BMI over 30 kg/m²? Er hun eldre enn 35 år? Røyker hun? Hvis ja og hun også er eldre enn 35 år, bør hun på det sterkeste rådes til å slutte å røyke eller bruke en annen prevensjonsmetode enn et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel. Har hun høyt blodtrykk, f.eks. systolisk eller diastolisk mm Hg? Har hun en nær slektning (f.eks. forelder eller søsken) som har hatt en tromboembolisk hendelse i ung alder (f.eks. før fylte 50 år)? Har hun eller noen i hennes nærmeste familie høye blodlipidverdier? Har hun migrene? Har hun en kardiovaskulær sykdom som atrieflimmer, annen betydningsfull arytmi, eller betydningsfull hjerteklaffsykdom? Har hun diabetes mellitus? Har hun født de siste ukene? Er det andre medisinske forhold som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kreft, systemisk lupus erythematosus, sigdcellesykdom, Crohn s sykdom, ulcerøs kolitt, hemolytisk uremisk syndrom)? Tar hun andre medisiner som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kortikosteroider, nevroleptika, antipsykotika, antidepressiva, kjemoterapi etc)? Mer enn én risikofaktor kan bety at et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel ikke skal brukes. Risikofaktorene kan endres over tid, og dette må følges opp.

28 Risikoreduksjon Velg p-piller med lavest risiko for blodpropp Velg eventuelt annen prevensjon Gi råd om sammenhengende behandling Redusert risiko for blodpropp og uønsket svangerskap Informasjon om symptomer på blodpropp Rask diagnose og behandling av blodpropp

29 Vanlig førstevalg av prevensjon Monofasiske p-piller med etinyløstradiol og levonorgestrel Lavest forekomst av blodpropp Loette, Microgynon (Sekvenspiller med etinyløstradiol og noretisteron) Lavest forekomst av blodpropp Ulempe ved menstruasjonsforskyvning Synfase Progestogenpille, minipille Cerazette

30 Bytte? Vårt standpunkt er at man ikke skal bytte p- pille hos kvinner som allerede har begynt med p-pille Vi tror byttesituasjonen kan gi opphav til misforståelser og problemer som øker risikoen for uønsket svangerskap Noen land anbefaler bytte Bytte til annen prevensjon er aktuelt dersom det har vært opphold i behandlingen

31 Andel som begynner med p-piller med lav risiko Endringer i forskrivning

32 Hva begynner jenter med?

33 Hva vet jenter om p-piller? Rundspørring til 500 jenter år i april 2010 Grunnlag for p-pillekampanje på Facebook og blogg

34 Alder 70% 64% 60% 50% 51% 49% 47% 53% 40% 30% 20% 10% 0% 36% år år år Prosentandel som bruker p-piller Ja Nei

35 De som ikke brukte p-piller 47% 28% 32% 13% Har ikke behov for prevensjon Er redd for bivirkninger Bruker annen prevensjon Annet:

36 Bivirkninger jentene kjenner 70% 60% 59% 50% 47% 40% 30% 25% 20% 10% 18% 16% 16% 14% 12% 11% 5% 4% 3% 3% 2% 0%

37 Kunnskap om blodpropp 0,6 55% 0,5 0,4 0,3 28% 0,2 0,1 0 9 % 5% 3%

38 Symptomer på blodpropp Informasjon om risiko for blodpropp Fortell pasienten at de straks skal oppsøke lege dersom det oppstår symptomer som kan tyde på blodpropp Hevelse i et ben eller en arm Smerter i brystet Tungpustenhet, hjertebank Lammelser eller nedsatt førlighet Be jentene lese pakningsvedlegget

39 Diagnose av venøs blodpropp Kan være vanskelig Kvinner som bruker p-piller og har symptomer som kan tyde på blodpropp har blodpropp inntil det motsatte er bevist

40 Arteriell blodpropp Langt sjeldnere enn venøs blodpropp Rammer særlig pasienter over 35 år Røyking er risikofaktor, særlig ved alder over 35 år

41 Andre bivirkninger Kvalme Hodepine Blødningsforstyrrelser Humørsvingninger Høyt blodtrykk Vannansamling Smerter i brystene Nedsatt seksuallyst

42 Progestogenpiller (1) Inneholder bare progestogen Conludag noretisteron Cerazette desogestrel Noe lavere prevensjonssikkerhet enn p- piller Større krav til nøyaktighet ved bruk Akseptabel forsinkelse/avvik Conludag 3 timer Cerazette 12 timer Gir sannsynligvis ikke risiko for blodpropp

43 Progestogenpiller (2) Progestogenpiller synes å ha noe større frafall enn kombinasjonspiller over tid Større problemer med småblødninger

44 Progestogenpiller (3) Behandling med desogestrel (Cerazette) fører til lavere østradiolnivåer Det er foreløpig ukjent om dette har betydning for benmineraltettheten Man antar at effekten er mindre enn for medroksyprogesteron (Depo-Provera)

45 P-plaster Evra Norelgestromin og etinyløstradiol Risiko for blodpropp Nye studier tyder på at risikoen er omtrent lik drospirenon- og desogestrelbaserte p-piller Høyere enn for levonorgestrelbaserte p-piller Bør ikke være førstevalg

46 P-sprøyte Depo-Provera Medroksiprogesteron Kan gi lavere benmasse under behandling Rammer særlig kvinner under 20 år Benmassen synes å innhente seg etter avsluttet behandling Alternativ i alderen år når kvinnen ikke kan bruke andre prevensjonsmetoder

47 P-implantat (1) Nexplanon Etonogestrel Prevensjonsvarighet 3 år Sannsynligvis liten elle ingen økning i risiko for blodpropp Men kvinner som har hatt blodpropp bør vurderes av spesialist Vanlige bivirkninger omfatter akne og uregelmessige blødninger

48 P-implantat (2) Kan ikke skrives ut av helsesøstre/jordmødre, men kan settes inn på delegasjon fra lege Opplæring er viktig både når det gjelder innsetting og fjerning Test med progestogenpille før innsetting har vært anbefalt Ikke særlig pålitelig test Fjerning av p-staven dersom kvinnen er misfornøyd God informasjon på forhånd

49 Bruk av implantater

50 Hormonspiral Levonorgestrelbasert Mirena (5 års virketid, høyere dose) Jaydess (3 års virketid, lavere dose) Effektiv prevensjon For lite brukt hos kvinner som ikke har fått barn Egnet ved legemiddelinteraksjoner (epilepsimedisiner), sterke menstruasjonsblødninger, etter ubeskyttet samleie Kan ikke skrive ut av helsesøstre/jordmødre, men kan settes inn på delegasjon fra lege

51 P-ring NuvaRing Etinyløstradiol og etonogestrel Sikkerhet på linje med p-plaster og p-piller Mulig noe høyere risiko enn levonorgestrelbaserte p-piller Ringen bør kastes på en slik måte at en den ikke kommer ut i naturen

52 Nødprevensjon (1) Virkestoff/ metode Levonorgestrel Preparater Kommentar Norlevo, Postinor Må brukes innen 72 timer Ulipristal ellaone Må brukes innen 120 timer Kobberspiral Nova-t 380 Settes inn så snart som mulig

53 Nødprevensjon (2) Effekten er bedre jo tidligere en tar nødprevensjon Innen 12 timer: % timer: % timer: 50 % Bivirkninger er særlig kvalme og oppkast Vær oppmerksom på muligheten for svangerskap

54 Nødprevensjon (3) Risiko for svangerskap 5-30 % avhengig av tidspunkt i syklus Gjennomsnitt ca. 8 % Nødprevensjon vil i gjennomsnitt forhindre 5-7 per 100 ubeskyttede samleier doser solgt i 2008

55 Acnemiddel Diane, Feminil, Zyrona Etinyløstradiol 35 µg, cyproteronacetat 2 mg Indisert for behandling av acne, seboré og hirsuitisme Cyproteron har sterk anti-androgen virkning Gir høyere risiko for blodpropp enn p- piller (2-3 ganger?) Kortest mulig behandlingstid Acne inntil bedring Seboré opptil 1 år Hirsuitisme opptil flere år

56 Melding av bivirkninger Viktig å melde bivirkninger av prevensjonsmidler Leger har meldeplikt for dødelige og alvorlige bivirkninger Helsesøster/jordmor kan sende melding selv eller rapportere til legen Meldinger sendes til RELIS ( Pasienter selv melde bivirkninger på internett

57 Konklusjon De senere års forskning har gitt oss kunnskap som har betydning for valg av prevensjon Vi bør bruke mer p-implantat, hormonspiral og p-sprøyte Høyere prevensjonssikkerhet Levonorgestrelbaserte p-piller eller progestogenpiller er gode førstevalg hos dem som begynner med prevensjon