Presentasjonen. Informert samtykke og autonom handling hva innebærer det? Hva betyr det å ha samtykkekompetanse?

Transkript

1 Samtykkekompetanse Bjørn Lichtwarck, spesialist i allmennmedisin Kompetanseområdet alders og sykehjemsmedisin Forsker/spesiallege Alderspsykiatrisk forskningssenter/avdeling - Sykehuset Innlandet

2 Presentasjonen Informert samtykke og autonom handling hva innebærer det? Hva betyr det å ha samtykkekompetanse? Hva sier Pasient og brukerrettighetsloven om samtykkekompetanse? Hvordan vurderer vi samtykkekompetanse i praksis? oppskrift.

3 Er dette viktig? Ukentlig problemstilling i avdelinger/poliklinikk for alderspsykiatri, sykehjem og hjemmetjenester Konsekvenser for pasientens rettsikkerhet autonomi Sentralt i samhandling med pårørende

4 Sykehjem: Pasienter i eldreomsorgen Hvem er de? ca % av pasientene har demens (S.Berg et al 2013) 50 % av disse har en alvorlig grad av demens (KDV 3) Gjennomsnitt 84 år, bruker 7 medikamenter Kreft: 14 % som innleggelsesdiagnose i sykehjem (Forstrøm et al 2012) Hjemmeboende: 42 % av pasienter over 70 år som mottar hjemmetjenester har demens (Consic studien, Lisbet Høgset et al. 2014)

5 Autonome «brukere»? Skrøpelighet Hjelpeløshet Avhengighet Sårbarhet Nøkkelspørsmålet: Hvordan ivareta deres rettsikkerhet, begrense tvang og samtidig sikre at de får behandling og pleie?

6 Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011 og 2012 med tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem Utstrakt bruk av tvang i strid med regelverket og viste lovbestemmelsene ikke er godt nok kjent og innarbeidet i praksis. (lovbrudd ca. 86 %) Ansatte var usikre på reglene om tvungen helsehjelp, hva begrepet tvang innebærer. Usikkerhet om hvordan og når pasientens evne til å gi samtykke skal vurderes, og hvem som er ansvarlig for å gjennomføre slike vurderinger. Videre avdekket tilsynet mangler i gjennomføring av opplæringstiltak

7 Informert samtykke? Norsk helselovgivning bygger på det informerte samtykke: En autonom persons tillatelse av helsepersonells profesjonelle handlinger overfor personen (R.Pedersen et al. Tidskrift DNLF 2007) Legalitetsprinsippet: «forvaltningen må ha hjemmel i lov for å innskrenke borgernes rettigheter» (Wikipedia 2014)

8 Autonom handling Autonomi: etisk prinsipp, juridisk rettighet, kapasitet (egenskap) En autonom (selvstendig) handling krever: 3 kriterier: Tilstrekkelig informert Samtykkekompetanse Frivillig, uten ytre press (KW Ruyter, R Førde, og JH Solbakk: Medisinsk og helsefaglig etikk, 2014)

9 Autonomi Autonomi en del av «4 prinsippetikken» Beauchamp og Childress, Principles of Biomedical ethics: Velgjørenhetsprinsippet Prinsippet om ikke å skade Rettferdighetsprinsippet: like fordeling, solidaritet med den svakeste og mest trengende Autonomiprinsippet

10 Samtykkekompetanse? Definisjon: Evne til å forstå informasjonen, anerkjenne at den gjelder en selv og kunne utrykke og begrunne valg basert på den gitte informasjonen. (Evaluation of Capacity to consent to treatment and research» (Scott 2010) Helsehjelp: forebygging, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg Gir rett til å si nei: også selv om helsehjelpen er nødvendig: mot sitt eget beste

11 Man har rett til å foreta valg som er helsefarlige Høyesteretts flertall fremhevet pasientens rett til selvbestemmelse, og at denne også omfatter det å treffe avgjørelser for sin egen helse som fra et faglig ståsted er lite rasjonelle eller sågar skadelige Kortversjon høyesterettsdom 25.mai 2010

12 Når skal samtykkekompetanse undersøkes? Det finnes lovfesta rettigheter (Pasient og bruker rettighetsloven og Helseforskningsloven) ved bortfall av samtykkekompetanse. Undersøk derfor: 1. Når helsehjelp tilbys, og det kan være tvil om samtykkekompetanse 2. Ved deltagelse i studier forskning og det kan være tvil om samtykkekompetanse

13 Pasient og -brukerrettighetsloven Kap 3: Medvirkning og informasjon: Rett til medvirking: gis tilpasset informasjon og delta i valg Ved bortfall av samtykkekompetanse overtar nærmeste pårørende retten til medvirkning og informasjon

14 Pasient og brukerrettighetsloven Kap 4: Samtykke Pasient som ikke har samtykkekompetanse, og som ikke motsetter seg helsehjelpen: Lite inngripende helsehjelp: helsepersonell (antatt samtykke) ledd Alvorlig inngripende helsehjelp: helsepersonell avgjør, pårørende skal høres ledd

15 Pasient og brukerrettighetsloven Kap 4 A: Pasient som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp Strenge tileggskriterier Krav til saksbehandling

16 Samtykkekompetanse hvordan avgjøres det? Generell kunnskap om pasienten viktig Kunnskap om selve helsehjelpen eks.: medisinsk kunnskap Samtale med pas. om aktuelle helsehjelp Samtale med pleiere/pårørende

17 Samtykkekompetanse hvordan avgjøres det? Legge forholdene til rette for å utøve samtykke: god tid variasjon hos pasienten tilpasset informasjon Krav om åpenbart ikke i stand til å forstå ved tvil: har samtykkekompetanse Begrunnet og skriftlig (journalføres)

18 Samtykkekompetanse i forhold til hva-når? Samtykkekompetanse skal vurderes i forhold til aktuell besluttning om helsehjelp: Situasjons/saks -spesifikk Tids-spesifikk

19 Pasient og brukerrettighetsloven 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. En årsak: dvs. sykdom, tilstand eller skade må foreligge som gir mental svikt. Dette kalles: årsaksvilkåret.

20 Samtykkekompetanse i forhold til hva-når? Generell tap av samtykkekompetanse? ( 4-3, 2 ledd): sjeldent: Bevisstløs/koma Alvorlig psykose Alvorlig (svært) langtkommen demenssykdom

21 Hvem avgjør? Hvem avgjør spørsmålet om samtykkekompetanse? Pasient og brukerrettighetslovens 4-3: den som yter helsehjelpen (den som er ansvarlig for den) Ofte lege eller sykepleier som regel i et samarbeid med øvrig pleiepersonell og pårørende

22 Vurder 4 evner ved mental kapasitet «Evaluation of Capacity to consent to treatment and research» (Scott 2010) Årsaksvilkåret må innfris (utredning-diagnostikk) 4 evner vurderes så : «FARV» («functional test») Forstå: Evne til å forstå informasjon om helsehjelpen Anerkjenne: evne til å knytte denne informasjonen til sin egen situasjon Resonnere: evne til å resonnere med informasjonen som er gitt for å foreta valg Velge: evne til å utrykke et valg - som er konsistent

23 Still spørsmål som tester mental kapasitet Hjelpespørsmål: Forstå: Kan du gjenfortelle med dine egne ord det viktigste i det jeg har snakket om? Anerkjenne: Hva betyr dette for ditt problem din situasjon for deg og dine? Resonnere: Hvilke andre muligheter eller valg har du hva er fordelene og ulempene? Velge: Hva ønsker du - Kan du begrunne ditt valg?

24 ACE the Aid to Capacity Evaluation (Etchells et al. 1999) oversatt av Jørgen Dahlberg og Reidar Pedersen, SME 2011

25 Oppsummering samtykkekompetanse Samtykkekompetanse vanligvis situasjons og - tidsspesifikk kunnskap om pasienten nødvendig handler ikke om å velge fornuftig eller «vite sitt eget beste» samtale med pas. nødvendig: vurder 4 evner ved mental kapasitet: FARV: Forstå, Anerkjenne, Resonnere, Velge ved manglende samtykkekompetanse og : pårørende skal høres om mulig alltid informeres manglende samtykkekompetanse gir ikke automatisk rett til bruk av tvang

26 Hovedpoeng: Man kan ha samtykkekompetanse selv om en gjør ufornuftige valg til stadighet..