Bodø, 3. november Ståle Pallesen professor, dr. psychol

Transkript

1 SKIFT- OG TURNUSARBEID Bodø, 3. november 2009 Ståle Pallesen professor, dr. psychol

2 SKIFTARBEID Skiftarbeid innebærer regelmessig arbeid utenom ordinær dagtid, dvs. utenom kl mandag til fredag (NOU 2004:5) Nattarbeid er i AML definert som arbeid mellom kl og kl I 2007 jobbet 34% av alle ansatte i Norge utenom ordinær arbeidstid. Omtrent 16% jobbet regelmessig eller av og til natt (Statistisk Sentralbyrå, 2008)

3 BAKGRUNN FOR SKIFTARBEID Samfunnets behov for døgnkontinuerlig aktivitet (politi, helsetjenester, Forsvaret). Tekniske forhold (kontinuerlige prosesser - kraftindustri, metall- og kjemisk industri). Økonomiske behov (utnytte produksjons-kapasitet maksimalt).

4 SØVN - PÅVIRKNINGSFAKTORER Cirkadian faktor (døgnrytmefaktor) Homeostatisk faktor Atferdsfaktor

5 CEREBRAL KONTROLL AV CIRKADIANE RYTMER Døgnrytmen styres av nucleus suprachiasmaticus (SCN) i hypothalamus. Denne indre klokken har en periode som er litt lengre enn 24 timer. Den justeres til en 24 timers periode v.h.a. zeitgebers (for eksempel lys). SCN har forbindelse med epifysen, som skiller ut melatonin. Lyseksponering undertrykker melatoninutskillelsen.

6 CIRKADIAN FAKTOR Tendensen til å sove er relatert til tid på døgnet. Når kroppstemperaturen synker sovner vi lettest inn, våkner lettest når den er stigende. Melatoninrytmen viser en nærmest omvendt (speilbilde) rytme enn temperaturrytmen. Kroppstemperatur og melatoninnivå brukes som objektive mål på døgnrytme. Temperatur ( o C) Tid på døgnet

7 HOMEOSTATISK FAKTOR Desto lengre tid det er siden en sist sov, desto sterkere blir tendensen til å sove. Noen mener dette skyldes opphopning av søvninduserende stoffer i hjernen under våkenhet (for eksempel adenosin).

8 ATFERDSFAKTOR Aktivering fra ytre (lys, støy, etc.) og fra indre stimuli (bekymringer, angst) hemmer søvn. Søvn fremmes av deaktivering (eliminering av ytre og indre kilder til aktivering).

9

10 KONSEKVENSER AV NATTARBEID Søvn Jobbytelse/ulykker Gastrointestinale plager Kardiovaskulære lidelser Metabolske prosesser Kreft Reproduktiv helse Psykisk helse Mortalitet

11 Electroencephalogram (EEG) Elektroocculogram (EOG) Elektromyogram (EMG) Klinisk polysomnografi (i tillegg) Respirasjonsmål Elektrokardiogram Mål på muskelsammentrekninger i bena (m. tibialis) Oksymetri POLYSOMNOGRAFI

12 SØVNSTADIER Non-rapid eye movement søvn (NREM). Stadie 1-4. Rapid eye movement søvn (REM)

13 SØVNSTADIER GJENNOM EN VANLIG NATT

14 TYPISK SØVNMØNSTER HOS NATTARBEIDER

15 UMIDDELBARE KONSEKVENSER AV NATTARBEID PÅ SØVN Søvn initieres raskt etter endt nattarbeid Hovedsøvnperioden på dagtid er 2-4 timer kortere enn tilsvarende periode om natten. Størstedelen av diskrepansen utgjøres av stadie 2 og REM. Ca. 50% plaget med prematur oppvåkning. Mellom 30 og 50% tar ettermiddagsblund mellom nattskift. Lengden på disse er omvendt proporsjonal med lengden på søvnen etter endt nattskift. Avflating av mål på cirkadian rytme

16 LANGTIDSKONSEKVENSER AV NATTARBEID PÅ SØVN Sammenliknet med en kontrollgruppe hadde sykepleiere som tidligere jobbet mye natt flere oppvåkninger, mindre stadie 1, 3 og REM og mer stadie 2 (Webb, 1983). Dumont et al. (1997) sammenliknet tidligere natt- og dagarbeidere som subjektivt var fornøyd med søvnen sin. Objektivt var søvnkvaliteten dårligere hos nattarbeiderne enn dagarbeiderne.

17 SKIFTARBEIDSLIDELSE Det er en klage over søvnløshet eller forhøyet søvnighet som temporalt er assosiert med en regelmessig arbeidstidsordning som overlapper med den vanlige tiden for søvn Symptomene må være forbundet med arbeidstidsordningen i minst 1 mnd Søvndagbok eller aktigrafimålinger for minst 7 dager viser et misforhold mellom døgnrytmen og tid for søvn Søvnforstyrrelsen er ikke bedre forklart av en annen søvnlidelse, medisinsk eller nevrologisk lidelse, mental lidelse, medikament- eller stoffbruk Prevalens på ca 10% hos skiftarbeidere (Drake et al., 2004)

18 KONSEKVENSER AV NATTARBEID PÅ JOBBYTELSE (Folkard & Tucker, 2003)

19 KONSEKVENSER AV NATTARBEID PÅ ULYKKER (Folkard & Tucker, 2003) Mange kjente ulykker inntraff under nattarbeid Bhopal Three Mile Island Chernobyl Exxon Valdez

20 KONSEKVENSER AV KONSEKUTIVE ARBEIDSDAGER (Folkard & Tucker, 2003)

21 GASTROINTESTINALE PLAGER OG SKIFTARBEID Overhyppighet av slike plager hos skiftarbeidere Smerter Forstoppelse og diarè Høyere forekomst av magesår og tolvfingertarmsår hos skiftarbeidere sammenliknet med dagarbeidere (Segawa et al., 1983). Skiftarbeid ser ut til å øke sårbarheten overfor Heliobacter pylori (Pietroiusti et al., 2006)

22 KARDIOVASKULÆRE LIDELSER OG SKIFTARBEID Bøggild og Knuttson (1999) konkluderte i en review med at skiftarbeidere har en 40% økt risk for kardiovaskulær sykdom sammenliknet med dagarbeidere Bøggild & Knutsson (1999). Scand J Work Environ Health, 25, 85-99

23 KARDIOVASKULÆRE LIDELSER OG SKIFTARBEID, forts Skiftarbeidere lavere grad av medbestemmelse i arbeidet Cirkadian rytme i oksygentilførsel til hjertet Metabolske forstyrrelser knyttet til nattarbeid Knutsson & Bøggild (2000). Reviews on Environ Health, 15,

24 SKIFTARBEID OG METABOLSKE FORSTYRRELSER Sammenliknet med dagarbeidere har nattarbeidere: Høyere nivå av LDL-kolesterol og triglycerider og lavere nivå av HDL-kolesterol (Karlsson et al., 2003) Høyere incidens av diabetes (Suwazono et al., 2006) Høyere prevalens av markører for insulinresistanse (Nagaya et al., 2002) Neppe forskjell i næringsinntak mellom dag- og skiftarbeidere (Atkinson et al., 2008) Kraftigere stigning i triglyceridnivå etter næringsinntak i ens biologiske natt sammenliknet med ens biologiske dag (Hampton et al., 1996; Morgan et al., 1998) Noen studier har vist at skiftarbeid er assosiert med stigning i BMI (Niedhammar et al., 1996)

25 SKIFTARBEID OG KREFT Godt dokumentert sammenheng mellom skiftarbeid og brystkreft (Megdal et al., 2005). Mulig mediert av melatonin: Melatonin hemmer østrogenproduksjonen Melatonin har trolig en viss kreftbeskyttende effekt Også funnet sammenheng mellom roterende nattskift (>15 år) og tarmkreft (Schernhammer et al., 2003) Sammenheng mellom prostatacancer og skiftarbeid funnet (Kubo et al., 2006) Livmorkreft (Viswanathan et al., 2007) På basis av meta-analyse mente Kolstad (2008) likevel at de 3 sistnevnte kreftformer ikke er forbundet med skiftarbeid

26 SKIFTARBEID OG REPRODUKSJON Lavere fødselsvekt og økt hyppighet av premature fødsler hos barn født av skiftarbeidere sammenliknet med dagtidsarbeidere (Armstrong et al.,1989; McDonald et al., 1988) I en ny meta-analyse konkluderes det imidlertid med at skiftarbeid generelt ikke er forbundet med og lav fødselsvekt, men en klar sammenheng med premature fødsler og skiftarbeid ble påvist (Bonzini et al., 2007) Økt risiko for spontanabort ved skiftarbeid (Axelson et al., 1996; Jin et al., 2004; Whelan et al., 2007) Menstruasjonsforstyrrelser mer vanlig hos skiftarbeidere enn dagarbeidere (Uehata et al., 1982; Labyak et al., 2002)

27 SKIFTARBEID OG PSYKISK HELSE Problemer i familielivet og skilsmisser,er hyppig hos skift- enn dagarbeidere (Grosswald, 2004; Presser, 2000; White & Keith, 1990) Utmattelse ( fatigue ; Uehata & Sasakawa, 1982; Shen et al., 2006) mer vanlig hos skift- enn dagarbeidere Angst og depresjon (Pati et al., 2001) forbundet med skiftarbeid Sykepleiere fulgt over 15 mnd: De som startet med nattskift rapporterte redusert velfølelse sammenliknet med dem som fortsatte med dag/kveldskift (Bohle & Tilley, 1989) Misforhold mellom arbeidstid og sosiale aktiviteter ved skiftarbeid (Costa, 2003) Sykepleiere i fast skift rapporterte lavere nivå av psykisk ubehag enn sykepleiere i roterende skift. Mer stressreaksjoner når tvunget til å velge skift enn når selvvalgt (Humm, 1996)

28 MORTALITET OG SKIFTARBEID Tidlige studier tydet på at det ikke var sammenheng med skiftarbeid og mortalitet Thiies-Evensen (1949) Taylor & Pocock (1972) Bøggild & Knutsson (1999) Reanalyser av Taylor & Pocock (1972) tyder likevel på en forhøyet mortalitet blant skiftarbeidere sammenliknet med dagarbeidere (Knuttson, et al., 2004) Åkerstedt et al., (2004) fant forhøyet mortalitet hos kvinnelige white-collar skiftarbeidere sammenliknet med kvinnelige white-collar dagtidsarbeidere Men i en nylig studie fra Sverige fant en ikke sammenheng mellom skiftarbeid og mortalitet (Karlsson et al., 2005)

29 TILTAK FOR Å BEDRE TILPASNINGEN TIL NATTARBEID/SKIFTARBEID

30 SLUTTE/OMPLASSERE En del personer takler nattarbeid svært dårlig Mange slutter i stillinger som innebærer nattarbeid i første tiden etter ansettelse Arbeidstaker lage ordninger med omplassering for disse

31 SELEKSJON En del studier viser at eldre personer (over 50) takler skiftarbeid dårligere enn yngre. Indikasjoner på at B-mennesker takler skiftarbeid bedre enn A- mennesker Personer med gastrointestinale lidelser, hjerte- og karlidelser, diabetes, epilepsi, psyk lidelser, alkoholmisbruk, stor hjemmebelastning bør kanskje slippe nattarbeid? Personer som er lite fleksible mht søvnen og som er lett trettbare takler trolig skiftarbeid dårlig

32 MEDIKAMENTER SOM KAN ØKE VÅKENHETEN For eksempel 2-4 mg koffein/kg kroppsvekt i starten på natten. Bedre med en stor tidlig dose en flere spredte mindre doser Amfetamin og amfetaminderivater Modanfinil (Modiodal)

33 MODAFINILSTUDIE Studie med 153 personer med skiftarbeidslidelse Modafinil (200mg) eller placebo i 3 mnd Mange i Modafinil-gruppen fremdeles mye søvnig * * * * Czeisler et al. (2005). New Eng J of Medicine, 353,

34 HYPNOTIKA FOR Å SOVE PÅ DAGTID Hypnotika forlenger søvntiden på dagtid i opptil 4 døgn i strekk. Mulig mer effektivt for eldre enn yngre Noen studier viser bedre fungering om natten etter hypnotika (vs. placebo), mens andre viser ingen forskjell. For noen som må sovne tidlig om kvelden pga svært tidlig morgenvakt kan zolpidem være effektivt. Hypnotika anbefales ikke for langtidsbruk, men det er mer delte meninger om intermittent bruk, som evt. ved nattarbeid. Walsh et al. (1995). J Sleep Res, 4(suppl. 2), 80-83

35 LYSEKSPONERING (SORT) OG MELATONIN (RØDT) FOR Å BEDRE TILPASNING TIL NATTARBEID

36 PRAKTISK FREMGANGSMÅTE FOR Å FORSINKE DØGNRYTMEN Lyseksponering (høy lux opptil ) de første 2-4 timene av nattevakten. Tidspunktet kan forsinkes gradvis ved flere netter på rad Melatonin (3 mg) om morgenen (når en skal sove) de første par nettene. Solbriller fra nattevaktens slutt og til og med tidlig kveld. Total blending for sollys/annet lys (svart plastfilm på vinduene på soverommet). NB! Dette er primært bare aktuelt ved MANGE nattevakter i strekk!!

37 PRAKTISK FREMGANGSMÅTE FOR TILPASSE SEG VANLIG RYTME ETTER FÅ NATTEVAKTER Start med lysterapi umiddelbart etter oppvåkning (når en får sove ut for eksempel kl 1300). Unngå lys utendørs før en har sovet ut (dersom man for eksempel pga en avtale må stå svært tidlig opp) Ta melatonin (3 mg) ca 5 timer før en sover inn Fremskynd disse prosedyrene med 1-1,5 t de neste 2-4 døgnene. Bjorvatn & Pallesen (in press). Sleep Med Rew

38 PRAKTISK FREMGANGSMÅTE FOR Å TILPASSE SEG VANLIG RYTME ETTER MANGE NATTEVAKTER Prosedyrene forutsetter at full tilpasning til nattarbeid (minst ca 6-7 netter i strekk) har funnet sted FASEFREMSKYNDELSE: Ta melatonin 5 t før innsovning (sovner man kl 0800, ta melatonin kl 0300) Stå opp 1-2 t tidligere enn vanlig etter endt langvarig nattevaktsperiode og eksponere seg for lys i min Fremskynd dette med 1 time de påfølgende døgn FASEFORSINKELSE: Ta lys 4 timer før vanlig oppvåkningstidspunkt (for eksempel 12-13). Tid for søvn og lyseksponering forsinkes med 2 timer de påfølgende døgn Bjorvatn et al. (1999). J of Sleep Res, 8, Burgess et al. (2002). Sleep Med Rev, 6,

39 TILTAK FOR Å OPPRETTHOLDE YTELSE/FUNGERING UNDER NATTSKIFTET Pauser Varierende stimulering (lys, lyd, sosial interaksjon) som hindrer habituering Unngå høye temperaturer Fysisk aktivitet Ha god ventilasjon (unngå høye nivåer av CO og CO 2 ) Moderat matinntak Lys har direkte aktiverende effekt (i tillegg til faseforskyvende)

40 HØNEBLUNDER / NAPS Flere studier viser at en høneblund/nap tidlig på nattskiftet kan forbedre objektiv ytelse og subjektiv våkenhet i løpet av natten (Driskell & Mullen, 2005). Høneblunden bør ikke være for lang Da øker sannsynligheten for dårlig søvn etter nattevaktens slutt (Sallinen et al.,1998) Sannsynligheten for søvndrukkenhet (sleep inertia øker (Tassi & Muzet, 2000))

41 ANDRE SKIFTRELATERTE TILTAK La arbeiderne selv bestemme/være med å bestemme turnus Ikke la tidlig/morgenvakten begynne for tidlig (tidligst 0700) Ha maksimum tre nattevakter på rad Ha minst 2 dager fri etter siste nattskift. Plasser nattevaktene på slutten av turnusen! Ha god tid til hvile mellom hvert skift (mer enn 12 timer)

42 ROTASJONSRETNING Fremoverrotering forbundet med minst plager (Bambra et al.,2008) Dag Kveld Natt

43 FYSISK AKTIVITET Høy fysisk aktivitet i ens biologiske natt kan forsinke døgnrytmen (Atkinson et al., 2007). Härma et al. (1988) gjorde en eksperimentell intervensjonsstudie på kvinnelige skiftarbeidere (n=119) Trening 2-6 g i uken over 4 mnd Ved dagskift ble trening anbefalt flere timer før hovedsøvnsperioden Ved nattskift ble trening anbefalt før en ettermiddagsblund

44 Härma et al. (1988). Ergonomics, 31, 39-50; Ergonomics, 51-63

45 Godt dokumentert: SØVNHYGIENE Legg deg til å sove og stå opp til faste tider hver dag Ikke sov på dagtid Reduser koffeininntaket om kvelden Ikke drikk alkohol før leggetid Et varm karbad om kvelden kan være gunstig Positivt med trening om ettermiddagen Også anbefalt Spis litt før du legger deg Redusert aktivering før du skal sove Ikke ha klokke synlig på soverommet Reduser nikotinbruken om kvelden Ha det stille, mørkt og temperert på soverommet

46 VIKTIG VED NATTARBEID Planlegging av skiftarbeidsordninger Kurs/informer ledere om konsekvenser ved skiftarbeid Trening på stressmestring Hyppigere helsekontroller Tilby transport hjem etter endt nattevakt/ tilby sted hvor nattevakter kan ta en blund før de kjører hjem.