Målrettet oppgaveorientert trening og praktisk bruk av. COPM og GAS

Transkript

1 Målrettet oppgaveorientert trening og praktisk bruk av COPM og GAS Foto: Redaktør: Anne Bough Winsnes Oktober

2 Forord: Høsten 2012 ble det arrangert kurs ved St. Olavs Hospital i Trondheim om hverdagsrehabilitering og målrettet oppgaveorientert trening. Det ble forelest i teori om motorisk læring og Goal Attainment Scaling (GAS) av Ann Kristin Elvrum spesialist i barneergoterapi, Canadian Occupational Performance Measure (COPM) av Randi Nossum spesialist i somatisk helse og om hverdagsrehabilitering av Nils Erik Ness, nestleder i Norsk Ergoterapeutforbund. Kurset besto av 2 dager med teori, deretter en 3 ukers periode hvor hver kursdeltager hadde en intensiv treningsperiode med en bruker. Kurset avsluttet med 2 dager der kursdeltagerne la frem sine eksempler på målrettet oppgaveorientert trening «knyttet» opp mot hverdagsrehabilitering. COPM og GAS ble benyttet i målformuleringsprosessen. Resultatet av disse oppgavene blir presentert i dette heftet. Heftet inneholder teoretisk kunnskap og praktiske eksempler på oppgaveorientert trening av ergoterapeut i kombinasjon med COPM og GAS. Avslutningsvis oppsummeres noen av kursdeltagernes erfaringer. Brukere og pasienter i eksempelheftet er anonymisert. Å lese andres erfaringer vil forhåpentligvis inspirere ergoterapeuter til å benytte disse metodene i sitt daglige arbeid med brukere. Da GAS er en tverrfaglig metode, kan dette heftet også være relevant for andre yrkesgrupper. Eksemplene i heftet omhandler primært hjemmeboende brukere, men det er også eksempel fra en rehabiliteringsinstitusjon og et daghospital. Det er blitt økt fokus på kunnskapsbasert praksis: «å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt sitasjon ( COPM og GAS er begge valide og reliable metoder (Doig et al. 2010). Bruk av standardiserte metoder fører til økt nøyaktighet i å identifisere brukerens aktivitetsproblem, og mer realistisk informasjon om brukerens fremgang (Colquehoun et al. 2012). Hverdagsrehabilitering er de siste årene blitt aktuelt i Norge. Norsk Ergoterapeutforbund har initiert prosjektsamarbeid om «Hverdagsrehabilitering i 2

3 Norge» med Kommunenes Sentralforbund, Norsk Fysioterapeutforbund og Norsk Sykepleieforbund. I rapporten «Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering» hevder Ness et al. (2012), at ett av suksesskriteriene ved hverdagsrehabilitering er «å ta utgangspunkt i brukerens ønsker og individuelle behov hva er viktige aktiviteter for deg nå?» Til nå har målet vært at brukerne skal få muligheten til å bo hjemme lengst mulig, mens det har vært mindre fokus på hva innholdet i dagen skal være. I Stortingsmelding 47 ( ) Samhandlingsreformen, står det: «For å kunne bo i eget hjem, er opptrening og trening på daglige gjøremål et viktig tiltak». Hverdagsrehabilitering har også fått en sentral plass i Stortingsmelding 29 ( ), Morgendagens omsorg. Anne Bough Winsnes, ergoterapispesialist i Somatisk helse. Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering, Lian. Avdeling for ervervet hjerneskade. St. Olavs Hospital 3

4 Innhold Målrettet oppgaveorientert trening og praktisk bruk av COPM og GAS Av Anne Bough Winsnes....s. 5 Scooterkjøring og strikking Av Marit Iren Kjerstad..s. 13 Komme seg ut på meningsfull aktivitet Av Jorunn Lyngen....s. 19 Då Peter skulle lære å knappe igjen skjorta si på nytt Av Siri Myklebust og Linda Lindås....s. 26 Jeg vil klare å spise med kniv og gaffel Av Marte Bakk og Ragnhild Brenden.s. 32 Å dusje selv Av Ranveig Hegseth Nordland....s.37 Male et oljemalingsbilde Av Marianne Strobel..s. 41 Jeg vil bli raskere til å signere med eget navn/skrive navnet mitt Av Sigrid Sørhøy og Anne Bough Winsnes..s. 45 Selvstendig forflytning over lengre avstander utendørs med scooter Av Marita Bruntveit og Trine Stensland.s. 50 Å vaske meg ved vasken på badet Av Mona Klungtveit...s. 55 Erfaring ved bruk av COPM, GAS og oppgaveorientert trening Av Anne Bough Winsnes s.62 Referanser....s. 65 4

5 Målrettet oppgaveorientert trening og praktisk bruk av COPM og GAS Anne Bough Winsnes Alle mennesker kan komme i den situasjonen at «livet blir snudd på hodet». Vi kan plutselig bli utsatt for en ulykke, få en akutt sykdom, eller beskjed om at vi har en kronisk sykdom. Det kan føre til funksjonsnedsettelse fysisk og kognitivt, slik at vi ikke kan utføre daglige aktiviteter på en tilfredsstillende måte. Vi får problemer med aktivitetsutførelsen. Dette eksempelheftet vil omhandle målrettet oppgaveorientert trening. Denne treningen er klientsentrert og aktivitetsbasert, og bygger på dynamiske systemmodeller for motorisk kontroll, motorisk utvikling og motorisk læring. Nyere forskning gir sterk støtte til bruk av aktivitetsbasert tilnærming i form av oppgaveorientert trening i motsetning til trening av delfunksjoner som foreksempel muskelstyrke, grep og bevegelse (Hubbard et al. 2009). Oppgaveorientert trening defineres som en behandling hvor brukere utfører motoriske oppgaver i «the real world» ved bruk av daglige aktiviteter. Målet er å oppnå optimal funksjon som gjør det mulig for brukeren å utføre sine daglige aktiviteter (Hubbard et al. 2009). Her inkluderes kunnskap om brukermedvirkning, meningsfulle aktiviteter og til dels kognitiv atferdsteori (Mastos et al. 2007). Motorisk læring skjer i en interaksjon mellom bruker, aktivitet og omgivelser med fokus på brukerens egen problemløsning (Schmidt og Wrisberg, 2008). Forskning viser at vellykket utførelse av ADL-aktiviteter kan tilskrives en perfekt match mellom person, aktivitet og miljø (Tuntland, 2011). Motorisk læring har også fokus på at en blir god på det en øver på (Townsend og Polatajko, 2008). Derfor må det som trenes være viktig og meningsfylt for den enkelte. Motoriske læringsprinsipper som struktur og planlegging, kan være veiledende i behandlingen (Mastos et al. 2007). Innlæring av ferdigheter kan deles i tre stadier (Schmidt og Wrisberg, 2008): 1. Det verbalkognitive stadiet går ut på å forstå hva oppgaven handler om og ha en strategi for utførelsen. 5

6 2. I det motoriske stadiet skjer det en forbedring av utførelsen ved at det tas i bruk mer effektive bevegelsesmønstre, men det kreves fremdeles mye konsentrasjon. 3. I det autonome stadiet er utførelsen automatisert, der brukeren ikke trenger konsentrere seg om hvordan aktiviteten gjøres, men heller om målet. For eksempel å konsentrere seg om hva som skal handles og ikke om hvordan en skal komme seg til butikken Effekten av oppgaveorientert trening er best dokumentert med forskning på barn med nedsatt motorisk kontroll og voksne med hjerneslag, men eksemplene i dette heftet viser at tilnærmingen også kan være aktuell for andre brukergrupper. Målstyrt treningsprosess Oppgaveorientert trening blir av Mastos (2007) beskrevet som en målstyrt treningsprosess som består av 4 elementer. (1) Målvalg, (2) aktivitetsanalyse, (3) intervensjon og (4) evaluering av resultat (figur 1.). Denne rekkefølgen kan også jamføres med «Goal-plan-do-check» av Polatajko og Mandich, Figur 1: Mastos et al Formålet med målrettet trening er at brukeren gis mulighet til å engasjere seg i meningsfulle aktiviteter (Mastos et al. 2007). Ergoterapeutens kjernekompetanse i en klientsentrert praksis, er å muliggjøre brukerens ferdigheter basert på betydningsfulle aktiviteter (Townsend og Polatajko, 2008). Brukeren er ekspert på eget liv og den som best kan beskrive sin aktivitetsutførelse og avgjøre hvilke aktiviteter som er viktig å mestre. I den forbindelse er den målstyrte 6

7 treningsprosessen viktig, fordi den har direkte innflytelse på intervensjonen, særlig brukerens engasjement (Mastos et al. 2007). Målvalg (Goal Selection) Canadian Occupational Performance Measure (COPM) kan være en effektiv metode for å finne frem til viktige og meningsfulle mål, og for å evaluere effekten av tiltak (Doig et al. 2010). COPM er et ergoterapeutisk klientsentrert kartleggingsredskap, og er en intervjuform som får brukeren til å beskrive aktivitetsproblemer innenfor personlige daglige aktiviteter, produktivitet og fritid (Kjeken og Sand-Svartrud, 2012). Brukeren oppfordres til å vurdere egen betydning og tilfredshet med utførelse av aktiviteter som er viktig å mestre. COPM egner seg godt som en førstegangssamtale. Erfaring viser at det kommer frem mer informasjon fra brukeren ved bruk av COPM enn ved en vanlig førstegangssamtale (ibid.). I COPM blir også fritidsaktiviteter inkludert, som ellers kan bli avglemt da fokuset ofte er på opptrening i ADL og primærbehov (Buseth, 2009). COPM tar utgangspunkt i brukerens opplevde problem med aktivitetsutførelsen, noe som gjør at brukeren kan bli mer bevisst sine aktivitetsproblemer. Målet er å få frem hva som er viktige og meningsfylte aktiviteter for brukeren og vurdere betydningen av disse (Hubbard et al. 2009), samt vurdere fremgang fra første gang aktiviteten ble gjennomført. Meningsfulle aktiviteter er helt personavhengig og kan for eksempel være svært ulike aktiviteter som det å strikke, handle i butikk eller skrive navnet sitt. Å velge å utføre viktige aktiviteter selv, er tilfredsstillende og har positiv betydning på helse og trivsel (Townsend og Polatajko, 2008). De aktivitetene brukeren prioriterer som viktige å mestre, gir et godt utgangspunkt når de skal sette seg mål samt ved planlegging av tiltak for intervensjonen. Det legges vekt på at brukeren tar ansvar og aktivt er med på å formulere mål for rehabiliteringen (Hubbard et al. 2009). Forskning viser at COPM bidrar til å identifisere mer klientsentrerte, realistiske og aktivitetsfokuserte mål samt øke motivasjonen og gjøre bruker mer fornøyd (Colquehoun et al. 2012). Prosessen med å sette mål og dialogen mellom bruker og terapeut, gir mulighet til å avklare gjensidige forventninger til resultatet (Ertzgaard et al. 2011). 7

8 Prosessen med å formulere og vekte mål i samarbeid med den det gjelder, fremmer realistiske forventninger og felles ansvar, og øker brukerens deltagelse i ergoterapiprosessen (Tuntland, 2011). Dette støttes av Ingvild Kjeken som hevder at COPM engasjerer brukeren fra første dag med ergoterapi. Det er avgjørende i rehabiliteringsprosessen at bruker er deltagende for å finne gode løsninger (Doig et al. 2010). COPM forutsetter at brukeren kan kommunisere, har selvinnsikt og kan reflektere over egen situasjon. Om ikke bruker kan formulere målene selv for eksempel ved kognitiv svikt, kan dette gjøres med pårørende eller de som kjenner brukeren godt. Det må alltid tas hensyn til at målet skal være meningsfylt for brukeren (Turner- Stokes et al. 2009). Det kan være lett å blande mål og tiltak. For å kunne evaluere målene, er en av forutsetningene at målene er målbare. Som et hjelpemiddel og en forenkling når en skal sette opp mål, kan det skrives SMART-mål. Det vil si at målene skal være: spesifikke (specific), målbare (measureable), oppnåelige (achievable), relevant (relevant) og tidsbestemte (timed) (BovendEèrdt et al. 2009). I ADL sammenheng er det aktuelt med funksjonelle ferdighetsmål som for eksempel å kneppe skjorta si selv. Det er viktig at målene gir en passe utfordring ut i fra brukerens funksjonsnivå og at målene er oppnåelige innen en tidsavgrenset periode (Tuntland, 2011). Dette kan fremme mestring og unngå at bruker mister troen på seg selv og gir opp. Aktivitetsanalyse (Task analysis) Etter at brukeren har vært delaktig i og sette mål for rehabiliteringsprosessen, foretas en analyse av aktivitetsutførelsen. Aktivitetsanalyse er noe av ergoterapeutens kjernekompetanse og er med på å definere brukerens funksjonsnivå (Tuntland, 2011). Observasjon i aktivitet, bruk av video og hjemmebesøk kan danne grunnlag for aktivitetsanalysen. Ved aktivitetsanalyse identifiseres hensikten med aktiviteten, rekkefølge, varighet, omgivelser, bruk av utstyr samt hvilke krav som stilles i aktivitetsutførelsen inkludert fysisk, kognitiv og sosial funksjon (Mastos, 2007). Aktivitetsanalysen danner grunnlaget for planlegging av intervensjon, valg av teknikker og utstyr som er nødvendig i behandlingen for å nå målene. Ved 8

9 oppgaveorientert trening er analyse av brukerens aktivitetsutførelse i det aktuelle miljøet, mer avgjørende enn brukerens skade eller diagnose (ibid.). Intervensjon (Intervention) Når en skal intervenere, har Hubbard et al. (2009) anbefalt 5 implementeringsstrategier ved oppgaveorientert trening brukt i klinisk praksis. 1) Treningen bør være relevant for brukeren i det miljøet den skal utføres, samt innbefatte meningsfulle aktiviteter for brukeren. Forskning viser best effekt om treningen foregår i sitt naturlige miljø. Dersom målet er å lære seg å spise med kniv og gaffel, så er treningsarenaen måltider. 2) Tilfeldig rekkefølge og variasjon i utførelse av aktiviteten, har vist seg å øke opprettholdelse av ferdigheten man trener på. Videre vil tilfeldig trening føre til økt overføring av læring, som betyr at brukeren evner å utføre aktiviteten i ulike miljøer. Tilfeldig trening er effektivt når brukeren utfører aktiviteter som er svært ulike etter hverandre, som for eksempel å helle melk fra kartong, koke kaffe og skjære brød (Schmidt og Wrisberg, 2008). De samme forfatterne mener stimulering av problemløsningsevnen også er en positiv gevinst ved bruk av tilfeldig trening, da dette medfører at man må relære planen for hver ny aktivitet (ibid.). Enkeltferdigheter egner seg bedre til tilfeldig trening enn sammensatte aktiviteter hevder Tuntland (2006). 3) Treningen bør være repeterende for å tilegne seg ny lærdom. Ordtaket «øvelse gjør mester» etterleves ved å repetere oppgaven til man har lært den, noe som også øker overførbarheten til lignende oppgaver. Mange repetisjoner er noe av det viktigste for motorisk læring. 4) Målet er å utføre hele aktiviteten. En starter med å trene på deler av aktiviteten og vurdere misforholdet mellom hva bruker mestrer og hva det er ønskelig å utføre. Trening av helhet anbefales ved trening av enkeltferdigheter (kneppe en knapp) og vedvarende ferdigheter (sykling), fordi man får mer sammenheng i oppgaven. Trening av deler anbefales ved sammensatte aktiviteter, som for eksempel ADL- 9

10 ferdigheter, men målet er at disse delene etter hvert trenes til en hel aktivitet (Tuntland, 2006). 5) Treningen bør bli forsterket med positive tilbakemeldinger, men disse bør avta etter hvert for å unngå unødvendig avhengighet. Positive tilbakemeldinger kan oppmuntre bruker og øke mestringsopplevelsen. De 5 implementeringsstrategiene støttes av Mastos et al. (2007), som mener det ved målrettet trening skjer en mer permanent forandring i motorisk utførelse. Dette skjer i praksis ved repetisjon, problemløsning og tilbakemelding, samt at bruker er involvert i å finne strategier og de mest effektive løsningene. Tuntland (2011) viser til faktorer som fremmer læring og er i samsvar med Hubbard og Mastos sin forskning. Faktorene er aktiv deltagelse, riktig instruksjon, egnet tilbakemelding, tilfeldig trening fremfor mønstertrening, fleksibel trening fremfor rigid trening og fordelt trening fremfor mengde trening. Polatajko og Mandich (2004) beskriver en guidet oppdagelse som også fremmer læring. Her vektlegges brukerens egen problemløsningsevne og beste individuelle læringsmåte samt fagpersoner som gir den nødvendige støtte med ulike metoder for å muliggjøre læring. Ergoterapeutens rolle i intervensjonen er å finne «flammen» i brukeren, fremme engasjementet. Dette kan gjøres ved å legge til rette for læringssituasjoner som stimulerer til problemløsning, repetisjoner i oppgaven, gi mulighet til å utforske ulike strategier for utføring av aktiviteten, samt tilpassing av miljøet (Mastos et al. 2007). Ergoterapeuten har den nødvendige kunnskapen om samspillet mellom mennesket, aktivitet og omgivelser og hvordan en kan muliggjøre og legge til rette for aktivitet. Samtidig bør terapeuten ha tilstrekkelig kunnskap og erfaring til å støtte brukeren i å sette realistiske mål. Evaluering (Evaluation) Evaluering innen målrettet trening skal relateres til de funksjonelle målene brukeren har valgt (Mastos et al. 2007). Brukeren og terapeuten kan sammen revurdere om de utvalgte målene fortsatt skal trenes på, evaluere nytten av tiltak som gjennomføres eller om det skal vurderes nye aktivitetsproblem. Det anbefales å avtale tid for slik 10

11 evaluering allerede før behandling iverksettes (Kjeken og Sand-Svartrud, 2012). Dette kan føre til økt innsats fra bruker i treningsperioden. De funksjonelle målene valgt av bruker blir i dette heftet satt inn i en GAS-skala som forklares nærmere i neste kapittel. Ved hjelp av GAS-skalaen registreres kvalitativ informasjon som små, relevante, meningsfulle og funksjonelle endringer i brukerens aktivitetsutførelse etter den tidsavgrensede intervensjonsperioden (Ertzgaard et al. 2011). De graderte nivåene på GAS-skalaen viser om brukeren har oppnådd fremgang. Eksempelvis det er en seier for meg å gjennomføre aktiviteten uten tilsyn eller jeg klarte å strikke sokker til barnebarna. Det kan også tas en ny video som kan tydeliggjøre fremgangen i aktivitetsutførelsen for brukeren og helsepersonalet. GAS-skalaen gir også en kvantitativ vurdering av måloppnåelse ved at en kan lese hvor på skalaen fra -2 til +2 brukeren befinner seg (Turner-Stokes et al. 2009). Ved evaluering av måloppnåelse vurderer man om målene fungerer eller om de skal justeres. Bruk av forskningsbaserte metoder som for eksempel COPM og GAS, bidrar til å kvalitetssikre ergoterapitilbudet og sikre at ergoterapeuten evaluerer og vurderer alle aspekter ved mennesket som påvirker aktivitetsutførelsen (Doig et al. 2010). GAS Goal Attainment Scale Med utgangspunkt i målformulering og aktivitetsanalyse, kan brukerens spesifiserte mål settes inn i en målskala, Goal Attainment Scaling (GAS). GAS ble opprinnelig brukt innen psykiatrien (Kirseuk og Sherman, 1968), men er senere brukt til å evaluere helsetjenester, utdanningsprogram og sosiale tjenester (Elvrum, 2006). Den kan brukes til alle aldersgrupper og er ikke knyttet til bestemte diagnoser, behandlingsmetoder eller faggrupper (Turner-Stokes et al. 2009). GAS er en klientsentrert metode for å sette individuelle, målbare behandlingsmål og er egnet for å måle virkning av intervensjon, det vil si hva brukeren kan forvente å oppnå i løpet av behandlingsperioden (BovendEèrdt et al. 2009). GAS fanger opp og gir en kvalitativ informasjon om brukerens prioritering av mål for behandlingen og betydningen av disse (Turner- Stokes et al. 2009). Entydige, spesifikke målbare mål er spesielt viktig ved bruk av GAS, for at de skal kunne 11

12 evalueres samt måle endringer i pasientens oppfattelse av egen aktivitetsutførelse (BovendEèrd et al. 2009). For mange brukere kan det ofte i et rehabiliteringsforløp bli mye å trene på samtidig. GAS-skalaen kan være en måte å velge ut en eller flere betydningsfulle aktiviteter der målene spesifiseres i en gradert skala på 5 nivåer av mulige grader av måloppnåelse (Ertzgaard et al. 2011). Ut i fra skalaen kan brukeren kunne se egen fremgang, noe som kan være motiverende. De fem graderte nivåene er: -2: Brukerens utgangspunkt før trening -1: Forbedring, men mindre enn forventet resultat 0: Forventet måloppnåelse +1: Bedre enn forventet resultat (kortsiktig mål) +2: Mye bedre enn forventet resultat (langsiktig mål) (Elvrum, 2006) Det er viktig at det er tydelige skiller mellom nivåene, med adskilte egenskaper. Det gjør det enklere å vurdere måloppnåelse (Elvrum, 2006). Basert på aktivitetsanalysen kan fagutøveren danne seg en hypotese på hvilke variabel(er) som er essensiell for å oppnå bedring (Tuntland, 2011). Eksempler på variabler er hvilke oppgave som skal utføres, hvor mye hjelp som behøves, hvor lang tid det tar å utføre aktiviteten, kvaliteten på utførelsen, antall ganger aktiviteten gjennomføres og i hvilke omgivelser. Det er kun en variabel som skal forandres mellom det enkelte nivå (Elvrum, 2006). I samarbeid med ergoterapeuten er brukeren deltagende i å lage tiltaksplan og å ta ansvar for å nå de konkrete målene som settes opp. 12

13 Scooterkjøring og strikking Ergoterapeut Marit Iren Kjerstad Bakgrunn Gjertrud er 65 år og bor alene i omsorgsbolig. Hun har redusert gangfunksjon og går kun kortere avstander uten hjelpemiddel. Dersom hun skal bevege seg over lengre avstander til butikk, bibliotek og lignende, bruker hun scooter som hun har fått låne fra Hjelpemiddelsentralen. Gjertrud har stresskardiomyopati. Dette er en sykdom som først og fremst rammer kvinner over 50 år som opplever et sterkt psykologisk press. Hos Gjertrud oppstod dette grunnet tap av livspartner. Ved stresskardiomyopati blir hjertespissen svekket, øker i størrelse, og hjertet pumper derfor dårligere. Dette kan, som i Gjertruds tilfelle, føre til brystsmerter og vanskeligheter med å puste. På grunn av dette ble Gjertrud lagt i respirator i 3 uker, og har i ettertid mistet livsgnisten og isolert seg hjemme. Hun går til fysioterapeut to ganger i uken på grunn av redusert gangfunksjon. Der legger de vekt på styrketrening og bevegelighet i hofte og rygg. Gjertrud har i tillegg angst og depresjon, noe som påvirker tankemønsteret hennes. Hun tenker på hva alle andre tenker om henne og er redd for å gjøre noe feil. Målvalg Jeg fikk en henvendelse fra fysioterapeuten om at Gjertrud kunne trenge hjelp med å finne tilbake til den hun var, før hun utviklet stresskardiomyopati. Vi avtalte tidspunkt og møttes hjemme hos henne. Vi brukte COPM (Canadian Occupational Performance Measure) for å finne ut hva som var viktig for henne i hverdagen. Her kom det frem at det viktigste for henne var å kunne kjøre scooter inne på butikken. Dette ville gjøre henne mer selvstendig. Hun ville også begynne å strikke igjen. For å kunne nå disse målene satte vi opp en GAS-skala (Goal Attainment Scale), slik at hun kunne se sin egen fremgang i et målskjema. Hun ønsket først at jeg skulle 13

14 definere noen forslag til mål, så skulle vi se på dem sammen etterpå. Jeg satte med hensikt opp mål uten for stor vanskelighetsgrad. Dette med tanke på å fremme mestring og unngå at hun mistet troen på seg selv og ville gi opp. Mål: 1. Jeg vil kjøre scooter inne på butikken med følge 2. Jeg vil ta frem utstyret og strikke Scooterkjøring inne på butikken Brukerens utgangspunkt Gjertrud har redusert gangfunksjon og klarer ikke å gå over lengre avstander. Hun har redusert styrke i armene og klarer derfor ikke å bære varene. Metoder for vurdering GAS ble brukt for å gradere og konkretisere målene som Gjertrud syntes var betydningsfulle for henne. I tillegg til gradering i GAS ble det brukt COPM-skåring innen betydning, utførelse og tilfredshet. GAS-skala: -2 Kjører scooter ute (uten følge) -1 Kjører scooter ute (uten følge), og inn på butikken m/følge 0 Kjører scooter ute (uten følge), inn på butikken m/følge, mellom hyllene framover +1 Kjører scooter ute (uten følge), inn på butikken u/følge, mellom hyllene framover +2 Kjører scooter ute (uten følge), inn på butikken u/følge, mellom hyllene framover og bakover 14

15 Intervensjon Vi ble enige om at hun skulle ha tre uker med intensiv trening, både praktisk trening og samtaler. Jeg var inne to dager i uken. Den praktiske treningen foregikk på dagligvarebutikken og samtalene i leiligheten hennes. Hvert møte var satt til 45 minutter. Før den praktiske treningen ble satt i gang, var det viktig at Gjertrud sitt tankemønster måtte endres. Vi hadde samtaler om hvordan tanke, følelse og adferd påvirker hverandre og hvordan hun kan unngå negative tanker. I disse samtalene var det viktig å få frem hvordan Gjertrud tenker når hun skal gjennomføre en oppgave. For at Gjertrud skulle forstå hvordan de ulike faktorene påvirket hverandre, viste jeg henne denne modellen: (Berge, T. og Repål, A. 2009) For at det skulle være mulig å gjennomføre scooterkjøring inne i butikken, var det viktig å snakke med butikksjefen. Han syntes ideen om å legge til rette for at flest mulig skal kunne handle selv var god. Vi ble enige om at vi skulle flytte en søppelbøtte og noen reoler. Dette gjorde det mulig å komme seg inn inngangsdøren og det reduserte sjansen for sammenstøt under kjøring mellom reolene. Gjertrud var nervøs og spent under gjennomføringen. De første rundene ble det noen kollisjoner med reoler uten større skadeomfanget. I etterkant av butikkbesøkene snakket vi om gjennomføringen og om noe kunne vært gjort annerledes. 15

16 Resultat Etter tre ganger på butikken, var hun klar for å dra alene. Hun klarte seg bra, og etter endt treningsperiode på tre uker begynte hun å være komfortabel med å kjøre scooter inne på butikken alene. Etter fire uker hadde hun nådd 2+ målet. Det var en stor seier da hun klarte å gjennomføre aktiviteten alene. Dette var noe hun ville fortsette med etter endt treningsperiode. Gjertrud forteller at temaet om tanke-følelse-adferd var nyttig. Det gjorde at hun fikk tenkt mer på sin egen situasjon, og finne ut hva som var viktig for henne. Det var viktig for henne å tenke på seg selv, og ikke tenke på hva alle andre mente om henne og det hun gjorde. Skåringen i COPM ble brukt for å se om det hadde blitt noen endringer: Før treningsperioden Etter treningsperioden Betydning 8 8 Utførelse 0 9 Tilfredshet 0 7 Strikking Brukerens utgangspunkt Tidligere har Gjertrud strikket mye. Nå strikker hun ingenting. Hun savner tiden da hun trivdes med å gjøre håndarbeid og ønsker å finne tilbake til den hun var tidligere. Metoder for vurdering GAS ble brukt for å gradere og konkretisere målene som Gjertrud syntes var betydningsfulle for henne. I tillegg til gradering i GAS, ble COPM-skåring brukt innen betydning, utførelse og tilfredshet. GAS-skala: -2 Strikker ingenting -1 Strikker ingenting, men tar frem utstyret 16

17 0 Tar frem utstyret og strikker +1 Tar frem utstyret og strikker 2-3 ganger i uken +2 Tar frem utstyret og strikker 2-3 ganger i uken. Strikker ett sokkepar Intervensjon Vi ble enige om at hun skulle gjennomføre en tre ukers intensiv treningsperiode. Jeg skulle komme innom to ganger i uken, og Gjertrud ville drive med egentrening de resterende dagene. Det ble gjennomført samtaler og praktisk trening. Samtalene omhandlet verdier og livskvalitet. Hun fikk tenke igjennom hva som var viktig for henne og om dette var en aktivitet som kunne gi henne livskvaliteten tilbake. Hvordan ville dette påvirke hennes sosiale isolering? Den siste timen vi hadde sammen, fikk hun spørsmålet om hva som var viktig for henne. Jeg vil klare å strikke et sokkepar til hvert av barnebarna mine til jul var svaret. Resultat Første uken satt jeg sammen med henne. Verdensproblemer ble løst samtidig som hun fant frem utstyr og farger som ville passe barnebarna. Den andre uka var temaet, hvordan det føltes for henne å begynne strikkingen igjen. Tredje uke nådde hun målet sitt om å strikke et sokkepar (+2). Hun smilte og viste frem resultatet. Hun fortalte at hun endelig hadde klart å gjennomføre noe etter at hun hadde vært i respirator. Videre vil hun fokusere på å sitte på stuen sammen med de andre beboerne og strikke og være sosial. Dette skal det settes opp mål for, når hun føler hun er klar for det. Skåringen i COPM ble brukt for å se om det hadde blitt noen endringer: Før treningsperioden Etter treningsperioden Betydning

18 Utførelse 0 8 Tilfredshet 0 8 Evaluering Gjertrud hadde mistet livskvaliteten etter tiden i respirator, og hun følte ikke at noe kunne hjelpe henne. Det ble derfor brukt COPM som kartleggingsmetode for å finne noe som var meningsfullt for henne. Den ble i tillegg brukt for å bedømme fremgangen fra første gang aktiviteten ble gjennomført. Gjertrud syntes det var greit å arbeide på denne måten. Det fikk henne til å gå i seg selv for å finne ut hvor skoen trykket og hva som var viktig for henne. I tillegg ble det satt opp GAS-mål for å vurdere grad av måloppnåelse. Det tok tid å sette opp en skala med 5 nivåer, men den ble godt mottatt av Gjertrud. Gjertrud og jeg ble enige om at det først skulle lages et utkast av meg. Deretter skulle vi sammen bli enige om de var hensiktsmessig i forhold til SMART-modellen. Hun syntes det var lettere å se sin egen fremgang når hun kunne følge med på en skala. Det gav henne motivasjon til å fortsette. I denne situasjonen var det viktig å ikke sette for høye mål, da Gjertrud hadde lav selvtillit før treningsperioden startet. Det viktigste var å sette mål som var mulig å nå i løpet av en kort periode. Min erfaring med COPM, er at det er en hensiktsmessig måte å arbeide på. COPM får bruker til tenke på hva som er viktig og at en går i seg selv for å finne svaret, uten at ergoterapeut må stille alle spørsmålene. Når bruker fikk noe konkret å snakke om, ble det lettere å formidle det en syntes var vanskelig. Skåringen gjorde at en ikke bare kunne se framgang i utførelsen, men også tilfredshet og betydning. Bruk av GAS var hensiktsmessig for bruker og ergoterapeut. Det var tidkrevende å sette opp en skala, men den viste fremgangen på en oversiktlig måte. Den viste også akkurat hva som ble trent på og om det var noe som kunne videreføres til senere trening. I de sammenhengene jeg har brukt GAS, viser det seg at det er godt for bruker å ha noe fastsatt å forholde seg til. 18

19 Komme seg ut på meningsfull aktivitet Spesialiergoterapeut Jorunn Lyngen Bakgrunn Edith er 76 år, enke og bor alene. Hun har 2 barn og flere barnebarn i nabokommunen. Hun bor i en liten by, i en sentrumsnær godt tilrettelagt leilighet i 3. etasje med heis. Hun har diagnosene KOLS 3. grad, LED (bindevevssykdom som gir symptomer fra mange organsystemer) og Angina pectoris. Hun fungerer adekvat kognitivt. Av kommunale tjenester har hun hjemmehjelp og trygghetsalarm. Hun ble henvist til ergoterapitjenesten da hun var innlagt ved Distrikt Medisinsk Senter etter et sykehusopphold på grunn av økende smerter i thorax og tiltagende dyspnoe. Hun fikk intravenøs antibiotikabehandling på grunn av antatt nedre luftveisinfeksjon, oksygen- og forstøverbehandling, steroider og lunge- fysioterapi. Hennes funksjonsvansker består i at hun er engstelig for å gå ut og delta på aktivitet, da hun er redd for at pusten vil svikte. Målvalg COPM ble brukt for å identifisere Ediths problemer ved aktivitetsutførelse. COPMintervjuet ble foretatt mens Edith var inneliggende på Distrikt Medisinsk Senter. Ved COPM-intervjuet trinn 1A kom det fram at Edith hadde problemer med å bære varer, og problemer med å gå ute om vinteren. Disse to aktivitetene hadde stor betydning for henne. Trinn 1B viste at hun hadde problemer med å vaske huset, støvsuge, skifte på senga, pusse vinduer og tørke støv. Dette hadde liten betydning for henne, da hjemmehjelpen utførte disse aktivitetene. Under trinn 1C tok Edith opp at hun tidligere hadde strikket mye, men at hun nå hadde sluttet da hun ble litt lei av det. Videre fortalte hun at hun hadde PC, men at hun ikke hadde begynt å bruke den enda. Edith sa hun ønsket «å komme ut på noe», men at hun satt mye hjemme. Hun kom seg heller ikke ned på stasjonen for å ta toget til barn og barnebarn som bodde i nabokommunen. 19

20 Mål: De fem viktigste aktivitetsproblemene i henhold til COPM-intervjuet ble: 1. Handle varer 2. Gå med rullator ute om vinteren 3. Strikking 4. Komme seg ut på meningsfulle aktiviteter 5. Komme seg til stasjonen for å ta toget Brukerens utgangspunkt Etter utskrivelse fra Distrikt Medisinsk Senter foretok jeg et hjemmebesøk. Jeg ønsket å observere Edith i aktivitet i heimen, kartlegge hjemmeforholdene og omgivelsene utenfor leilighetsbygget, og få et bilde av hele situasjonen. 1. Handle varer: Edith bruker rullator og er godt kjent med bruken av den. Hun har en hensiktsmessig rullator som er riktig innstilt, og har en funksjonell kurv på rullatoren. Edith går uten store vanskeligheter med rullator, også ute. Hun har en grei parkering for rullatoren, slik at det ikke byr på unødvendig bruk av energi å få den fram. Nå er det barna som handler for henne forteller hun, men hun er ikke tilfreds med det. 2. Gå med rullator ute om vinteren: Det blir kun samtale om dette problemet ettersom snøen ikke har kommet enda. Hun viser meg hvor problemet oppstår. Problemet er at snø legger seg på hjulene på rullatoren når det ikke er skikkelig brøytet. Edith har ca. 200 m å gå til butikken. Det er ca. 50 m av denne strekningen som ikke er brøytet tilstrekkelig. Det er uklart om ansvaret for brøyting av denne strekningen er privat eller offentlig. 3. Strikking: Edith forteller at det ikke er så lenge siden hun sluttet å strikke. Hun sluttet fordi hun ble så lei av det. 4. Komme seg ut på meningsfull aktivitet: Edith sier hun «ønsker å komme seg ut på noe». Hun går ikke ut for å delta på noe da hun er engstelig for ikke å greie det, redd for å miste pusten og redd for å få kramper i brystet. Edith er dessuten avhengig av å røyke, og forventer sosial fordømmelse hvis hun 20

21 røyker offentlig. I tillegg til dette har hun opparbeidet seg en vane med nesten alltid å være heime. 5. Komme seg til stasjonen for å ta toget: Edith sier hun ikke greier å gå til stasjonen fordi det er for langt (ca. 1 km). Hun har for noen måneder siden søkt på TT-kort, men hun fikk avslag med den begrunnelsen at hun bodde for sentrumsnært. Det er blitt en vane at det nesten alltid er barn og barnebarn som besøker henne, eller at de henter henne en sjelden gang ved feiring av jul og bursdager hos dem. Hun vil veldig gjerne være selvstendig med hensyn til dette. Intervensjon Bruker ble underveis vurdert ved observasjon i de ulike aktivitetene. 1. Handle varer: Vi samtalte en del om dette emnet. Vi ble enige om at Edith skulle prøve å gå og handle, men ikke mer enn at hun fikk plass til varene i kurva på rullatoren. Hun prøvde dette, og det gikk veldig bra. Neste trinn var å snakke om å handle ofte, slik at hun fikk dekt sitt handle-behov selv og innarbeide en vane med å handle flere ganger i uka. En sekundærgevinst ved å handle ofte, var at hun oppnådde energiøkonomisering og fikk en treningseffekt av å gå handleturer flere ganger i uka. Hun begynte med dette, og det gikk bra. Målet ble nådd. 2. Gå med rullator ute om vinteren: Vi samtalte om dette problemet, og ble enige om at jeg skulle kontakte Etat Teknisk Drift for å formidle problemet, og forhøre meg om ansvarsforholdene i forhold til snøbrøyting. Målet er ikke nådd, men er under arbeid. 3. Strikking: Jeg foreslo at jeg kunne bli med Edith til en nystartet strikkebutikk og søke ny inspirasjon for å se om hun kunne bli motivert. Dette gjorde vi, og det resulterte i at hun kom i gang med strikking igjen. Målet ble nådd. 4. Komme seg ut på meningsfull aktivitet: Vi samtalte om dette temaet. Edith hadde ingen forslag til aktivitet selv. Jeg foreslo forskjellige aktiviteter som tilbys i kommunen både i privat og offentlig regi. I samtalens løp forstod jeg at Edith ville trenge mye motivasjon og støtte for å komme seg ut på noe. Hun bestemte seg til slutt for å delta i lungegruppe på et stort fysioterapi-senter, og 21

22 delta på enkelte aktiviteter på kommunens aktivitetssenter. Jeg vurderte det slik at det ville være hensiktsmessig at aktiviteten ble gradert, og at hun ville kunne utføre den med avtrappende bistand. 5. Komme seg til stasjonen for å ta toget: Søkte TT-kort på nytt, og argumenterte med viktigheten av selvstendig reising og behovet for å komme seg ut. Søknaden ble denne gangen innvilget. Samtalte om det rasjonelle i å egenfinansiere taxi dersom hun hadde behov for flere enn 6 turer pr. halvår. Målet ble nådd. Det ble satt opp GAS-mål for treningen på 2 problemområder under mål nr 4: Komme seg ut på meningsfull aktivitet: LUNGEGRUPPE: -2: Nesten ingen aktivitet utenfor leiligheten bortsett fra handling. Mulig tiltak: samtale og informasjon om lungegruppa. Skaffe henvisning fra fastlege. -1: Delta på lungegruppe 1 gang. Mulig tiltak: motivasjon gjennom samtale og opplysning om gruppa. Eventuell tilrettelegging: ergoterapeut kontakter fysioterapeuten som driver gruppa og informerer om Edith. Bli enige om en oppstartsdato. Fysioterapi-senteret bestiller taxi. 0: Delta på lungegruppe fram til jul (3 måneder). Mulige tiltak/eventuell tilrettelegging: motivasjon gjennom oppfølging på telefon 1 gang pr. uke. +1: Delta på lungegruppe fram til sommeren (9 måneder). Mulige tiltak/eventuell tilrettelegging: motivasjon gjennom oppfølging på telefon annenhver uke, med avtrapping utover våren. +2: Delta fast på lungegruppe (ergoterapeut avslutter intervensjonen). 22

23 Komme seg ut på meningsfull aktivitet: AKTIVITETSSENTERET: -2: Nesten ingen aktivitet utenfor leiligheten, bortsett fra handling. Mulige tiltak: informasjon om aktivitetssenteret, utdeling av brosjyre, flere motivasjonssamtaler. -1: Et møte med personalet på aktivitetssenteret med informasjon og omvisning. Mulige tiltak/eventuell tilrettelegging: lage avtale og gå dit sammen med terapeut. 0: Sporadisk oppmøte der hun velger tema hun ønsker å møte opp til etter et fastlagt program. Mulig tiltak: avtale om å treffe terapeut på senteret. Eventuell tilrettelegging: tilrettelagt busstransport med minibuss. +1: Fast deltagelse 1 gang pr. uke. Mulig tiltak: terapeut følger opp telefonisk. Eventuell tilrettelegging: tilrettelagt busstransport med minibuss. +2: Fast deltagelse på aktivitetssenteret 2 ganger pr. uke. Mulige tiltak: personalet fra aktivitetssenteret følger opp telefonisk. Eventuell tilrettelegging: tilrettelagt busstransport med minibuss. Resultat Treningsperiode: 3 uker. Deltagelse i lungegruppe: Edith er etter treningsperioden et sted mellom -1 og 0 på GAS-skalaen. Hun har startet i lungegruppa, og deltatt 2 ganger. Edith uttrykker positivitet til å fortsette i gruppa. Deltagelse på aktivitetssenteret: etter endt treningsperiode på 3 uker er hun mellom -1 og 0 på GAS-skalaen. Edith har deltatt på aktivitetssenteret en gang alene uten terapeut til stede. Hun har uttrykt positivitet til å møte opp flere ganger. 23

24 Evaluering Under COPM-intervjuet var det veldig lett å komme over i en samtale om de aktiviteter Edith allerede utførte. Jeg måtte flere ganger minne meg selv på at COPMintervjuet skulle identifisere Ediths aktivitetsproblemer. Som ergoterapeut er jeg vant til å fokusere på ressurser, og å bygge på brukerens positive utgangspunkt. Dette ville i et møte med Edith uten COPM kanskje resultert i at jeg hadde fokusert på bruk av PC n hennes, men Edith scoret bare 3 poeng på betydning av denne aktiviteten. Jeg måtte også arbeide litt med å la Edith få komme fram med sine problemer, og ikke «minne» henne på hva jeg syntes måtte være et problem, eller en god aktivitet for henne. Som eksempel på dette, kan jeg nevne at Edith hadde hjemmehjelp som gjorde alt husarbeidet for henne. Jeg syntes det kunne være en utmerket aktivitet at Edith for eksempel hadde tørket støv mens hjemmehjelpa var hos henne. Dette er det ikke rom for i COPM-intervjuet, og jeg ser helt klart fordelen med at det ikke er rom for slike «meninger» og «påminninger», men at det er brukerens egne preferanser som blir belyst. Under et COPM-intervju er det mulig for terapeuten å «styre» hvilke problemer brukeren har med aktivitetsutførelse, noe som føres opp under første vurdering. Jeg ser i filmen, som følger COPM-materialet, at ergoterapeuten spør: «Hva kan jeg hjelpe deg med?» For meg er det da viktig å ha SMART-målene i hodet (spesifikke, målbare, oppnåelige, relevant, tidsbestemt). Det var også viktig, under det første intervjuet, å minne meg selv på ikke å tenke tiltak på dette stadiet. GAS: En kan jobbe med flere aktiviteter samtidig, men det er svært viktig å ha en aktivitet pr. skjema for å kunne måle eventuell framgang. Det er her valgt 2 aktiviteter for å nå samme mål. Ved å ha en aktivitet på hvert skjema, får en den nødvendige oversikten. 24

25 I ettertid ser jeg at det for en såpass langtkommen KOLS-pasient, hadde vært nok å velge én meningsfull aktivitet å komme seg ut på. Det beste hadde vært å satse på en aktivitet, og eventuelt supplere med en ny hvis det skulle vise seg å være behov for det. For Edith som hadde som vane å være mye inne, kunnen det bli overveldende å forholde seg til så mye nytt på en gang. 25

26 Då Peter skulle lære å knappe igjen skjorta si på nytt Ergoterapeutene Siri Myklebust og Linda Lindås Bakgrunn Peter er 54 år, gift og bur saman med ektefelle og eit barn. Han kom til Norge for 8 år sidan, som asylsøkjar frå eit afrikansk land. Han er yrkesaktiv, og har jobba innanfor ulike område og er utdanna lærer frå heimlandet sitt. Peter er sjukemeldt etter hjerneslaget som ramma han. Det gav utfall som parese i venstre arm/hand, med koordinering og finmotoriske vanskar. Han har også uttalt kraftsvikt og sensibilitetsforstyrrelsar. Han er sjølvhjelpen i P-ADL (personleg hygiene, påkledning, måltid), men opplever å bruke mykje lengre tid no enn tidlegare. Det er påvist redusert skulderstabilitet, og han utøver kompensatoriske strategiar i aktivitet, som det er fare for vil verta etablert. Det er ikkje påvist kognitive utfall etter hjerneslaget. Frå sjukehuset vart han henvist til tverrfagleg team for vidare rehabilitering. Målvalg For å finne fram til Peter sine mål vidare i rehabiliteringsprosessen, vart det i første veke gjennomført eit COPM-intervju. På grunn av Peters begrensa norskkunnskapar, vart det noko utfordring å gjennomføre dette. Difor fekk vi berre gjennomført skåring på Utføring. Aktivitetane som Peter såg som eit problem i kvardagen var: - Knappe igjen skjorta om morgonen. Han bruker lang tid, pga. nedsett arm/handfunksjon på venstre side. Utføring 2 av 10 - Knyte skolisser. Vanskeleg å bruke begge hender, det å få til knute og bruker lang tid. Utføring 2 av 10 - Skrive på PC med begge hender. Utføring: 2 av 10 Mål: Utifrå COPM-intervjuet vart det spesielt fokusert på eit av måla som Peter ville jobbe vidare med: «Eg vil bruke mindre tid ved påkledning av skjorte. Knappe igjen skjorta mi.» 26

27 Peter sitt utgangspunkt For at vi kunne vurdere og sjå nærmare på korleis Peter utførte aktivitet i det daglige, gjorde vi eit heimebesøk. Vi såg på utføring av aktiviteten i det naturlige miljø. Peter utførte aktiviteten på soverommet. Her hadde han eit stort speil ståande, som han til vanlig brukte ved påkledning. No, etter hjerneslaget, viste dette seg å være ei god hjelp for han pga. nedsett funksjon i venstre arm/hand. På denne måten klarte han å bruke synet som ein kompensering for nedsett funksjon og sensibilitetsforstyrringar. Under utføring av aktivitet har han ideen om korleis det skal gjennomførast. Han klarar å gjenkalle tidligare ferdigheiter, jobbar konsentrert og fokusert. Han er motivert for oppgåva. Vi opplever og at han klarar å ta imot og forstår verbal instruksjon. Peter sine avgrensingar under aktiviteten, er at han har eit lite funksjonelt pinsettgrep når han skal knappe knappane i skjorta. Han manglar styrke og finmotorisk kontroll. Tommel er dominerande i aktiviteten og jobbar lite hensiktsmessig. Ein ser også at han har utvikla eit hyperekstensjonsmønster i pekefingeren, og har lite selektiv kontroll på fingrane. Han har også redusert sensibilitet i 3., 4. og 5. finger. Under utføringa kompenserer han med overkroppen. Vi ser at høgre skulder vert dratt opp og venstre ned, noe som resulterer i ein usymmetrisk overkropp under utføringa. Han har lite fokus på utgangsstillingen. Vi vurderte han til å være mellom det verbal kognitive stadiet og det motoriske stadiet. Vi ser at Peter tenkjer ut strategier i forhold til korleis han best mulig skal gjere oppgåva. Han har ei sjølvstendig utføring, men behov for rettleiing i forhold til eit godt og effektivt bevegelsesmønster og jobbing med sjølve teknikken for knapping. Metodar for vurdering For å kunne sette ei realistisk skildring av hans utføring av aktivitet nytta vi video, noe Peter samtykka til. Han vart filma i første veka då han knappa att skjorta si. Då denne kartlegginga var gjort, gjorde vi ein video av normal utføring av oppgåva «å knappe igjen skjorte», og gjennomførte ein aktivitetsanalyse. 27

28 Aktivitetsanalysen og videoen av Peter, gav oss opplysningar om at han hadde nokre uhensiktsmessige delhandlingar i si gjennomføring. Noko vi såg på som nøkkelpunkt/krav for at han skulle komme vidare og betre utføringa i aktiviteten var: - Ståande utgangstilling - Samspelet mellom tommel og peikefinger, manglar pinsettgrep i venstre hand. - Sensibilitet og styrke i grep i venstre hand. Vidare valde vi å setje opp ein GAS-skala. Desse nøkkelpunkta tok vi med vidare i vurderinga vår, for å kunne anta kva som var realistisk å kunne forvente i løpet av 4 veker. 4 veker var den tidsavgrensinga vi hadde for den intensive treningsperioden. Peter var opptatt av tidsbruken under utføringa av aktiviteten. Difor valte vi å bruke tidsbruk som faktor, som definerte nivåa på GAS-skalaen. Dette såg vi som ein viktig faktor for å halde på motivasjon i treningsperioden. GAS-skala: -2 Knapper igjen skjorta ståande, framfor speil. Bruker 2 min 42 sekunder. (Ekstra informasjon: høgre hand er dominerande i aktivitet, observerer usymmetri i overkropp/armer. Nedsett finmotorikk i venstre hand). -1 Knapper igjen skjorta ståande fram for speil. Bruker 1 min 45 sekunder. 0 Knapper igjen skorta ståande framfor speil. Brukar 60 sekunder +1 Knapper igjen skjorta ståande framfor speil. Bruker under 60 sekunder. +2 Knapper igjen skjorta ståande framfor speil. Bruker under 40 sekunder. Som terapeutar som rettleia han gjennom oppfølgingsperioden, vart det sjølvsagt også fokus på kvalitet. Riktig bevegelsesmønster og godt grep i utføringa vart ein viktig del. Vi nytta verbal ytre tilbakemelding og instruksjon av og til under aktiviteten, men oftast som oppsummerande tilbakemelding etter treningsøktene. Intervensjon I dei 4 vekene vi følgde Peter så kom han til dagrehabilitering 3 gongar i veka. Der hadde vi fokus på å knappe. I starten jobba vi mykje likt kvar gong (mønster trening), lik skjorte og like knappar. Men vi såg raskt at Peter var klar for å jobbe med 28

29 forskjellige skjorter og knappar (små, store). Vi jobba og med andre klede som hadde knappar, både naturlig på kropp og kle liggande på bord (tilfeldig trening). Vi hadde og fokus på korleis han knappa av skjorta. Her gav vi korte verbale stikkord og var spørjande i forhold til utføringa, slik at han best mulig skulle lykkast i aktiviteten, å fremme eiga problemløysing. Peter fekk eit skriftleg eigentreningsprogram med bilde, som han skulle nytte heime. Det handla om bevisstgjering om å bruke dei daglege aktivitetane (morgonstell, vask av hender, påkledning, oppvask, m.m.) og generell oppfordring til å nytta 2 handsaktivitetar som dagleg trening. Eigentreningsprogrammet inneheldt og finmotorisk trening ift. grepsfunksjon og styrke i venstre hand. Eigentreningsprogammet vart utforma ut i frå oppgåvene han hadde hatt heime, før hjerneslaget. Dette var noko som vi fekk innblikk i under heimebesøket og kartlegginga vi hadde i starten av oppfølginga. Resultat Då 4 veker intensiv trening var gjennomført, tok vi ein ny video av Peter. Då observerte vi at han gjennomførte oppgåva med ei betre utgangstilling, hadde lik vekt på beina og kompenserte mindre med overkropp. Han nytta venstre hand i tilnærma likt tempo som høgre, og han nytta pinsettgrep med venstre hand. Vi vil sei han nådde til overgang mellom det motoriske og det autonome stadiet, der han er sjølvstendig og er i stand til å gjere aktiviteten nærmast automatisk, men treng framleis trening på å konsentrere seg om oppgåva. Han står framleis framfor speil, då han har noko manglande kontroll på kvar han er på skjorta pga. redusert sensibilitet. Men han nyttar blikket i større grad til å sjå ned på skjorta når han knappar, slik at ein på den måten antar at han er meir fleksibel i utføringa no. Han kan gjere noko feil, men korrigerar seg sjølv. Peter meistrar å knappe ulike skjorte og jakker der storleik på knapp og ulikt stoff har innverknad. Det viser at treninga har hatt overførande verdi (overført læring), og gjer Peter meir sjølvhjelpen i ulike situasjonar. 29

30 Videoen viser at Peter knappar igjen ei anna skjorte enn på første video, og han nyttar 54 sekund. Peter nådde til +1 på GAS-skalaen, det vil sei «betre enn forventa». Saman med Peter evaluerte vi videoane, og han fekk sjølv sjå eiga utføring før og etter. At han sjølv også fekk eit innblikk i endringa som var skjedd var eit godt verktøy, men det som appellerte til han var tida. Han brukte no mykje kortare tid på oppgåva og han opplevde at påkledning gjekk fortare. Det var det han opplevde som det viktigaste i eigen kvardag. Revurdering av COPM etter 6 veker viste ei bedring på utføring i tohands aktivitetane. På aktivitetsproblemet «å knappe igjen skjorte» skårer han på utføring frå 2 til 6, «Å knytte skolisser» var utføring frå 2 til 6 og «Å skrive på PC med begge hender» var utføring frå 2 til 3. Oppfølginga av Peter varte til saman ca. 8 veker, der denne intensive treningsperioden var ein del av hans oppfølgingsplan frå det tverrfaglege teamet. Det vart ikkje gjennomført fleire GAS-mål. Det kunne vore aktuelt ut frå det COPM kartlegginga viste, å gå vidare på målet om å skrive på PC med begge hender. Evaluering Vi som ergoterapeutar har hatt fokus på trening av sjølve aktiviteten, og jobba med aktiviteten i sitt naturlige miljø gjennom tilfeldig trening. Vi har sett på samspelet mellom personen, miljøet og aktiviteten, og at vi har lykkast i å trene på ein aktivitet som Peter var motivert for. Det at GAS-målet vart så konkret og observerbart, såg ein var motiverande både for Peter og for oss som terapeutar. Det var tydelig når han hadde nådd eit av nivåa på skalaen. Å bruke den visuelle skriftlege GAS-skalaen med klare nivå, som brukar hadde vore med å utarbeida, gjorde at Peter fekk eit eigarforhold til GAS-målet. For oss i teamet, så vart også ansvars- fordelinga klarare og lettare å strukturere. Gjennom oppfølgingsperioden til Peter, var vi inne som eit tverrfaglig team (sjukepleiar, fysioterapeut og ergoterapeut). 30

31 Vi ser at som tverrfaglig team har vi hatt både ein top-down og ein bottom-up tilnærming, der andre yrkesgrupper har vore inne og jobba med underliggande kroppsfunksjonar. Utifrå Peter sitt utgangspunkt, der det var begrensingar i forhold til bevegelsesmønster og kompensering pga. nedsatt funksjon, såg vi behov for å gå inn å jobbe meir spesifikt med skulder, styrke og postural kontroll. Peter var engsteleg og bekymra over sin livsituasjon, og vi såg at dette påverka både aktivitetutføring og bevegelsemønster. Vi såg ein auke i muskeltonus, spesielt skulder/nakke og arm både under og etter endt aktivitet. Difor valgte vi også å ha fokus på avspenning og psykisk helse. Vi vurderer at ein slik kombinasjon av ulike tilnærmingsmåtar, har vore ein styrke i oppfølginga av Peter. Når vi har eit felles mål og klar fordeling av tiltak, så ser vi dette som ein god løysning og eit godt utganspunkt for godt team arbeid. Det å utarbeide og skalere ein GAS- skala er tidkrevjande i starten, men vi opplever at det vil vera lettare når ein har jobba ein del med det og fått erfaringar. Det at alle i det tverrfaglige teamet har kunnskap om GAS og er motivert for og bruke dette som eit utgangspunkt i oppfølginga, er ein føresetnad for å lykkast i dette arbeid. COPM-intervjuet såg ein vart utfordrande ved å skulle forklare skåring og betydning, når språkkunnskapane var noko begrensa. Men erfaringa er at COPM er ein fin og strukturert måte å få eit godt bilde av brukarens sine problem og fokusområde. Vi synest det er eit godt reiskap som bakgrunn for målsetjing i rehabiliteringsprosessen. 31