Rehabiliteringstilbudet i Fredrikstad kommune

Transkript

1 3 februar 2016 Rehabiliteringstilbudet i Fredrikstad kommune Østfold rehabiliteringskonferanse, Kalnes

2 Døgnavdeling Helsehuset med 12 plasser med tilhørende dagavdeling Ambulant rehabiliteringsteam (ART)

3 3 Fredrikstad kommune Helsehuset i Fredrikstad Samlokalisert med bl.a. tildelingskontoret, fysio/ergo distrikt, akuttavdelingen, legevakten, feltpleie, overgrepsmottak, blodbank, Volvat, frisklivssentralen, rus/psyk, aktiv fritid, Læring og Mestrings Sentralen.

4 Hvem kan få tjenestene? Personer som har opplevd funksjonsfall av ulike årsaker, og som er motivert for egeninnsats. Personer som har potensiale for,- og ønsker å mestre daglige aktiviteter i og utenfor hjemmet. Personer over 18år bosatt i Fredrikstad, uten hoved problematikk innen psykiatri, rus eller demens. Statistikk 2015 i døgnavdeling: o Behandlet 168 pasienter o Gjennomsnittlig alder: 72år o Gjennomsnittlig liggedøgn: 25 Statistikk 2015 ART: o 107 Henvisninger- 68 pasientforløp o Gjennomsnittlig alder: 70år o Gjennomsnittlig behandlingsforløp: 4,7 uker 4

5 Tildeling av tjenester Samarbeid med tildelingskontoret tverrfaglig vurdering Formelle og uformelle møter mellom tjenestene Ulike typer rehabiliteringsforløp o Hjemme med ART o Døgnrehabilitering i Institusjon o Dagtilbud i institusjon o Dagtilbud kombinert med ART o Boost funksjonsløft og/eller spesialist behandling med innleggelse i døgn institusjon 5

6 Døgnavdeling Helsehuset Rundt hver pasient opprettes et tverrfaglig sammensatt fagteam: Fysioterapeuter Ergoterapeuter Sykepleiere Vernepleiere Helsefagarbeidere Logoped Lege 2,5 årsverk 2 årsverk 100% stillinger 100% stillinger 100% stillinger etter behov 50% stilling 6

7 Morgenmøte Arbeidsdagen starter med morgenmøtet hvor alle faggruppene er tilstede. Daglig gjennomgang av alle pasienter: - Måloppnåelse (Goal Attainment Scaling som metode) - Aktuelle tiltak - Tverrfaglig samarbeid i praksis rundt pasienten - Hvor er vi i pasientenes rehabiliteringsforløp? - Presentasjon av nye pasienter og dannelse av fagteam 7

8 Prosedyre for tverrfaglig samarbeid i fagteam Dannelse av fagteam og opprettelse av koordinator Avtale av tverrfaglig målsamtale med pasienten Tverrfaglig kartlegging er utgangspunkt for utarbeidelse av felles tiltak Utarbeider tverrfaglig tiltaksplan 8

9 Pasient i et rehabiliteringsforløp Status ved innkomst i rehabiliteringsavdelingen - Hemiparalyse - Ikke selvstendig sittebalanse - Sengeliggende og personhjelpavhengig i alle gjøremål - Ekspressiv afasi og dysartri - Facialispareser - Kognitivt ikke påfallende Pasienten var frisk og i arbeid før den aktuelle hendelsen 9

10 Hvordan jobber vi med en rehabiliteringspasient? Målsamtalen tverrfaglig kartlegging Brukermedvirkning Motivasjon Ansvarliggjøring Langsiktige og kortsiktige mål Tverrfaglig kartlegging første uken Utarbeidelse av tverrfaglige tiltak i forhold til målene Oppgaverelatert rehabilitering Individuelle behandlinger Kontinuerlig evaluering fagteam Fredrikstad kommune 10

11 Hvordan jobber vi med en rehabiliteringspasient? Samarbeidsmøte overføring/planlegging Permisjoner Videre rehabiliteringsprosess Oppstart av eventuelt samarbeid hjemmesykepleie, ART/dagavdeling Tverrfaglig utskrivningsrapport prosessen er beskrevet Status Fredrikstad kommune 11

12 Suksesskriterier: Fysisk tilstedeværelse av alle profesjonene i avdelingen Heltidskultur gir forutsigbarhet Morgenmøtet Tverrfaglig samarbeid i hele arbeidsprosessen «skulder mot skulder» Tverrfaglig kartlegging, utarbeidelse av tiltak og evaluering Målrettet og tidsavgrenset jobbing Evidensbaserte arbeidsmetoder Utfordringer: kan stadig bli flinkere til å jobbe med suksesskriteriene (GAS, tidsperspektiv, målarbeid, overføringer til andre samarbeidspartnere) 12

13 Ambulant rehabiliteringsteam i Fredrikstad kommune (ART)

14 Formål med tjenesten ART tilbyr bruker rask tverrfaglig rehabilitering i brukers eget hjem og nærmiljø, i en tidsavgrenset periode Målrettet innsats tilpasset brukers ønsker og behov for å oppnå økt mestring og selvstendighet i hverdagsaktiviteter Bidra til økt aktivitet og utførelse av daglige gjøremål, slik at bruker kan gjenoppta en mer selvstendig livsstil 14

15 Organisering av ART ART er organisert under virksomheten Friskliv og Mestring, i avdeling fysio- og ergoterapitjenesten Tverrfaglig team med 3 x 100 % faste stillinger; 3 profesjoner ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier Oppstart høsten 2012 Lokalisert på helsehuset på Kråkerøy, samlokalisert med bl.a. rehabilitering døgn/dag, tildelingskontoret, fysio- og ergoterapi i distrikt, frisklivssentralen, rus/psyk, aktiv fritid, LMS

16 Prosedyrer Henvisning ART Tverrfaglig Vurderingsbesøk/Kartlegging Innvilget tjeneste/ avslag, evnt. henvisning til andre tjenestetilbud i kommunen 3-4 uker: Midtveisevaluering Brukermedvirkning i sentrum Samarbeidspartnere inviteres til å delta Evaluering av mål/delmål/tiltaksplan Planlegge avslutning 4-6 uker: Implementering av tiltak Selvstendiggjøring av bruker Videreføring til andre tjenester med mer langsiktig formål 1-2 uke: Grundig tverrfaglig kartlegging i brukers hjem Utarbeidelse av mål og tiltaksplan Opprette kontakt til pårørende/nettverk Innledende tester (TUG, STS, balanse test, Coop/Wonka, Grooved pegboard, Jamar hånddynamometer ) 2-3 uker: Intensiv tverrfaglig innsats Inntil 2 økter pr dag Funksjonell trening i hjemmemiljø, løpende justeringer og progresjon i forhold til brukers mestringsnivå. 5-6 uker: Avslutning av ART Avsluttende tester Evaluering av måloppnåelse Tverrfaglig rapport Sikre gode overføringer

17 Eksterne samarbeidspartnere Sykehuset Østfold Spesialisthelsetjenesten Fredrikstad kommune Interne samarbeidspartnere Fysio- og ergoterapi i distrikt Tildelingskontoret Aktiv på dagtid/ idrettens hus Frivillighetssentralen/ Røde Kors NAV og Frisk klinikken Fysikalske institutter Treningssenter Østfold logopedtjeneste Fredrikstad Kommunes rehabiliteringsavdeling (døgn og dag) Fredrikstad kommunes kortidssenter (FKS) Aktiv fritid Hjemmesykepleien Fastlegene 17

18 Brukerhistorie Mann, 43 år, tidligere frisk, i full jobb, bor alene Cerebralt insult x 2, nyoppdaget diabetes, hypertensjon, høyt kolesterol Innlagt spesialisthelsetjenesten, henvist ART ved utskrivelse til hjemmet Kartleggingssamtale i hjemmet 2 dager etter hjemkomst Status ved hjemkomst: Selvhjulpen i P-ADL, går med krykker inne, rullator ute, trapp med følge, har midlertidig kjøreforbud. Administrerer medisiner og kontrollerer blodsukker samt blodtrykk selv. Har nedsatt balanse, nedsatt kraft i høyre arm og bein. 18

19 Brukers mål NN går selvstendig med gelenderstøtte og en krykke i utvendig trapp fra leiligheten ned til gårdsplassen NN er selvstendig og trygg på å ta buss til nærbutikken NN handler matvarer til eget bruk og mestrer å frakte med seg varene hjem i ryggsekk NN henter post og tømme søppel selvstendig ved behov på eget initiativ 19

20 Brukers mål Vaske/ henge opp tøy Skifte sengetøy div. husarbeid Støvsuge/ vaske gulv Få gode rutiner med mosjon og kosthold ifht sine diagnoser 20

21 Finne fokus ART: «Hva er viktigst for deg nå?» Bruker: «Jeg har ingen som kan handle for meg. Det bekymrer meg mest akkurat nå.» ART: «Hva må til for at du skal kunne handle selv?» Bruker: «Jeg kan jo ikke kjøre bil på en stund nå. Jeg kan ikke gå hele veien til butikken. Ikke får jeg med meg varene heller.» 21

22 Tiltak Hjelpe bruker med å finne ut av bussforbindelser til nærmeste butikk Trappetrening for å komme seg ut Balansetrening (Qi gong, egentreningsøvelser etc) Rullator/krykketrening/staver utendørs til bussholdeplassen Veiledning ifht planlegging: handleliste (planlegge innkjøp som stemmer overens med ønsket kosthold), ta med ryggsekk og bankkort, disponere tid ifht bussavganger, WC, mat og medisiner i forkant, kle seg etter vær ART blir med på handletur med buss inntil bruker føler han mestrer aktiviteten selvstendig 22

23 Suksesskriterier ved rehabilitering i hjemmet Skape trygge rammer for brukeren, etablere tillitsforhold, avklare forventninger Få fram brukers målsetting tidlig, hvor skal vi ha fokus, hva er viktig? Starte med små mål innenfor rekkevidde Gi opplevelse av mestring Ansvarlig gjøre bruker

24 Suksesskriterier ved rehabilitering i hjemmet Ha tid til grundig kartlegging, til praktisk trening på aktuelle aktiviteter, til å være medmenneske spesielt viktig å investere tid i starten Kontinuitet med få personer å forholde seg til Tverrfaglig fremfor flerfaglig Riktig innsats til rett tid i rehabiliteringsprosessen 24

25 Gevinster ved rehabilitering i hjemmet Lære bruker å kjenne på hjemmearena Tidligere roller og identitet blir tydeligere Tett samarbeid med pårørende Fleksibilitet i forhold til treningsarena Fokus på hva som er viktig for hvert individ, alle får ulike forløp, har ulike målsettinger 25

26 Gevinster ved rehabilitering i hjemmet Mulighet for å oppdage de reelle utfordringene i hverdagen ART kan hjelpe med «etablering av ny hverdag», innlæring av nye teknikker i praktiske situasjoner Fordel å trene på kjente oppgaver i vante omgivelser Økt mulighet for å gjenetablere deltakelse sosialt/ i samfunnet 26

27 Øivind Larsen Rehabiliteringsavdelingen ART 4 opphold som dagpasient Hva dette betyr for mitt dagligliv 27

28