Suksess eller fiasko?

Transkript

1 Suksess eller fiasko? En studie av Mattilsynets håndtering av E.colisaken Sindre Andre Haug Universitetet i Bergen Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap Masteroppgave Høsten 2008

2 FORORD Denne masteroppgaven er skrevet i tilknytning til forskningsprosjektet Flernivåstyring i spenningsfeltet mellom funksjonell og territoriell spesialisering ved Rokkansenteret i Bergen. Jeg vil først rette en stor takk til min hovedveileder Per Lægreid for meget god og konstruktiv veiledning gjennom hele oppgaven. Jeg retter også en takk til Lægreid for kontorplass ved Rokkansenteret, studentstipend og reisestøtte. Jeg ønsker også å takke min biveileder Anne Lise Fimreite for nyttige innspill og kommentarer. Jeg ønsker også å takke Lise Hellebø Rykkja ved Rokkansenteret for nyttige kommentarer og innspill til arbeidet. Forskningsseminaret Politisk organisering flernivåstyring har vært et nyttig forum for arbeidet med masteroppgaven. Jeg ønsker å takke både vitenskapelige ansatte og studenter for interessante diskusjoner og innspill. Jeg retter også en takk til Amund Lie fra Institutt for Statsvitenskap ved Universitetet i Oslo og Frode Veggeland ved Institutt for Landbruksforskning. Til slutt ønsker jeg å takke mine medstudenter og særlig gjengen på Rokkansenteret; Torbjørn Lunden, Eirik Dalheim og Ingrid Gonsholt for spennende og morsomme faglige og utenomfaglige diskusjoner. En stor takk går også til Mattilsynet for all hjelp i forbindelse med intervju og datainnsamling. Bergen, november 2008 Sindre Andre Haug 1

3 Innholdsfortegnelse 1 INNLEDNING Problemstilling og teoretisk forankring Samfunnsmessig og faglig aktualisering av tema Tidligere forskning Datagrunnlag Organisering av studien TEORETISK RAMMEVERK Bruk av teori Krisebegrepet Fem faser under kriser Kriseerkjenning Beslutningstaking i kriser Krisekommunikasjon Kriseavslutning Læring av kriser Samordning og spesialisering Spesialisering Samordning Et Strukturelt-instrumentelt perspektiv Forventninger ut fra strukturelt-instrumentelt perspektiv Kulturelt-institusjonelt perspektiv Forventninger ut fra kulturelt-institusjonelt perspektiv Kobling av perspektiv og Boin sine faser Avslutning/oppsummering.33 3 METODE Forskningsdesign Datagrunnlag Datatilgang Dokumentanalyse

4 3.2.3 Intervju Validitet og reliabilitet KONTEKST OG BAKGRUNN Ansvar, likhet og nærhet tre prinsipper for samfunnssikkerhet Kontroll med næringsmidler en historisk innføring Mattilsynet Departementenes ansvar Forvaltningsstøtte Avslutning ERKJENNELSE, BESLUTNING OG KOMMUNIKASJON AV E.COLI-SAKEN Kort beskrivelse av E.coli Erkjennelsesfasen Departementenes håndtering Mattilsynet blir gjort kjent med utbruddet Mattilsynets organisering av kriserespons Beslutningsfasen Mattilsynets organisering av kriserespons Krisekommunikasjon Intern kommunikasjon Ekstern kommunikasjon Oppsummering AVSLUTNING OG LÆRING I E.COLI-SAKEN Kriseavslutning Smittekilden blir funnet Myndighetenes oppfølging Læring og evaluering Granskingsrapportene Politisk behandling etter fremleggelsen av rapporten fra E.coliuvalget

5 6.2.3 Mattilsynets oppfølging av rapportene Mattilsynets gjennomgang av egen etat Etableringen av Matkripos Oppsummering ANALYSE Sammenligning av de fem fasene og deres empiriske rolle i studien Kriseerkjenning Krisebeslutning Krisekommunikasjon Kriseavslutning Læring Forholdet mellom fasene Håndteringen av E.coli-saken ut fra et strukturelt-instrumentelt perspektiv Analyse Håndtering av E.coli-saken ut fra et kulturelt-institusjonelt perspektiv Analyse Perspektivenes relative forklaringskraft i E.coli-saken AVSLUTNING Studiens hovedfunn i forhold til problemstillingen Studiens hovedfunn sammenlignet mot tidligere forskning Teoretiske implikasjoner Forvaltningspolitiske implikasjoner Videre forskning LITTERATURLISTE Vedlegg..147 Vedlegg 1: Oversikt over informanter Vedlegg 2: Eksempel på intervjuguide

6 Oversikt over tabeller Tabell Tabell

7 1 INNLEDNING Vinteren og våren 2006 oppstod et utbrudd av en farlig tarmbakterie, E.coli O103 i Norge. Denne bakterien var farligst for barn, eldre og personer med svekket immunforsvar. Mange barn ble svært syke, flere fikk alvorlige komplikasjoner og ett barn døde. Krisen rammet også en fersk matreform med en ny Matlov og et nytt Mattilsyn bestående av tidligere selvstendige etater. E.coli-saken var Mattilsynet første store sak og ble på mange måter en ildprøve. Saken ble en viktig test på hvordan den nye organisasjonen var rustet til å håndtere alvorlige smitteutbrudd. E.coli-saken fikk mye oppmerksomhet i mediene, mer så enn mange tidligere tilsvarende saker. Det var mange meninger og debattinnlegg om myndighetenes håndtering. Mattilsynet måtte tåle til dels hard kritikk for sin kommunikasjon. Rutinemessig gransket Mattilsynet deres håndtering av smitteutbruddet internt. Man så denne som så spesiell at man valgte å hyre inn konsulentselskapet Det Norske Veritas for å ta vurderingen. Ikke lenge etter besluttet regjeringen å nedsette en komité som skulle evaluere krisehåndteringen fra flere sider. Man skulle her ta en fullstendig gjennomgang, ikke kun av Mattilsynets håndtering. Mattilsynet har etter at krisen var over kjørt sin egen oppfølging internt i tilsynet. Dette har medført viktige organisasjonsendringer. Ikke lenge etter at selve krisen var over, opplevde Mattilsynet et alvorlig utbrudd av Salmonella. Den interne vurderingen av Salmonella-saken viste at Mattilsynet hadde forbedret sin håndtering på noen punkter som man så svakheter ved i E.coli-saken. 1.1 Problemstilling og teoretisk forankring Denne studien analyserer håndteringen og oppfølgingen av E.coli-saken i Mattilsynet, med sikte på å beskrive og forklare gangen i saken sett fra flere sider. I tillegg er en viktig del av studien å undersøke etterspillet og oppfølging av saken i etterkant av at selve krisen var over. Kriser er komplekse fenomen og flere teoretikere betrakter kriser gjennom en inndeling i ulike faser. Boin (et. al 2005) identifiserer fem faser for krisehåndtering. Jeg vil se på hele krisen i alle fem faser, fra begynnelse til slutt. Med dette menes hele prosessen fra krisen 6

8 blir registrert via beslutninger som blir tatt til krisen ble normalisert og avsluttet. Jeg er interessert i hvordan samordning av krisen har blitt håndtert. Jeg er her interessert både i vertikal og horisontal samordning. Her vil det være interessant å studere i hvilken grad nivåene i Mattilsynet var samkjørt i kriseresponsen og hvor samkjørt Mattilsynets håndtering har vært i forhold til Folkehelseinstituttet. Det vil videre også være viktig å se på i hvilken grad Mattilsynet har fulgt opp de anbefalingene som er kommet frem i de to granskingsrapportene. Ut fra dette vil den overordnede problemstillingen være todelt. Jeg vil forsøke å beskrive og forklare: 1) Mattilsynets organisering av kriseberedskap under E.coli-saken (fra begynnelse til slutt) og hvilken betydning denne hadde på iverksetting og utfall av prosessen. 2)Beslutninger og iverksetting av oppfølgingstiltak etter E.coli-saken i Mattilsynet. Ut fra nevnte problemstilling går forskningsstrategien ut på å beskrive og forklare håndteringen av E.coli-saken. Dette innebærer en teoretisk todeling. Den beskrivende delen er klassifiserende og her bygger jeg på Boin (et. al 2005) sine fem faser for krisehåndtering. Jeg bruker disse fasene som et verktøy for å fremheve flere aspekter av krisehåndteringen. Den forklarende delen av teorien henter jeg fra et instrumentelt og et institusjonelt perspektiv. Teoretisk sett er studien organisasjonsteoretisk forankret. En slik tilnærming innebærer en antakelse om at studier av offentlige organisasjoners organisering og virkemåte er viktig for å forstå offentlig politikk og beslutninger (Christensen et. al 2004). Målsetningen med studien er å analysere E.coli-saken, spesielt rettet mot samordning i Mattilsynets kriseberedskap og -håndtering. Samordning utgjør ofte store utfordringer i kriser. Krisesituasjoner innebærer at organisasjonen må samkjøre oppgaver internt på flere nivå i organisasjonen. I tillegg må organisasjonen ofte samarbeide med andre om kriseresponsen. E.coli tilfellet er spesielt blant annet fordi flere ble syke og situasjonen krevde et liv. Dette medførte også stor medieoppmerksomhet. Det kan argumenteres for at dette skapte et behov for raske og effektive løsninger. Krisen fikk også en politisk dimensjon. E.coli-saken omfattet flere aktører som måtte samordne sine aktiviteter for å sikre effektiv krisehåndtering. På politisk nivå var både Landbruks- og matdepartementet og Helsedepartementet involvert. Mattilsynet og Folkehelseinstituttet har et nært samarbeid, disse må også samordne sine handlinger overfor hverandre. Departementene er overordnet Mattilsynet. Mattilsynets organisasjon er videre oppdelt i et hovedkontor og underordnede nasjonale sentra, 7

9 regionkontorer og distriktskontorer. Dette innebærer at det er mange forhold som skal samordnes, både horisontalt og vertikalt. Saken omfatter også forhold til private næringsaktører, i dette tilfellet Gilde. 1.2 Samfunnsmessig og faglig aktualisering av tema Problemstillingen bør også ha en begrunnelse for hvorfor problemet vi ønsker å studere, er viktig. Thagaard (2002:51,52) skiller mellom faglige og samfunnsmessige begrunnelser. Jeg vil argumentere for at studiens problemstilling er interessant både vitenskapelig og samfunnsmessig. Kriser utfordrer tidligere erfaring og måter å gjøre ting på. Kriser kan aldri planlegges helt vekk (Boin et. al 2005). Samtidig blir det i organisasjoner lagt ned store ressurser i forhold til hvordan en kan håndtere fremtiden. Fremtiden er imidlertid usikker. Det som er god krisehåndtering i dag, er ikke nødvendigvis det i morgen. Hvis vi ikke kan kjenne fremtiden, hvorfor takler enkelte organisasjoner uforutsette kriser bedre enn andre? Dette er problematikk som gjør at en organisasjonsteoretisk innfallsvinkel er interessant i forhold til Mattilsynets behandling av E.coli-saken. Vitenskapelig begrunnelse av studiens problemstilling Dette er et faglig interessant studieområde av flere grunner. Primært er dette temaet interessant fordi det rører ved sentrale områder i organisasjonsteorien, som blant annet som forholdet mellom sentralisering og desentralisering. Gulick sine prinsipper for spesialisering er sentral i denne studien, da saken innebar en organisasjon med forskjellige spesialiseringsprinsipp. Videre er Mintzberg sine former for samordning sentral i denne studien, da spesielt fordi saken involverte aktører som både på horisontalt og vertikalt plan måtte samordne sine aktiviteter. Samfunnsmessig begrunnelse av studiens problemstilling Krisehåndtering og mattrygghet er tema som berører de fleste i sitt daglige liv. Kriser utfordrer helt klart forestillinger om normalsituasjonen, og skaper press på myndighetene til å gjeninnsette normale tilstander på dette området. Vi vil gjerne være trygge på at vi kan kjøpe (norsk) mat uten å være redd for å bli syke. Nordmenn generelt har stor tillit til norsk mat (Berg 2006). Medienes dekning av E.coli-saken kan tjene som et eksempel en krise som 8

10 skapte viktige styringsutfordringer. En gjennomgang av Mattilsynets håndtering av denne krisen og problematikk knyttet til læring av denne, har viktig samfunnsmessig betydning. 1.3 Tidligere forskning Denne studien er tilknyttet forskningsprosjektet Flernivåstyring mellom funksjonell og territoriell spesialisering som ledes av Per Lægreid. Prosjektet omhandler organisering for samfunnssikkerhet, og har som hovedproblemstilling hvilke betingelser og utfordringer ulike spesialiseringsprinsipper og samordningsmekanismer vil ha for styring, demokrati og innovasjon. Tematisk kan denne studien kobles til flere faglige tradisjoner. Overordnet berører studien emnet organisering for samfunnssikkerhet. Studier av offentlige myndigheters håndtering av kriser er typisk for statsvitenskapelige studier (jf. Christensen et. al 2004). Fokus på katastrofer og terrorhandlinger har gitt samfunnssikkerhet som statsvitenskapelig studieemne større aktualitet. Det finnes litteratur og forskningsmiljøer som tar for seg samme tematikk som denne studien. Boken The Politics of Crisis Management av Boin, t Hart, Stern og Sundelius (2005) er et viktig bidrag. Dette arbeidet har vært sentralt for min studie av E.coli-saken. Forfatterne har i denne boken beskrevet fem faser for krisehåndtering. Den første fasen kan på norsk betegnes som erkjennelsesfasen og tar for seg hvordan organisasjoner griper og definerer kriser. Beslutningsfasen er den andre fasen og handler om hvordan organisasjonen tar grep for å gripe krisen. Den tredje fasen kalles meningsskaping og tar for seg hvordan organisasjoner kommuniserer og former krisen. Organisasjoner kan ikke forbli i krisesituasjonen for lengde. Den fjerde fasen handler om å avslutte krisen. I denne fasen må ledere og myndigheter gjøre rede for sine handlinger i krisen. Den siste av fasene er læringsfasen. Her fokuseres det på hva organisasjonen kan gjøre for å hindre gjentakelse. Denne studien har klare fellesstrekk med andre studier av organisasjonsendring og spesielt kriser i offentlig forvaltning. To bidrag er Lubna Fjell (2007)sin studie av krisehåndteringen i UD under Tsunami-saken i 2005 og Hilde Høydals (2007) sin studie om samordning mellom Justisdepartementet og Direktoratet for Samfunnssikkerhet og beredskap. Et annet viktig bidrag er Torkel Hagas studie (2007) av etableringen av Mattilsynet. Matreformen var en stor reform som omfattet et helt nytt lovverk og et nytt Mattilsyn som var fusjonert av mange tilsyn og etater. E.coli-saken rammet et tilsyn som fortsatt var i en etableringsfase. I så måte vil studien også kunne være egnet som supplement til andre studier. 9

11 Studien om E.coli-saken dreier seg om kontroll med næringsmidler, et forvaltningsområde som er preget av lange tradisjoner og spenninger mellom ulike interesser og profesjoner. Kontroll med næringsmidler har hatt ulikt formål og innhold opp gjennom tidene (Elvbakken 1997, Asdal 2005, Elvbakken og Rykkja 2006). Arbeidene til Kari-Tove Elvbakken (1997) og Lise Hellebø Rykkja (2006, 2008) er viktige bidrag her. Kontrollen med næringsmidler har blitt formet av hendelser både innenfor og utenfor landets grenser (Veggeland 2004, Rykkja 2008). Kugalskapssaken som herjet i Storbritannia på 1990-tallet har vært en viktig årsak til at matkontroll har blitt satt mer på agendaen den sisten tiden. En viktig følge av denne saken, var etableringen av en egen matlov i EU. Både kugalskapssaken og EU sin matlov var viktig i arbeidet med den norske matreformen. Målet var å oppnå en mer enhetlig og helhetlig matkontroll gjennom et nytt lovverk og et nyopprettet Mattilsyn. 1.4 Datagrunnlag I denne studien er det benyttet en kvalitativ tilnærming, hvor jeg har foretatt en dokumentanalyse av både E.coli-utvalget og Veritas sin rapport om Mattilsynets håndtering av E.coli-saken samt sentrale offentlige dokumenter. For å supplere granskingsrapportene har jeg foretatt intervju med relevante aktører i Mattilsynet på forskjellig nivå i organisasjonen. I tillegg har jeg benyttet meg av interne dokumenter og rapporter fra Mattilsynet. Avisartikler har også vært en viktig kilde for dokumentanalysen. Empirisk baserer denne studien seg hovedsakelig på det regjeringsoppnevnte granskingsutvalgets og Det Norske Veritas sin evaluering av Mattilsynets håndtering av E.coli-saken og foretatte intervju. Rapportene skiller seg fra hverandre hovedsakelig gjennom deres fokus. Etter at E.coli-saken var over engasjert Mattilsynet Det Norske Veritas for å foreta en vurdering av tilsynets håndtering av saken. Veritas mandat skulle ikke være å etterprøve de faglige beslutningene, men vurdere Mattilsynet organisering av saken. Regjeringen ønsket en bred og uavhengig vurdering av saken og satte ned et bredt internasjonalt E.coli-utvalg som skulle granske både myndighetenes, Mattilsynets og næringens håndtering av saken. Utvalgets mandat skulle ikke være å vurdere Mattilsynets organisasjon, men skulle fokusere hvordan aktørene håndterte saken og hva som kan gjøres for å forhindre gjentakelse. Styrker og svakheter ved valgt metode blir videre diskutert i tredje kapittel, som omhandler studiens teoretiske grunnlag. 1.5 Organisering av studien I kapittel to gjør jeg rede for studiens teoretiske rammeverk. Her tar jeg for meg fem faser som har en klassifiserende funksjon i studien og to perspektiver har en forklarende funksjon i 10

12 studien, et instrumentelt og et institusjonelt perspektiv. I dette kapittelet har jeg også utledet empiriske forventninger som jeg har til de nevnte teoretiske perspektiv. I kapittel tre redegjør jeg for metodebruk i studien og begrunnelse av dette. I kapittel fire går jeg gjennom konteksten for studien. Her ser jeg på utviklingen frem mot etableringen av Mattilsynet og hvilke ansvarsformer som gjaldt da E.coli-saken brøt ut. Studiens empiriske fremstilling er delt inn i to kapitler og følger Boin et. al sine faser for krisehåndtering. Kapittel fem går gjennom hvordan saken ble håndtert i Mattilsynet og tar for seg erkjennelses-, beslutnings- og kommunikasjonsfasen. Kapittel seks tar for seg den krisehåndteringen som foregikk etter at selve krisen var over og man hadde funnet smittekilden. I dette kapittelet går jeg gjennom avslutning og læring av krisen. I kapittel syv analyserer jeg funnene i studien sett i forhold til det teoretiske rammeverket. Studien avsluttes med en diskusjon av studiens funn opp mot problemstillingen. I dette kapittelet diskuteres også studiens implikasjoner for det teoretiske grunnlaget og forvaltning med næringsmidler. Jeg kommer til slutt med noen refleksjoner om hvilke aspekter av studiene det kunne vært interessant å forske videre på. 11

13 2 TEORETISK RAMMEVERK I dette kapittelet vil jeg gjøre rede for studiens teoretiske og analytiske rammeverk. Det teoretiske rammeverket en tar utgangspunkt i, gir en bakgrunn for å tolke det empiriske materialet. Jeg vil i dette kapittelet skissere og diskutere teorier som skal underbygge funn og gi hold til forklaringer jeg finner i det empiriske materialet. For å øke forklaringskraften benytter jeg meg av flere perspektiver. Jeg vil videre gjøre rede for hva jeg forventer å finne igjen i fremstilling av studiens empiriske grunnlag Før jeg gir en presentasjon av det overordnede teoretiske rammeverket, vil jeg gjøre rede for viktige definisjoner og begrep for denne studien. 2.1 Bruk av teori En teori kan sees på som et relativt systematisk sett av forestillinger om sammenhenger mellom ulike fenomen (Roness 1997:11). I følge Stinchcombe i (ibid) innebærer denne forståelsen av teori at noen sider ved fenomenet blir fremhevet, mens andre blir tatt for gitt eller utelatt. Ulike teoretiske perspektiv vil da altså vektlegge ulike teoretiske utsagn og forklaringer. Når en benytter seg av flere perspektiv, kan det være nyttig å klargjøre hvorfor en tar utgangspunkt i disse perspektivene og hvordan en setter disse opp mot hverandre. Roness (1997) beskriver fire ulike måter å håndtere teorimangfold på. For det første kan en benytte seg av avskjerming, hvor en tar utgangspunkt i en teori og rendyrker den uten innblanding fra andre. Den andre måten er utfylling, hvor tanken er at flere teorier gir et bredere og mer helhetlig bilde. En søker da å oppnå mest mulig kunnskap om et bestemt fenomen. For det tredje kan en benytte seg av konkurrering, hvor en setter ulike teorier opp mot hverandre og vurderer forklaringskraften deres. Den siste måten er sameining, hvor en søker større teoretisk helhet gjennom å utforme en syntese med elementer fra ulike teorier. Formålet er å oppnå større forklaringskraft enn hva en kan få ved bruk av mer rendyrkede teorier. I denne studien er det brukt en utfyllende strategi med tanke på å se E.coli-saken fra flere organisasjonsteoretiske perspektiv, jeg benytter meg henholdsvis av et struktureltinstrumentelt perspektiv og et kulturelt-institusjonelt perspektiv (Christensen et. al 2004). Disse perspektivene gir ulike forklaringer på utvikling og håndtering av kriser. Utgangspunkt 12

14 for valg av denne strategien er at organisering av kriseberedskap og krisehåndtering er komplekse fenomen som ikke fullt ut kan forklares av et bestemt perspektiv. Disse perspektivene vil være nyttige verktøy for å studere hvordan Mattilsynet agerte og reagerte i og etter selve E.coli-krisen. Hvilke forhold var for eksempel sentrale eller utløsende faktorer for organisasjonsendringer etter krisen? Da studien omhandler tema som kriser og krisehåndtering vil det også være viktig å omtale teorier og teoretiske tilnærminger som går på dette. For å strukturere arbeidet, baserer jeg meg i denne studien på fem faser for håndtering av kriser slik Boin, `t Hart, Stern og Sundelius (2005) behandler det. Min behandling av teorimangfoldet er todelt. For det første gir jeg Boin (et. al)sine faser en klassifiserende eller kategoriserende funksjon. Jeg bruker altså disse fasene som et verktøy for å identifisere ulike trekk og faser ved kriser. De strukturelt-instrumentelle og kultureltinstitusjonelle perspektivene benyttes som forklarende perspektiver. Dette innebærer at jeg bruker de to perspektivene for å forklare funn i forhold til det empiriske materialet. Studiens tema foregår i en kontekst av betydning for samfunnssikkerhet; det vil si mattrygghet. Mattrygghet omfatter mange forhold og hensyn. Som forvaltningsområde rører det ved politiske og faglige aspekter. Lovmessig finnes regulering av både nasjonal og overnasjonal art. Videre er kontroll med næringsmidler ikke noe nytt fenomen og er følgelig et produkt av sin institusjonelle historie. Forvaltning på matområdet preges av en spenning mellom flere hensyn, herunder forholdet til jordbruk, marked og forbruker (Elvbakken 1997, Rykkja 2008). 2.2 Krisebegrepet Det finnes flere forståelser av krise. En generell forståelse er at det er en situasjon som går utover vanlige problemstillinger, som ikke umiddelbart har en løsning. Boin og medarbeidere beskriver krise ved tre komponenter (Boin et. al 2005:2). Trusler peker mot en subjektiv tilstand hvor en opplever at grunnleggende verdier som sikkerhet og helse er truet. Trusler utfordrer i så måte forestillingen om det normale. Kriser medfører usikkerhet, som viser både til trusselens natur og dens mulige konsekvenser. I følge Boin medfører usikkerhet at søken etter løsninger blir tilslørt. Tidsaspektet viser til i hvilken grad trusselen representerer umiddelbare problemer som må løses. Boin sin forståelse innebærer en bred forståelse av krisebegrepet. Kriser kan ramme organisasjoner på flere områder, og kan få ulike omfang. Forskning på kriser har hatt ulike studieobjekter og ulikt studiefokus. Noen teoretikere (som for eksempel Boin (et. al 2005) har 13

15 utformet en syntese for forløpet eller faser i kriser. Andre teoretikere fokuserer gjerne på spesifikke aspekter ved en krise som for eksempel samspillet mellom organisasjoner og media i kriser (Seeger, Sellnow og Ulmer 2003, Millar og Heath 2004, Olsen, Mathiesen og Boyesen 2008). Andre studier har fokusert på kriser som teknisk svikt. Krisesituasjoner er ofte komplekse fenomen med mange komponenter. Det kan være snakk om tekniske eller formelle løsninger som ikke fungerte. I slike tilfeller vil det ofte være et ønske om at noen må stilles til ansvar (jf. Perrow 1986). I mange tilfeller vil dette bringe politiske aktører inn på banen. Denne studien fokuserer på en krise på matområdet. Matproduksjon er risikofullt. Mat er et biologisk materiale, og det er umulig å garantere null risiko i mat. For å demme opp for dette er den menneskelige faktoren viktig. Man fokuserer på hygiene i produksjonen, oppretter rutiner og kontrollmekanismer som i så stor grad som mulig skal sørge for at produksjonen går riktig for seg (Rykkja 2008). Mat er noe alle har et forhold til. Matbårne sykdommer kan potensielt rammet et stort antall mennesker. Når de ansvarlige da får problemer med å finne smittekilden eller stoppe smitten, kan dette føre til panikk og utgjøre en substansiell fare for allmenn helse. Dette fører ofte til kritikk mot myndigheter og deres legitimitet og autoritet møter ofte på utfordringer. Matbårne sykdommer er ikke noe nytt, og større hendelser som eksempelvis kugalskapssaken i Storbritannia på nittitallet (Storstad 2003, Rykkja 2008) endret manges bilde av hvor trygg maten er i vår tid. 2.3 Fem faser under kriser Boin beskriver fem ledelsesoppgaver under kriser. Registrering av krise, beslutningstaking, meningsdanning, kriseavslutting og til slutt læring (Boin et. al 2005:10-15) Kriseerkjenning Den første fasen beskriver hvordan ledere vurderer trusler og kommer frem til om truslene skal defineres som en krisesituasjon. Boin bruker kroppslig sykdom som en analogi for hvorfor kriser kommer overraskende på organisasjonen. Det begynner med at kroppen har et redusert immunforsvar. Dette kan være basert på arveanlegg eller uheldige beslutninger. Deretter setter inkubasjonstiden inn hvor smittestoffene får utvikle seg får de slår fullt ut og tar over hele kroppen. Sykdom er nå påvist i kroppen og behandling kan begynne. I følge Boin og medarbeidere inntar kriser et lignende mønster. Det er umulig å vite eller forutsi når eller hvordan den vil slå til. Denne usikkerheten kan til en viss grad demmes opp for ved for eksempel øvelser på beredskap for å oppdage svakheter i beredskapsorganiseringen på et 14

16 tidlig stadium. I følge Boin (et. al 2005:19) er det ofte først når krisen er et faktum og har slått ut i all sin prakt at man forstår dynamikken i den. Det kan i følge Boin være flere grunner til at organisasjoner blir tatt på senga når kriser oppstår. Få organisasjoner er utformet for å søke etter trusler. De er utformet for å søke etter informasjon for å dekke målene de skal oppnå og ser kun trusler som de har lært å gjenkjenne på dag til dag basis (Perrow 1986:147, Boin et. al 2005:20). Dette medfører ifølge Boin at en sjelden søker etter informasjon som faller utenfor de eksisterende mål som organisasjonen skal ivareta. Rasjonelt utformede organisasjoner er ofte instrumentelle til å forvandle mål og ordrer til praksis. Samtidig finnes det ingen garanti for at menneskelig glipp eller teknisk svikt ikke vil forekomme i en kritisk situasjon(boin et. al 2005:23). Rutiner og instrukser kan være dårlig kjent og oppfattes ulikt forskjellige steder i organisasjonen. Ulike avdelinger i organisasjonen kan være dårlig til å dele informasjon, eller de snakker ulikt språk og har ulike situasjonsdefinisjoner og vurderinger. Dette kan i følge Boin (et.al.2005) føre til at fortolkning og vurdering av informasjon blir en politisk prosess preget av drakamp mellom ulike interessegrupper. Dette kan være forårsaket av subkulturer, men kan naturligvis også følge av ulike jurisdiksjoner, ulike oppgaver, og ulik erfaring i organisasjonen. Utover dette kan det også spille en rolle når personale blir involvert i krisesituasjonen. En sak vil ofte oppstå i en bestemt seksjon av organisasjonen eller et bestemt arbeidsområde. Dette fører til at noen blir mer involvert i saken fra starten av, mens andre ikke blir trukket inn før på et senere tidspunkt. Samlet sett kan dette innebære at en vil gripe situasjonen eller trusselen ulikt, bidra med ulike prognoser og vektlegge ulike aspekter ved situasjonen (Boin et. al 2005:34). Ofte er flere organisasjoner involvert i krisesituasjoner og må jobbe sammen om å gripe krisen. Dette kan representere store utfordringer med tanke på at flere organisasjoner med sin egen historie, normer og verdier må samarbeide med andre organisasjoner. Det vil i følge Boin (et. al 2005) være en latent fare for at viktig informasjon om trusler finnes på ulike steder i de involverte organisasjonene, ikke blir tilstrekkelig delt. Dette kan være grunnet i at organisasjonene har ulike jurisdiksjoner og lite erfaring med å samarbeide med andre institusjoner Beslutningstaking i kriser Kriser setter ledere i en beslutningssituasjon de normalt ikke ville vært i. En god kriserespons er ikke kun et produkt av ledelsens beslutninger, men kommer også an på hvordan beslutningene blir implementert og iverksatt i organisasjonen (Boin et. al:43). Ledere sitter 15

17 med hovedansvaret for kriseresponsen, og er ansvarlig for at beredskap fungerer tilfredsstillende. Krisehåndtering innebærer mer enn bare beslutningsnivået på toppen. Ofte er en rekke fagpersoner med forskjellig bakgrunn og fra forskjellige seksjoner av organisasjonen involvert i håndtering av en krise. Dette kan være støttepersonale tilknyttet lederstaben, men også fagpersonale fra andre steder i organisasjonen. I tillegg til dette sitter personale i forskjellige enheter, gjerne geografisk spredt, med ansvar for lokal håndtering og implementering av ledelsens beslutninger. I parlamentariske styresett sitter som regel statsrådene med ansvaret for krisesituasjoner som faller inn under sitt departement. En har da et overordnet ansvar for at håndteringen går riktig for seg og at de riktige tiltakene blir iverksatt. I tilfeller hvor kriser og krisehåndtering går galt er det ofte de øverste lederne som først får stor oppmerksomhet (Boin et. al:44). Dette kan knyttes til at det ofte er de øverste lederne som formidler informasjon om organisasjonens håndtering av krisesituasjonen til omverden. I krisesituasjoner etterspør omgivelsene raske beslutninger. Hvis en tar raske beslutninger basert på løst faktagrunnlag, kan dette føre til at en tar feil beslutninger som i verste fall kan bidra til eskalering av situasjonen. Hvis en på den andre siden er for nølende med å beslutte noen tiltak, kan dette føre til at en gir etter for pressgrupper, og tiltakene blir implementert for sent. På et senere tidspunkt vil situasjons- og risikobildet ofte være et helt annet. Kriserespons er ofte organisert i beslutnings- og koordineringsgrupper bestående av folk med ulik bakgrunn og institusjonell tilhørighet, som en gjerne ikke har erfaring med å jobbe med fra tidligere. Krisegrupper vil ofte håndtere kriser bedre hvis det er samme type kriser en er vant til å håndtere, i motsetning til helt nye situasjoner. I tilfeller hvor prosedyrer for organisering av krisegrupper er institusjonalisert, vil det være lettere å sette opp en godt fungerende tiltaksgruppe. Her vil en åpen struktur ha fordeler hvis forholdene er lagt godt til rette for deling av informasjon og samarbeid (Boin et. al 2005:49,50). Krisehåndtering er beroende på mer enn bare lederen. Mange beslutninger i krisesituasjoner forekommer som et resultat av delegering og samordning. Sentralisering av beslutninger vil ofte være mer funksjonelt i fredstid hvor situasjonen er mer oversiktlig. Kriser er sjelden identiske med de situasjoner en har planlagt eller forventer. Dette medfører at sentralisert styring av kriserespons kan medføre ineffektiv og feilslått kriserespons. I krisesituasjoner er det ofte stor etterspørsel etter beslutninger fra ledelsen, det kan i så måte være fristende å innta en toppstyrt modell for krisehåndtering. Samtidig har de fagpersonene som jobber 16

18 nærmest saken, et bedre utgangspunkt for å vurdere situasjonen og iverksette umiddelbare tiltak ut fra øyeblikket. (Boin et. al 2005:53,54). Kriser utfordrer ofte eksisterende planer og rutiner utformet for en normalsituasjon. Krisehåndtering foregår med et raskt skiftende situasjonsbilde, noe som medfører et stort tidspress. Dette innebærer et intenst arbeid med samarbeid og improvisering. Samtidig kan en fastlagt struktur også ha visse fortrinn i en krisesituasjon. En struktur gjør noen ting mulige, og stenger ut andre. Improvisering er på den annen side mer åpen og usikker. De fleste offentlige organisasjoner er utformet for å håndtere bestemte typer problemer på en effektiv og etterrettelig måte. Dette medfører ofte at iverksettelsen av kriseresponsen blir preget av institusjonaliserte måter å respondere på kriser(boin et. al 2005:55,56). Formaliserte rutiner for samordning i fredstid kan vise seg å virke tungrodd og byråkratisk i en krisesituasjon. Det kan være vanskelig å få til samordning mellom organisasjoner hvor samordningsbehovet bryter formelle grenser for organisasjoner og jurisdiksjoner. Ulike organisasjoner eller enheter vil også bringe med seg sin institusjonelle identitet og erfaring i kriseorganisasjonen (Boin et. al 2005:56-60) Krisekommunikasjon Kommunikasjon representerer ofte betydelige utfordringer for myndighetene i kriser. En vil som regel søke å redusere offentlig og politisk usikkerhet rundt krisen. Målet vil da være å formidle en troverdig historie som forklarer hva som skjedde, hvorfor det skjedde, hvordan kan det løses, hvem bør løse krisen og ikke minst hvem står som ansvarlig (Boin et. al 2005:69,70). Myndigheters og lederes håndtering og formidling av situasjonen får dermed en stor betydning. Myndighetene er ikke alene om å formidle situasjonen og må ofte konkurrere med interessegrupper og media om situasjonsbildet. Massemedia spiller en stor rolle i kriser. De kan bidra med å avdekke, skjule og unngå at situasjoner eskalerer. Media er ofte den grunnleggende informasjonskilden publikum har. Ofte tar få direkte kontakt med myndighetene eller bruker nettsidene til myndighetene for å få informasjon om situasjonen. Kriser innebærer ofte komplekse teoretiske problemstillinger som kun fagpersoner kan svare autoritativt på. Dette setter media i et ensidig avhengighetsforhold til myndighetene. Dette kan i noen tilfeller innebære at ledere kan evne og lede medias oppmerksomhet i en bestemt retning. Media har en viktig rolle som vaktbikkje, og kan ofte se tegn til krise før myndighetene. Medias dekning av kriser 17

19 kan imidlertid få en karakter av i større grad være bakgårdsbikkjer enn å være vaktbikkjer ved at det i større grad drives sensasjonsjournalistikk med stort personfokus på politikere og ledende byråkrater (et. al 2005:74). Myndigheter søker å påvirke publikums atferd i krisesituasjoner. Dette kan være informasjon om hva de bør gjøre for å beskytte seg mot faren i krisesituasjonen som for eksempel å evakuere rasfarlige områder og sørge for at smittefarlige matvarer blir tilstrekkelig varmebehandlet eller ikke konsumert i det hele tatt. Mange organisasjoner er dårlig utstyrt for effektiv krisekommunikasjon (Boin et. al 2005:76). Boin og medarbeidere lister opp tre faktorer som særlig viktige for å studere organisasjoners krisekommunikasjon. For det første er organisasjoner ofte lite forberedt på krisen og prøver i større grad å gripe krisen enn å forme den. For det andre utgjør samordning av utgående informasjon ofte en utfordring. Kriser innebærer ofte at ulike aktører og organisasjoner må jobbe sammen om en kriserespons. Alle beslutninger og handlinger i en krisesituasjon skjer sjelden på kun ett sted. Beslutninger kan bli tatt sentralt av ledergruppen i organisasjonen, mens mer operative handlinger ofte skjer på et lavere nivå i hierarkiet, ofte på et lokalt nivå(boin et. al 2005:77). For det tredje utgjør kriser en utfordring for kommunikasjonsmedarbeidere. Behovet for en profesjonell løsning for kommunikasjon med media er særlig viktig under kriser. En sentral utfordring for krisekommunikasjon er å unngå at presset på media går utover den operative krisehåndteringen. Det avgjørende for kommunikasjon i en krise er at organisasjonen fremstår som troverdig. Organisasjoner som i mindre grad fremstår som troverdige, vil møte på større utfordringer med å formidle budskapet om situasjonen. Publikum og medias fortolkninger om troverdighet kan også bære preg av organisasjonens tidligere håndtering og formidling av saker. Beslutningstakere ønsker å bli oppfattet som å ha kontroll over situasjonen (ibid:78,79). Det kan være risikofullt å kommunisere et i overkant rosenrødt bilde av situasjonen. Media og publikum vurderer ofte informasjon i forhold til den oppfattede trusselen og til tidligere situasjoner. Hvis organisasjonen opprettholder et rosenrødt bilde av situasjonen, mens den møter sterk kritikk av dens håndtering, kan dette føre til at krisekommunikasjonen fører til tap av troverdighet. 18

20 2.3.4 Kriseavslutning Kriser blir ofte definert som usikkerhet og følger ofte ikke etablerte rutiner eller forventninger. Krisens omfang og varighet kan fremstå usikkert og ubegripelig. Kriser kan imidlertid ikke vare evig. Det er grenser for hvor lenge kan unnvære ressurser til en ekstraordinær situasjon. Beslutningstakere vil gjerne at krisen skal returnere til en normaltilstand så fort som mulig, mens noen aktører ønsker å strekke krisen enda lenger. Ingen kriser er like. Noen kriser har et kort livsløp hvor responsen fra myndighetene og media opphører når den operative håndteringen opphører. Eksempler på dette kan være naturkatastrofer som kommer fort og forsvinner fort. Dette blir beskrevet som den ideelle krisen. Det er (jf. Boin et. al 2005:94) tre variabler som er viktige for at en krise kan avsluttes raskt. For det første vil bestemte kriser som opptrer oftere enn andre, føre til at en blir mer motstandsdyktige mot dem enn i forhold til kriser som forekommer mer sjelden. Organisasjoner er mer forberedt på kriser en oppfatter som mer sannsynlige enn andre. I slike tilfeller vil gjerne fortolkningen av krisesituasjonen ikke være like dramatisk og det vil være lettere å gå tilbake til en normalsituasjon. Videre kan det i tilfeller hvor det mangler demokratiske fora for å stille aktører til ansvar, være lettere for ledere å erklære krisen som over. Dette kan føre til at krisen raskt blir avsluttet. Samtidig kan krisen og bildet av hvordan den ble håndtert leve videre og forplante seg i fremtidige kriser. Til slutt kan kriser også få et kortere liv ved at det dukker opp større situasjoner som tar oppmerksomheten vekk fra den daværende krisen. Andre kriser har et lengre livsløp. Disse blir gjerne karakterisert ved at selve krisen ikke er over selv om den operative håndteringen er avsluttet. Situasjonen kan kreve mobilisering av mange ressurser, og ha mange ofre. Ofte må forventninger omjusteres. Etter at selve krisen er over, må ofte myndigheter rettferdiggjøre deres handlinger og håndtering. Noen kriser kan leve lenge om de blir oppfattet som uløst. Andre kriser kan få implikasjoner utover selve krisesituasjonen om det blir oppfattet at krisen ble håndtert dårlig. Her kan inntrykket av myndigheters utilstrekkelighet leve lenger enn selve krisen. Noen kriser lever videre ved at de bidrar til visse uløste trusler og risikoscenarioer blir satt på dagsordenen (Boin et. al 2005:96,97). Kugalskapssaken i Storbritannia førte blant annet til en reorganisering av tilsynsarbeidet i landet samtidig som det har påvirket organisering for matsikkerhet i Europa og var blant annet en medvirkende årsak til at det norske Mattilsynet ble etablert i 2004 (NOU 1996:10, Elvbakken og Rykkja 2006). 19

21 Kriser har ofte en tendens til å leve sitt eget liv og kan iblant virke som noe utenfor ledelsens kontroll. Kriser stiller krav til organisasjonens og ledelsens evne til å formidle hva som skjedde, hva gikk galt og ikke minst hva skjer etterpå. De fleste organisasjoner har rutiner og praksis for internkontroll for å finne ut hva som har skjedd om noen kan stilles til ansvar. Videre er det ofte press på sentrale politikere og byråkrater om å gjøre rede for sine handlinger etter krisesituasjoner. Dette kan imidlertid også bidra til krisen ikke blir avsluttet, men at en får en krise etter krisen (Boin et. al 2005:99,100) Læring av kriser Etter kriser følger ofte forventninger om læring, det være seg fra aktører internt i organisasjonen eller utenfra. Sentralt i denne forståelsen er synet på læring som nødvendig for å oppnå fremgang. Det kan imidlertid være vanskelig å bestemme hva som gikk galt og hvilken lærdom organisasjonen bør ta for å forhindre gjentakelse av krisen. Det finnes heller ingen garanti for at lærdom blir implementert (Boin et. al 2005:116). I følge Boin er det to faktorer som sier noe om organisasjoners evne til å lære av kriser. Den første er puzzling, og sier noe om organisasjonens evne til å registrere hva det var som gikk galt og hva som må gjøres for å forhindre gjentakelse. Den andre, powering, sier noe om organisasjonens evne til å gjennomføre reformtiltak i kjølvannet av en krise (ibid). Læring etter kriser kan i følge Boin deles opp i tre typer. Den første er den erfaringsbaserte som dreier seg om at førstehånds erfaring og inntrykk kan utgjøre en god ressurs for å lære. Den andre er forklaringsbasert. Denne karakteriseres av en rasjonell tilnærming hvor en søker etter årsaker til svikt og vurderer effekten av krisehåndteringen. Den tredje typen omhandler kompetanse og ferdigheter. Dette går ut på at kriser ofte utfordrer eksisterende måter å håndtere saker på. Dette innebærer implementering og tillæring av nye ferdigheter (Boin et. al 2005:117,118). Det finnes flere syn på organisasjoners evne til å lære av organisasjoner. Et pessimistisk syn sier at resultatet av kriser ofte ikke fører med seg så mye læring, både på individuelt og organisasjonsnivå. Hypotesen er at folk ofte blir rigide og lite fleksible i krisesituasjoner. Dette fører til at en i større grad faller tilbake til innlærte rutiner og vante reflekser. Boin beskriver videre at krisesituasjoner som organisasjonen selv oppfatter å ha håndtert bra, kan føre til at organisasjonen vil ønske å gjenta operasjonen ved fremtidige krisesituasjoner. Dette 20

22 blir gjerne reflektert i rutiner og instrukser for krisesituasjoner. I kriser kan imidlertid det motsatte også være tilfelle, at dårlig håndtering av nylige krisesituasjoner kan føre til at en vender blikket mot rutiner og policy som var i bruk før krisen (Boin et. al 2005: ). Andre syn på organisasjoners mulighet til å lære av kriser inntar en mer optimistisk vinkling. Sentralt her er synet på at kriser fører til at medarbeidere i alle ledd og beslutningstakere er i en søkende prosess hvor de ønsker å lære fra situasjonen for å unngå gjentakelse. Dette fører til læring ved en delt motivasjon i organisasjonen for å lære av situasjonen og implementere læring i organisasjonen. Reformtiltak vil ofte være lettere å gjennomføre i kort tid etter en krise, da det kan være lettere å få tildelt ressurser og støtte fra beslutningstakere og organisasjonen som helt til reformarbeidet (Boin et. al 2005:120,121). Kriser innebærer muligheter for politikere og beslutningstakere til å få gjennomført reformer, da det institusjonelle apparatet er mer mottakelig i slike situasjoner. Organisasjoner kan være særlig mottakelig for reformtiltak hvis det viser seg at organisasjonen for eksempel bidro til ytterligere eskalering av situasjonen gjennom kritikkverdig håndtering. 2.4 Samordning og spesialisering En organisasjons struktur blir ofte beskrevet ved variablene samordning og spesialisering. Luther Gulicks analyse (1937) av strukturen i det føderale amerikanske systemet, vektlegger betydningen av disse dimensjonene. Det finnes mange retninger som vektlegger forskjellige aspekter. New Public Management-skolen (NPM) blir ofte beskrevet ved fragmentering, hvor prinsippet om single purpose organizations står sentralt. Dette har ført til utfordringer med tanke på kapasitet og samordning. En annen tilnærming til spesialisering og samordning finner vi i whole-of-government tilnærmingen (WOG). En kritikk av NPM-skolen har vært at vertikal spesialisering har medført at den politiske eller departementale kontrollen over underliggende institusjoner har blitt strukturelt svekket. Samtidig medfører horisontal spesialisering, som prinsippet om single purpose organizations bygger på, utfordringer for samordning og styringskapasitet. WOG-skolen kan leses som et motsvar til NPM-skolen. Vertikalt vektlegger whole-of-governernment mer sentraliserte kontrollmidler over de underliggende institusjonene. Horisontalt vektlegges institusjonelle ordninger, programmer og prosjekter som griper over flere sektorer (Christensen og Lægreid 2007). Krisesituasjoner synliggjør ofte utfordringer med samordning. I fredstid har en som regel tid til finne omveier rundt samordningsutfordringer, mens krisesituasjoner fordrer at organisasjonsleddene er i takt 21

23 med hverandre. Det er et stort behov for raske beslutninger og at organisasjonen opptrer enhetlig. Begrepet samordning kan være vanskelig å definere. Vagt sier begrepet noe om relasjoner mellom aktører. Samordningsbegrepet kan deles opp i vertikal og horisontal samordning. Vertikal samordning viser til samordning mellom nivå, som for eksempel samordning av krisehåndtering mellom Mattilsynets hovedkontor og distriktskontorer. Horisontal samordning på den andre siden, viser til samordning på tvers av etater på samme forvaltningsnivå. I forhold til denne studien kan samordning mellom Mattilsynets hovedkontor og Norsk Folkehelseinstitutt tjene som eksempel på dette. Videre kan en i følge Fimreite og Lægreid (2004:178) ikke snakke om samordning uten å ta i betraktning de spesialiseringsprinsippene som er til stede. Valg av spesialiseringsform er videre et spørsmål om hvilke oppgaver og forhold som skal sees i sammenheng og samordnes, og hvilke som skal holdes fra hverandre (ibid). Et interessant punkt som Pollitt og Bouckaert (2004 i ibid) og Mintzberg (1979) peker på er at økt spesialisering fører generelt til større behov for samordning. Videre fører ulik spesialisering med seg ulike samordningsutfordringer (Mintzberg 1979) Spesialisering Gulick (1977:15) deler spesialisering inn i fire former. Den første formen formål eller sektor, viser spesielt til oppgaver på horisontalt nivå. Eksempler på spesialisering etter formål eller sektor vil da kunne være bestemte politikkområder. Den andre spesialiseringsformen prosess ser mer på oppgavenes natur. Strukturen er gjerne da spesialisert etter bestemte typer oppgaver. Herbert Simon (1976) ser på forskjellen mellom formål og prosess som en gradsforskjell. Mens spesialisering etter formål blir sett på som mer overordnet, betrakter Simon spesialisering etter prosess som de operative oppgavene som ivaretar formålet (Simon 1976:32). Den tredje spesialiseringsformen skjer etter person eller målgruppe (Gulick 1977:15), og sier noe om hvilke aktører eller klienter en innretter seg mot. Den fjerde formen snakker om spesialisering etter geografi. Her vil oppgavene gjerne være innrettet mot et bestemt område. En organisasjon vil ofte reflektere en kombinasjon av flere spesialiseringsprinsipp. Hvis en ser på statsapparatets struktur vil en finne igjen flere spesialiseringsprinsipp. Det norske statsapparatet forvalter mange offentlige oppgaver og har mange hensyn å balansere. 22

24 Mange offentlige organer har flere typer oppgaver og hensyn å forhold seg til. Mattilsynets organisasjon bygger på flere spesialiseringsprinsipper. Mattilsynet er faglig underlagt tre departement, og administrativt underlagt ett av disse. Det politiske ansvaret for mattrygghet er da spesialisert i tre ulike formål. Mange hensyn må balanseres i forhold til hverandre, men også behandles hver for seg. Tilsynet har for det første ansvar for implementering av sentral politikk. Videre skal Mattilsynet ha en uavhengig tilsynsrolle hvor hensynet til folkets helse skal være avgjørende. Dette innebærer at tilsynet er spesialisert etter ulike formål. Samtidig som man har et helt apparat som tar for seg de daglige tilsynsoppgavene, har man også seksjoner og nasjonale sentra som for eksempel kun jobber med faglige oppgaver som dyr og dyrehelse. Dette er eksempler på oppgaver som er spesialisert etter ulike prosesser. Mattilsynets arbeidsoppgaver er spesialisert etter flere målgrupper. Gjennom Matloven og matreformen, er forbrukerens helse satt i en særskilt sentral posisjon. Samtidig er mye av Mattilsynets arbeid rettet inn mot tilsyn og veiledning i forhold til næringsaktører (Haga 2007). Mattilsynet har også etter matloven en viktig informasjonsplikt. Mattilsynet er som mange andre statlige organ organisert i tre ledd, et hovedkontor, flere regionkontor og mange distriktskontor. Mattilsynet er spesialisert i ulike geografiske regioner og distrikt. En stor del av det daglige tilsynsarbeidet gjøres ved de ulike distriktskontorene. Disse kontrollerer og gir råd til virksomheter, er lokal mediekontakt og skal være en ressurs for forbrukere. En implikasjon av dette kan da være at spesialisering har betydning for samordning Samordning Det finnes mange tilnærminger til samordning, som legger vekt på ulike aspekter. Henry Mintzberg (1979) sin tilnærming til samordningsbegrepet nedfeller seg i flere samordningsmekanismer. Mintzberg sier at samordning skjer gjennom tre hovedmekanismer; direkte ordre, standardisering og gjensidig tilpasning. Mintzberg betrakter disse samordningsmekanismene som limet som holder organisasjoner sammen, og behandler mekanismene som komplementære (Mintzberg 1979:9,13) Direkte ordre og instrukser er den første samordningsmekanismen. Dette beskrives som topdown samordning gjennom hierarkiet. Her har et overordnet organ kontrolloppgaver og overordnet ansvar for et underliggende organ. Her skjer samordning gjennom direkte maktutøvelse hvor en gir klare instrukser om hva som skal gjøres (Mintzberg 1979:3,4). I min sammenheng vil denne samordningsformen kunne avspeiles av forholdet med Landbruks- og 23