Kirurgi for blødende ulcus. Thomas Moger Lillehammer

Transkript

1 Kirurgi for blødende ulcus Thomas Moger Lillehammer

2 If anyone should consider removing half of my good stomach to cure a small ulcer in my duodenum, I would run faster than he. C.E.Mayo, 1927

3 Bestående over tid ca 10 % mortalitet tross nye behandlingsmodaliteter

4 Primærhåndtering Rescusitering Væske og blod Overvåkning Endoskopi med hemostase så raskt som mulig

5 Endoskopi Diagnostikk og behandling av 90 % av pasientene Lokalisasjon Klassifisere blødningen ihht Forrester klassifikasjon IA: pulserende blødning IB: sivblødning IIA: synlig kar ( visible vessel ) IIB: fastsittende koagel IIC: hematinflekker III: ingen blødningsstigmata

6 Ulike metoder for hemostase Adrenalin Klips Laser Kontakt koagulasjon Etoxysklerol- farlig?

7 Reendoskopi Vi tar de aller fleste til ny skopi dagen etter Ikke så vanlig lenger I hvert fall selekterte pasienter Ved første skopi gjøre seg opp mening om det er poeng å reskopere ved reblødning

8 Intervensjonsradiologi TAE- transkateter arteriell embolisering Flere sykehus har nå muligheten Typisk bakre vegg duodenum Selektiv embolisering på begge sider av det blødende fokus Effektivt hos ca 70 % Kan vurdere å sende risikopasienter til slik avdeling etter nærmere avtale/vurdering

9 Behov for kirurgi Incidens: 1. Blødende ulcus 42/ Kirurgi for blødende ulcus: 1,5/ Dvs 3,6 % av pasientene må opereres. Lett økende gjennom de siste 15 år Paimela et al, Dig Surg 2004; 21:

10 Når er det indikasjon for kirurgi? Endoskopi og reendoskopi ved reblødning er gjerne første steg hos alle i Norge. Klinisk vurdering Når har pasienten blødd nok? Venter man for lenge? Uansett avhengig av kirurgisk tilnærming i behandlingsteamet

11 Up to date sier følgende: Ustabil tross rescusitering, > 3 SAG Mislykket skopisk hemostase og pågående blødning Reblødning etter 2 skopiforsøk Sjokk og reblødning Pågående sivblødning med > 3 SAG/dag Relative: høy alder, komorbiditet, sjokk ved innleggelse, nekter transfusjon

12 Endoscopic Retreatment Compared with Surgery in Patients with Recurrent Bleeding after Initial Endoscopic Control of Bleeding Ulcers Lau et al, NEJM, 1999;340, Endoskopisk Behandlede ulcus 100 reblødninger 48 Reendoskopi 7 komplikasj. 5 døde Randomisering 44 Kirurgi 16 komp,p= døde(n.s) 35 Blødnings kontroll 13 Nødkirurgi 22 Partiell gastrektomi 12 Vagotomi/pyloro plastikk 10 oversying el. eksisjon

13 Resultater/konklusjon Liggetid totalt/icu og transfusjon likt i begge grupper Hypotensjon og ulcus > 2cm prediktive faktorer for mislykket reendoskopi Konklusjon: Endoskopisk rebehandling reduserer behovet for kirurgi uten å øke mortalitet og med færre komplikasjoner

14 Endoscopic vs operative treatment in highrisk ulcer bleeding patients-randomised study Imhof et al, Langenbecks Arch Surg 2003;387, Randomisert Forrester IA-2A til repetert fibrinlim eller tidlig elektiv operasjon, hhv 32 og 23 pasienter 50 % vs 4 % reblødning (p= ) 6 % vs 9% mortalitet 80 % operert med reseksjon, 7/32 (21%) op i skopigrup. Konklusjon: effektivt med tidlig elektiv operasjon, anbefaler kun hemostasekirurgi, utfordring å identifisere de med dårligst prognose og målrette behandlingen

15 Early Elective Surgery for Bleeding Ulcer in the Posterior Duodenal Bulb. Mönig, Hepato-Gastroe.2002;49: pas (8 + 14), høy risikopas til kirurgi, lav risiko til repetert endoskopi Høy risiko def som ASA >2, alder >60, komorbiditet++ Enkel hemostaseoperasjon 0% mortalitet i begge grupper Konklusjon: Plukke ut de dårligste og operere disse og oppnår da bedre resultat enn historiske materialer.

16 Andre resultater kirurgi ved reblødning Forfatter n Reblødning ØH Operasjon Mortalitet ved Branicki Ishikawa Qvist Park Schoenberg 95 % v/reblødning i % ØH operasjon % Ell Lin

17 Tidlig elektiv operasjon Forfatter År n Tidlig elektiv operasjon % Mortalitet Röher Saperas Siewert Sandbichler Pimpl Müller Winkeltau

18 Comparison of TAE and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure Ripoll, J Vasc Interv Radiol 2004 May, Retrospektivt materiale fra , 1350 pas 85 refraktære reblødninger,6,2%, 70 inkludert 31 TAE og 39 kirurgi Alder 75 vs 63 år, mer hjertesykdom og ASA Ingen forskjell på reblødning, mer kirurgi eller mortalitet, 26 vs 20 % Konklusjon: Støtter opp om nytten av prospektive, randomiserte studier for å avklare TAEs rolle

19 TAE in the management of bleeding duodenal ulcers, 5,5 years retrospective study Lene Larssen, Moger, Bjørnbet, Lygren, Kløw Scand J Gastroent % reblødning etter primær skopi 36 pas behandlet med TAE 70 % klinisk suksess 10/278 operert dvs 3,6 % Hb ved 1. skopitidspunkt: 6,6 Transfusjon: 18 SAG

20 Resultater ved kirurgi 3 operert etter TAE pga reblødning 2 duodenotomi med omstikning, overlevde 1 Billroth II etter 2 coilinger, døde

21 7 Operert primært 4 Billroth II 3 Duodenotomi annet sted, TAE ved UUS 3 Døde 1 ulc. perf 1 år etter 2 Billroth II Døde 1 overlevde

22 Resultater for de opererte Vi fant 20 % 30 dagers mortalitet Men 60 % 90 dagers mortalitet Alle som døde var Billroth II operert

23 Noen momenter 2 operasjoner pr år ved UUS, 8-delt vakt Les: sjeldne operasjoner Keep it simple Tilgjengelighet til TAE kan passivisere kirurgen

24 Prosedyrer UV: rask hemostase og stabilisering av pasienten, deretter frysesnitt. Ved benignt svar: grener av a. gastrica sin ligeres UD: aa gastroduodenale og pancreaticoduodenale sup ligeres. Duodenotomi med omstikning og remucosalisering av ulcuset med monofil tråd

25 Konklusjon Stor utfordring å fange opp høyrisikopasienten Legge en klar plan for disse. Mye taler for at de bør behandles aggressivt primært, altså utover endoskopisk hemostase Pasienten skal ikke bli sur og kald før kirurgen får slippe til Kirurgien skal utføres på enkleste måte for blødningskontroll