Diagnostikk og utredning av kronisk hjertesvikt

Transkript

1 Kurs om koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim Diagnostikk og utredning av kronisk hjertesvikt Rune Mo Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim

2 Diagnostiske oppgaver ved mistanke om kronisk hjertesvikt Har pasienten hjertesvikt? Differensialdiagnostikk Hvor alvorlig er tilstanden? Klassifisering (NYHA I-IV, gangtest, VO2 max) Hvorfor har pasienten hjertesvikt? Etiologisk avklaring

3 Definition of heart failure Clinical syndrome. Typical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling, fatigue). May be accompanied by signs (e.g. elevated JVP, pulmonary crackles and peripheral oedema). Structural and/or functional cardiac abnormality. Reduced cardiac output and/or elevated intracardiac pressures at rest or during stress.

4 HFrEF, HFmrEF og HFpEF

5 Progression of heart failure ACC/AHA CHF guidelines Stage A At risk (HT,DM) Genetisk anlegg Miljø Hormoner Immunsystem Stage B No symp (LVH) ACC/AHA guidelines JACC 2001 Stage C, Symptoms Progression of CHF Stage D Severe symptoms

6 Yancy C W et al. Circulation. 2013;128:e240-e327

7

8

9

10 N= 142 Primært EP sykehusinnleggelse og/eller CV død Event (n=43) No event (n=99) 6 MWT m m p < 0.001

11

12

13

14 Anamnese Aktuell anamnese (allmenntilstand, dyspnoe, ødemer). Familieanamnese (positiv for DCM hos 20-30%). Kongenitte tilstander. Graviditet og fødsel (postpartum CM; 1 5 mnd p.p.). Hypertensjon. Ischemisk hjertesykdom. Endokrin sykdom (DM, thyreoideaidelser). Infeksjoner. Systemsykdommer og revmatiske lidelser. Stimulantia (alkohol, kokain, amfetamin). Medikamenter.

15 Klinisk undersøkelse Hjerteundersøkelse Bilyder (klaffefeil, primære eller sekundære?) Rytme Ictus cordis S3? Lungeundersøkelse Lungestuvning? Pleuravæske? Hepatomegali, ascites, perifere ødemer, halsvenestuvning BT og puls Vekt

16 EKG Negativ prediktiv verdi > 90% Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW, et al. The utility of clinical, electrocardiographic, and roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function. Am J Cardiol 1995;75:220-3.

17 EKG ved hjertesvikt Arytmier? Gjennomgått myokardnekrose (Q, LBBB, STT )? P sinistroatriale? VVH (amplitude, QRS-bredde, repolarisasjonsforstyrrelser)? LBBB?

18 QRS ved hjertesvikt ca. 1/3 har QRS > 120 ms ca. 10% får QRS > 120 ms pr. år ca. 25% har venstre grenblokk -> prognostisk betydning -> EKG i rutineoppfølging -> CRT? Clark et al: Incidence of new LBBB in patients with chronic heart failure. Abstract ESC 2007 Zannad et al.: Left bundle branch block as a risk factor for progression to heart failure. Eur J Heart Failure : 7-14

19

20 BNP/NTproBNP ved hjertesvikt

21 Maisel et al.: Bedside B-Type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Card 2003; 41(11):

22

23 BNP/NTproBNP bekrefte eller avkrefte hjertesvikt ved tvil om diagnose (klasse I, nivå A). prognostisk stratifisering ved kronisk hjertesvikt (klasse I-IIa, nivå A). evaluere behandling ved kronisk hjertesvikt (klasse II a-b, nivå B). Canadian cardiovascular society consensus conference recommendations on heart failure update Can J Cardiol 2007; 23(1): Clyde W. Yancy et al. Circulation. 2013;128:e240-e327

24 Natriuretiske peptider ESC guidelines 2012 Eur Heart J 2012: 33; Hjertesvikt Debut Usannsynlig Mulig Akutt BNP < 100 pg/ml BNP > 100 pg/ml NTproBNP < 300 pg/ml NTproBNP > 300 pg/ml Subakutt BNP < 35 pg/ml BNP > 35 pg/ml NTproBNP < 125 pg/ml NTproBNP > 125 pg/ml

25

26 Hva med rtg thorax? Kardiomegali (hjertethorax-ratio > 0.5) Lungestuvning Pleuravæske Differensialdiagnostikk

27

28 Ekkokardiografi Anatomi (tverrmål, veggtykkelse, klaffer) Kontraktil funksjon (global/regional, systolisk/diastolisk) Valvulær funksjon (evt. transøsofageal undersøkelse) Endediastoliske og høyresidige trykk EF viktig mål M-mode-målinger krever symmetrisk kontraktilitet Simpson s metode krever god endokarddefinisjon visuell vurdering krever erfaring alternative metoder (isotop, MRI, ventrikulografi)

29

30

31

32

33 HFpEF (og HFmrEF) Hjertesvikt med bevart venstreventrikulær systolisk funksjon Opptil 40 % av pasienter med klinisk hjertesvikt. Hos en stor del viser ekkokardiografi diastolisk dysfunksjon (redusert venstreventrikulær relaksasjon eller compliance). Spesielt vanlig hos eldre, kvinner, hypertonikere og pasienter med diabetes mellitus.

34 Felles kriterier for HFmrEF og HFpEF Strukturelle funn Venstre ventrikkelhypertrofi (LVMI 115 g/m2, 95 g/m2 ) Venstre atriumdilatasjon (LAVI >34 ml/m2). Funksjonelle (diastoliske) funn

35 Viktige diastoliske parametre ESC HF guidelines 2016

36 Etiologiske undersøkelser Anamnese Ekkokardiografi Blodprøver Invasiv utredning (koronar angiografi) Endomyokardiell biopsi MR cor Genetiske analyser

37 Aktuelle blodprøver Hb Myokardmarkører Infeksjonsparametre Infeksjonsserologi (virologi, Chagas, HIV) Thyreoideastatus Jernstatus Markører på systemsykdom (f. eks. ANA, ACE) Glukose- og lipidstatus Nyrefunksjonsparametre og elektrolytter BNP/NT pro BNP

38 Koronar angiografi aktuelt for mange Viktig del av utredningen ved hjertesvikt - koronarsykdom som årsak til hjertesvikt? - muligheter for revaskularisering?

39 Endomyokardiell biopsi - aktuelt for få Sentralvenøs tilgang Min. 5 biopsier fra septum i høyre ventrikkel

40 Endomyokardiell biopsi Usikkerhetsmomenter & komplikasjoner Diagnostisk unøyaktighet Usikker relasjon mellom histopatologiske funn og diagnose, terapi, forløp og prognose. 2-6 % får mer eller mindre alvorlige komplikasjoner Blødning (perikardtamponade) Pneumothorax Am Heart J 2005; 149(1): 7-12 Med Klin 2005; 100 (9):

41 MR cor - aktuelt for noen (og stadig flere) Anatomisk avbilding med høy oppløselighet Kvantitativ vurdering av ventrikulær funksjon Kvantitativ vurdering av myokardperfusjon og viabilitet Kvantitativ vurdering av klaffehastigheter og gradienter Vevskarakterisering

42

43 MR cor ved hjertesvikt Evaluere ventrikkelfunksjon (EF). Differensiere ischemisk og non-ischemisk kardiomyopati. Vurdere myokardviabilitet (revaskularisering?) Identifisere restriktiv og hypertrofisk kardiomyopati, infiltrative sykdommer (amyloidose, sarkoidose) og arytmogen høyre ventrikkeldysplasi Sola et al.: Cleveland Clin J of Med 2006; 73 (7):

44 MR cor Begrensninger Kontraindikasjoner (metall, svangerskap, klaustrofobi) Compliance (bevegelsesartefakter) Tilgjengelighet

45 Familieundersøkelser Genetiske analyser HCM DCM ARVC LVNC RCM Familieanamnese Screening av asymptomatiske førstegradspårørende Genetisk testing/veiledning Genetic evaluation of cardiomyopathy--a Heart Failure Society of America practice guideline. J Card Fail. 2009;15(2):83.

46 Familieundersøkelser Genetiske analyser Familiær opphoping av dilatert kardiomyopati hos 20-35% «familial cardiomyopathy», to eller flere førstegradsslektninger er affisert. Affiserte familiemedlemmer er ofte asymptomatiske. Hershberger RE, Siegfried JD. Update 2011: clinical and genetic issues in familial dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2011;57: Petretta M, Pirozzi F, Sasso L, et al. Review and metaanalysis of the frequency of familial dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2011;108:

47 Clyde W. Yancy et al. Circulation. 2013;128:e240-e327

48 Screening Anamnese og klinisk undersøkelse EKG Ekkokardiografi Arbeids-EKG (HCM) Signalmidlet EKG (ARVC) Holter-monitorering (HCM, ARVC) MR cor (ARVC) Intervaller 3 år + Genetic evaluation of cardiomyopathy--a Heart Failure Society of America practice guideline. J Card Fail. 2009;15(2):83.

49 Genetiske analyser Genetic and family counseling is recommended for all patients and families with cardiomyopathy Genetic testing should be considered for the one most clearly affected person in a family to facilitate family screening and management. Screening the most affected individual increases the likelihood of detecting a relevant mutation. Genetic evaluation of cardiomyopathy--a Heart Failure Society of America practice guideline. J Card Fail. 2009;15(2):83

50 The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure! Sir Thomas Lewis 1933