Aortastenose: er det gradient, areal eller VV-funksjon som er avgjørende? Reidar Bjørnerheim Ekkosenteret, OUS Ullevål

Transkript

1 Aortastenose: er det gradient, areal eller VV-funksjon som er avgjørende? Reidar Bjørnerheim Ekkosenteret, OUS Ullevål

2 Hvilke pasienter snakker vi om? Symptomatisk aortastenose: stort sett enkle, når visse kriterier er oppfylt anbefales kirurgi stenoseutløste symptomer indikerer dårlig prognose uoperert Asymptomatisk aortastenose: ofte vanskelige mye «level C»-anbefaling (expert consensus) (men i 2012 kom mange artikler, så neste gang ) dagens tema gjelder hovedsakelig disse

3 71 år gammel mann Koronarbelastet slekt Fortsatt i jobb, fysisk aktiv NIDM siste to år Ingen plager TIA-anfall i fjor høst, paralyse borte etter 3 timer Doppler halskar negativ Minst årlig ekkokardiografi siden 2006 initialt pga systolisk bilyd og hypertensjon

4 71 år gammel mann, ekko nå

5 71 år gammel mann, utvikling av målinger Ulike undersøkere fra gang til gang Dato Vmax Pmax Pmean VTI Areal HR Sympt okt.06 4, ,8 60 Nei okt.07 3, ,8 73 Nei okt.08 4, ,7 72 Nei okt.09 4, ,7 72 Nei apr.10 4, ,6 73 Nei okt.10 4, ,6 76 Nei apr.11 4, ,6 67 Nei okt.11 4, ,6 70 Nei apr.12 4, ,6 88 Nei okt.12 5, ,6 97 Tja Medisinere: Ikke operert tidligere. Hvorfor operere nå? Thoraxkirurg: Hvorfor er han ikke henvist til operasjon tidligere? Pasient etter innleggelse: Han opplyser om økende dyspnø i motbakke siste par år

6 Effekt av trace-feil Bred trace ved Vmaks, gir relativt høy Pmean og VTI Smal trace ved Vmaks gir lavere Pmean og VTI

7 ACC/AHA-gradering av AS 2008 Mild Moderat Alvorlig Jet hastighet (m/s) < 3,0 3,0-4,0 >4,0 Mean gradient (mmhg) < (ESC 30-50) >40 (ESC > 50) Klaffeareal (cm 2 ) >1,5 1,0-1,5 <1,0 Indeksert klaffeareal (cm 2 /m 2 ) <0,6 (Nye ESC-guidelines i 2012)

8 Avhengigheter i aortastenosevurdering Gradient (~hastighet) VV-funksjon stenosegrad Areal i teorien uavhengig av VV-funksjon krever god beregning av slagvolum VV-funksjon systolisk funksjon viktigere enn diastolisk funksjon, dvs. EF, slagvolum funksjonsreduksjon pga. AS, eller i tillegg til AS?

9 Aortastenose viktige tegn Klinikken er viktigst Symptomer/funksjonsevne Carotispuls palpasjon Hørbar A2? Sekundærforandringer VVH Dilatasjon av v.ventrikkel Sent hastighetsmaksimum i aortasignalet Restriktivt fylningsmønster i v.ventrikkel Økt trykk i pulmonalkretsløpet

10 Aortastenose viktige tegn Klinikken er viktigst Symptomer Carotispuls palpasjon Hørbar A2? Sekundærforandringer VVH / dil. ve. atrium Dilatasjon av v.ventrikkel Sent hastighetsmaksimum i aortasignalet Restriktivt fylningsmønster i v.ventrikkel Økt trykk i pulmonalkretsløpet

11 Aortastenose viktige tegn Klinikken er viktigst Symptomer Carotispuls palpasjon Hørbar A2? Sekundærforandringer VVH Dilatasjon av v.ventrikkel Sent hastighetsmaksimum i aortasignalet Restriktivt fylningsmønster i v.ventrikkel Økt trykk i pulmonalkretsløpet

12 Aortastenose viktige tegn Klinikken er viktigst Symptomer Carotispuls palpasjon Hørbar A2? Sekundærforandringer VVH Dilatasjon av v.ventrikkel Sent hastighetsmaksimum i aortasignalet Restriktivt fylningsmønster i v.ventrikkel Økt trykk i pulmonalkretsløpet

13 Aortastenose viktige tegn Klinikken er viktigst Symptomer Carotispuls palpasjon Hørbar A2? Sekundærforandringer VVH Dilatasjon av v.ventrikkel Sent hastighetsmaksimum i aortasignalet Restriktivt fylningsmønster i v.ventrikkel Økt trykk i pulmonalkretsløpet

14 Aortastenose viktige tegn Klinikken er viktigst Symptomer Carotispuls palpasjon Hørbar A2? Sekundærforandringer VVH Dilatasjon av v.ventrikkel Sent hastighetsmaksimum i aortasignalet Restriktivt fylningsmønster i v.ventrikkel Økt trykk i pulmonalkretsløpet

15 Aortastenose andre tegn Klaffeseparasjon / klaffesklerose Kalkskygger/reverberasjoner/dårlig bildeoppløsning Klaffeareal Planimetri ubrukelig/arealberegning er usikkert Gradient Underestimering/vinkelfeil/myocardsvekkelse Ejeksjonsfraksjon Usikre mål

16 Maks hastighet, betydning for utkomme

17 Betydning av klaffekalk Pasienter med mild til moderat AS Aortastenose med Vmax > 4,0 m/s Rosenhek et al. Eur Heart J 2004

18 Årlig endring i stenosejet Jethastighetsøkning >0,3 m/s pr. år Moderat til alvorlig forkalket aortaklaff

19 Belastningsendring i AS gradient Alvorlig aortastenose Belastningstest Størst betydning for hendelser: Mean gradientøkning >18 mmhg Positiv belastningstest Areal <0,75 cm²

20 Arealberegning ved aortastenose Planimetri TTE eller TEE Vanligvis for mye kalk, unøyaktig sporing Ikke brukbart for klassisk aortastenose Doppler: Kontinuitetslikningen

21 Arealberegning ved kontinuitetslikningen V 1 V 2 LVOT-diameter kritisk A 1 A 2 A V A V A A V V A: areal V: VTI

22 Kontinuitetslikningen: Effekt av feilmåling Diameter VTI Slagvolum % endring 1, ,7-19,0 1, ,5-9, ,6 0,0 2, ,0 10,3 2, ,7 21, ,3-10, ,5-5, ,6 0, ,7 5, ,9 10,0 Større effekt av feilmålt diameter enn av integral

23 Er LVOT virkelig sirkulær? 25 pas. med og 25 pas. uten AS LVOT areal estimert fra 2D TTE, 3D TTE og 256 slice CCTA (CTsnitt lagt transverselt på aortaaksen, ikke på kroppsaksen) Funn: LVOT oval hos de fleste Underestimering av LVOTareal ved 2D TTE ca. 17% 3D TTE for unøyaktig Gaspar et al. JASE 2012

24 Areal eller indeksert areal? Effekt av areal-indeks for overlevelse eller ventilkirurgi: 103 konsekutive asymptomatiske pasienter AV-areal < 1,0 cm² Oppfølgning 36±27 mndr. 21 pas. AVR 20 hjerte-død Obs: BSA 1,5±0,15 m² Saito T et al. Am J Cardiol 2012

25 Effekt av areal-indeks og V-maks Større prediktiv verdi ved kombinert areal-indeks og V- maks Få pasienter med maksimal observasjon God prognose: >0,6 cm²/m², og Vmax <4,0 m/s Saito T et al. Am J Cardiol 2012

26 Dobutamin stress-ekko ved valvulær AS Start ved 5 µg/kg/min Maksimalt 20 µg/kg/min (VT-risiko) Øke flow over aortaklaffen mean gradient klaffeareal-endring

27 Hemodynamic responses to dobutamine in low-flow, low-gradient AS Fixed AS Group Relative AS Group Baseline Dobutamine Baseline Dobutamine Ao valve area, cm ± ± ± ± 0.1 * Mean gradient, mmhg 23 ± 6 41 ± 11 * 18 ± 2 22 ± 4 Valve resistance, dynes s / cm ± ± 71 * 144 ± ± 10 * P<0.05 compared with baseline Grayburn et al.

28 Tre dobutaminrespons-grupper 1. Mean gradient 10 mmhg, lite endring i klaffeareal: Fiksert AS, nytte av AVR 2. Mean gradient lite endret, signifikant økning i klaffeareal: Moderat AS, dårlig klaffeåpning pga. lavt SV, overestimert stenosgrad i hvile (for lite beregnet areal), lite nytte av AVR 3. VV svikt, lite hemodynamisk respons, vanskelig å bedømme AS (manglende kontraktil reserve): Dårlig prognose, medisinsk behandling / transplantasjon

29

30 Repetert oppfølgning av pasienter: Dimensjonsløs indeks, hastighet eller gradient Maksimalhastighet i LVOT og stenosen er mest repeterbart, fordi den er minst utsatt for støy CI VTI-indeks ± 51% CI maks hastighet-indeks ± 25% Finegold J et al. Int J Cardiol 2012

31 Foreslått inndeling av aortastenose LF (low flow): NF (normal flow): LG (low gradient): HG (high gradient): Slagvolum indeks <35 ml/m² Slagvolum indeks >35 ml/m² Mean Doppler gradient <40 mmhg Mean Doppler gradient >40 mmhg Lancellotti, JACC 2012

32 Kardiale hendelser, etter type AS Problem: Få pasienter i begge LF-kategorier, særlig mot slutten. Definisjon av «Asymptomatic Severe AS»: Areal < 1,0 cm² Neg. belastningstest Lancellotti, JACC 2012

33 A word of caution: If it ain t broken, don t fix it. SEAS-data

34 Kaplan Meier survival curves from study by Jander et al.3 Left panel, Events indicates death from cardiovascular causes, heart failure, or valve replacement. Anbefaling: Vente med kirurgi til symptomer oppstår Zoghbi W A Circulation 2011;123: Copyright American Heart Association

35 AS og VV-svikt VV-svikt pga. AS? høy afterload, øket belastning, ufullstendig remodellering ventilkirurgi reduserer afterload, systolisk VV-funksjon bedres raskt, diastolisk dysfunksjon kan bedres over 5-6 år VV-svikt pga. kardiomyopati etc. samtidig med AS lavt slagvolum, dårlig klaffeåpning og lav gradient. høy perioperativ mortalitet, usikker gevinst

36 AS og VV-svikt VV-svikt pga. AS? høy afterload, øket belastning, ufullstendig remodellering ventilkirurgi reduserer afterload, systolisk VV-funksjon bedres raskt, diastolisk dysfunksjon kan bedres over 5-6 år VV-svikt pga. kardiomyopati etc. samtidig med AS lavt slagvolum, dårlig klaffeåpning og lav gradient. høy perioperativ mortalitet, usikker gevinst Effektivt klaffeareal blir usikkert parameter!

37

38 Skrevet før nye ESC-guidelines 2012 Kliniske faktorer Evalueringa av klaffen (kalk, maks hastighet) Myokard-respons (VVH, geometri, systolisk funksjon (EF, strain), diastolisk funksjon (mitralflow, TVI, VA volum) Belastningstesting Bhattacharyya et al. Eur Heart J 2012

39 Nytte av AEKG Alvorlig asymptomatisk AS Tredemøllebelastning ± symptom, ventrikulær arytmi, <200 mmhg BT-stigning eller STsenkning Bhattacharyya et al. Eur Heart J 2012

40 For første gang samarbeid med thoraxkirurgene Fortsatt få kliniske studier, mye «ekspert konsensus» (evidensnivå C eller dårligere) EAE-anbefalinger om kvantitering av stenoser/lekkasjer ESC guidelines 2012

41 Definisjon av alvorlig klaffestenose Lavere operasjonsrisiko, indikasjonsgrensene er senket noe ESC guidelines 2012

42

43

44

45 Oppsummering Hastighet lettest å følge, mest reproduserbart, alternativt hastighetsratio (Vmax AS / Vmax LVOT) Middelgradient avhengig av god trace VV-funksjon: viktig for vurdering av gradient tradisjonell systolisk funksjon-vurdering longtudinell funksjon ved strain lovende Areal nyttig, når forholdene er gode Kalk/bevegelse i klaffen

46 Oppsummering Hastighet lettest å følge, mest reproduserbart, alternativt hastighetsratio Middelgradient avhengig av god trace VV-funksjon: viktig for vurdering av gradient tradisjonell systolisk funksjon-vurdering longtudinell funksjon ved strain lovende Areal nyttig, når forholdene er gode Kalk/bevegelse i klaffen Ole Brum: Ja takk, begge deler

47 Oppsummering Hastighet lettest å følge, mest reproduserbart, alternativt hastighetsratio Middelgradient avhengig av god trace VV-funksjon: viktig for vurdering av gradient tradisjonell systolisk funksjon-vurdering longtudinell funksjon ved strain lovende Areal nyttig, når forholdene er gode Kalk/bevegelse i klaffen Ole Brum: Ja takk, begge deler for lite ambisiøst: Marte Svennerud: Ittno knussel, je tek dom alle sju