Arbeidsrelaterte lungesykdommer III C

Transkript

1 Arbeidsrelaterte lungesykdommer III C Siri Slåstad Avdelingsoverlege Arbeidsmedisinsk avdeling Lunger/luftveier er pga den direkte kontakten med det ytre miljø ett av de organer som er mest utsatt for påvirkning fra omgivelsene Lungesykdommer utgjør derfor en stor andel av yrkes- og miljøsykdommer Dette er sykdommer som kan og bør forebygges! 1

2 Deponering i lungene Partikler Størrelsen på partiklene avgjør hvor langt ned i lungene de deponeres og dermed også hvilke helseeffekter de får. Partikkelstørrelse kan angis i diameter eller aerodynamisk diameter. Det siste er oftest det mest korrekte. Kjemiske stoffer Virkningssted av kjemiske stoffer avhenger av deres vannløselighet Nese NH3 Svelg ++++ SO2 Trachea +++ Bronkier ++ Nox Bronkioler + O3 Virkningssted Vannløselighet Stoffeksempel Alveoler - Fosgen 2

3 Filmsnutt Sprengning 18 personer sendt til sykehus Du har vakt i mottakelsen og 18 personer blir sendt til sykehus etter å ha pustet inn farlig gass Hva gjør du? Ringer bakvakta. Prøve å finne ut mest mulig før pasientene kommer! Politi/brannvesen Arbeidsmedisinsk avdeling Giftinformasjonssentralen NBC-senteret, Ullevål

4 Råd fra bakvakta Stabiliser pasienten Blodgass Behandling avhengig av hvilken gass Forgiftet av kullos under TV-opptak Det var ikke metangass, men trolig kullos som gjorde tvteam fra NRK og to barn syke under innspilling hos Franzefoss pukk i forrige uke. Hva skjedde? Foto: NRK 4

5 Gasser som hemmer transport og omsetning av oksygenkarbonmomoksid Virkningsmekanisme: CO binder seg 200 ganger lettere til hemoglobin enn oksygen og fører dermed til for lav O 2 -tilførsel til kroppen. Dannelsen av HbCO medfører et skift i HbO 2 dissosiasjonskurve til venstre mindre oksygen avgitt til vev CO hemmer respirasjonskjeden i cellene og fører til anaerob forbrenning og metabolsk acidose CO kan gi en forsinket celleskade-hjernelipidoksidering og dette kan gi nevropsykiatriske senskader. Klinikk Hodepine, svimmelhet, forvirring Takycardi, dyspné, arytmier, angina/hjerteinfarkt, koma. Diagnose Hb-CO, syre basestatus (blodgass). Ved laktat over mm må cyanidforgiftning vurderes. Behandling Livreddende førstehjelp med så mye O 2 som mulig Trykktank?? 5

6 Akutt toksisk lungeskadeetter inhalasjon av gasser Symptomer: Avhenger av virkningssted og gassens effekt på organismen. Ved irritasjon av slimhinner: Hoste Dyspnoe Evt. lungeødem pga akutt endotelskade i alveoli Behandling: Symptomatisk Surstoff Bronkolytika Ev systemisk steroider Obs observasjon!!! Kan ha et symptomfritt intervall 5 hovedgrupper av gasser og flyktige væsker- etter virkningsmekanisme: 1. Gasser som irriterer slimhinner Klorgass, ammoniakk, nitrøse gasser, fosgen, svoveldioksid, ozongass, kloropikrin 2. Hudgasser Sennepsgass 3. Gasser som fortrenger oksygen i innåndingsluften Karbondioksid, nitrogen, metan, propan, freon 4. Gasser som hemmer transport og omsetning av oksygen Cyanid, karbonmonoksid, hydrogensulfid 5. Gasser som påvirker livsviktige enzymer Nervegasser 6

7 Gasser som hemmer transport og omsetning av oksygen- Cyanid Cyanid dannes ved forbrenning av mange ulike materialer, både naturlige og syntetiske. Oppvarmet polyuretan gir dannelse av cyanid. Cyanider (blåsyre) bindes til raskt til det 3- verdige jernet på cytokrom oxidase slik at respirasjonskjeden i mitokondriene hemmes. Det medfører raskt cellulær hypoksi og anaerob metabolisme med dannelse av melkesyre (laktacidose). Cyanid-forts. Klinikk: Hodepine, kvalme, brekninger, store pupiller, lufthunger kardiale arytmier, laktacidose, hypotensjon cerebral hypoksi, voldsomme respirasjonsbevegelser, kramper, koma, død. Diagnose Lukt av bitre mandler fra pusten Påfallende lys, frisk hudfarge pga opphopning av oksygen i venøst blod Behandling Førstehjelp med 100% surstoff og evt hjerte-lungeredning (ikke munn til munn!). Antidot: Cyanokit og natriumthiosulfat 7

8 Gasser som hemmer transport og omsetning av oksygen- H 2 S. Hydrogensulfid (H 2 S) : fargeløs gass med lukt av råtne egg, men luktesansen lammes ved høye konsentrasjoner. Tyngre enn luft, som dermed fortrenges. Dødsfall var tidligere ikke uvanlig etter eksponering i gjødselkjellere. H 2 S virker sterkt irriterende på slimhinner, men virker også systemisk ved å hindre cellenes evne til å utnytte O 2 på lignende måte som ved cyanid- og CO-forgiftning. H 2 S- forts. Akutte symptomer Irritasjon i luftveier, øyne Sentralnervøs påvirkning med svimmelhet, kramper, plutselig koma med respirasjonsstans og rask død ( knockdown ) i løpet av minutter Kjemisk pneumoni og lungeødem kan komme etter flere timers intervall Metabolsk acidose (laktacidose) Mentale forstyrrelser med amnesi og nevrologiske fenomener (kan vedvare lenge, men går oftest over) Bradykardi og andre kardiale symptomer (kan vedvare lenge, men går oftest over) Behandling: I praksis symptomatisk. Motgift (nitritt) må gies innen 15 minutter. Kronisk eksponering Langvarig eksponering over tid kan medføre hjerneskade 8

9 Hvilke arbeidsrelaterte lungesykdommer har vi? Akutte Kroniske Bonde med problemer 44 år gammel kvinne Kommer til legen med feber og hoste Hun har hatt gjentatte slike episoder. Hva vil du som allmennpraktiker utrede hos denne pasienten? Hva tror dere feiler henne? 9

10 Allergisk alveolitt= Hypersensitivity pneumonitis Sykdom som skyldes inhalasjon av finfordelt antigent materiale, for eksempel organiske antigener eller lavmolekylære kjemikalier. Inhalasjonen fører til en hypersensitivitetsreaksjon med granulomatøs betennelse i distale bronkioler og alveoli hos mottakelige personer. Eksempler på allergisk alveolitt og utløsende faktorer Farmers lung fuktig høy eller korn, Sauna-takers disease forurenset damp Air-conditioner disease forurenset støv eller damp Cheese-washers lung fuktig støv, penicillinmugg Mushroom workers lung kompoststøv Fish meal workers lung - fiskeproteiner Animal handlers lung støv, hår, urin- og serumproteiner Bird fanciers lung proteiner fra avføring Di-isocyanate alveolitis - isocyanater Laboratory workers lung kjemikalier 10

11 HP a complex dynamic clinical syndrome Bourke et al, Eur Respir J 2001; 18: Suppl. 32, 81s 92s Anamnestiske opplysninger som bør vekke mistanke om allergisk alveolitt Gjentatte pneumoniepisoder Symptomdebut etter skifte av jobb eller bolig Kjæledyr i familien, spesielt fugler Vannskade på jobb eller hjemme Badstue eller svømmebasseng, andre kilder til eksponering for damp Andre på jobben har hatt lignende symptomer Bedring når man er borte fra jobb eller eventuelt borte hjemmefra 11

12 Akutt allergisk alveolitt Fra lungeforum, DNLF patchy ground-glass opacities, normal regions, and air trapping Hirschmann et al, RadioGraphics 2009; 29 :

13 ODTS = Organic dust toxic syndrome Uspesifikk inflammasjon som hovedsakelig skyldes endotoksin Oppstår ved inhalasjon av store mengder støv Ingen sensibilisering (produksjon av spesifikke antistoffer) 13

14 Allergisk alveolitt og ODTS Allergisk alveolitt: Tørrhoste Frysninger, feber Hodepine Leddsmerter Tetthetsfølelse i brystet, evt.tung pust Symptomene oppstår 4-8 timer etter eksponering Sykdommen kan i noen tilfeller utvikle seg til kronisk lungesykdom ODTS: Tørrhoste Frysninger, feber Hodepine Muskel/Leddsmerter Symptomene oppstår akutt eller få timer etter eksponering Sykdommen kan komme tilbake ved tilsvarende eksponering, men går alltid over. Allergisk alveolitt og ODTS Allergisk alveolitt ODTS (organic dust toxic syndrome) Sykdoms-mekanisme Allergisk Ikke allergisk Eksponering Lungefunksjon Røntgenbilde av lungene Mikrobesporer fra fuktig organisk materiale Dyreproteiner Kjemikalier Kan bli fra moderat til svært nedsatt Synlige forandringer Stor mengde organisk støv, gjerne fuktig med soppelementer. Mange kan bli syke i samme eksponeringssituasjon Vanligvis normal Ingen forandringer 14

15 LUNGEKREFT Årsaker til lungekreft Genetikk Tobakksrøyking Miljøpåvirkninger Arbeidsmiljøpåvirkninger 15

16 IARC Klassifiserer stoffer og prosesser i forhold til kreftfremkallende egenskaper. Gruppe 1: Kreftfremkallende for mennesker Gruppe 2a: Sannsynlig kreftfremkallende for mennesker Gruppe 2 b: Mulig kreftfremkallende for mennesker Gruppe 3: Ikke mulig å klassifisere kreftfremkallende egenskaper for mennesker Gruppe 4: Sannsynlig ikke kreftfremkallende for mennesker 16

17 Årsaker til arbeidsrelatert lungekreft Asbest Nikkel og (seksverdig) krom (ved bl.a. rustfrisveising) Krystallinsk kvarts Polyaromatiske hydrokarboner (PAH) m.fl. Røyking og asbest har en synergistisk effekt på lungekreftutvikling Det er holdepunkter for at om lag 20% av all lungekreft blant menn er forårsaket av påvirkninger i arbeid Arbeidsrelatert lungekreft Prosjekt ved St. Olav Antall tilfeller Meldt som sannsynlig Meldt som mulig Meldt alle Menn (16,4%) 16 (21,9%) 28 (38,4%) Kvinner

18 Støvlungesykdom-pneumokoniose Støvlungesykdom er en reaksjon i lungene som fører til økt bindevevsdannelse. Sykdommen kan skyldes eksponering for ulike støvsorter: Asbest - asbestose Krystallinsk silika (kvarts)-silikose Kullstøv- coalworkers pneumoconiosis Asbest Isolasjon i rør, ovner, varmebestandige pakninger Eternitt Bremseklosser Pleuraplaques KOLS Asbestose Lungekreft Mesotheliom Obs rivningsarbeid! Obs røyking! 18

19 19

20 Asbestose Diffus interstitiell lungefibrose pga inhalasjon av asbestfibre. Stort antall fibre og lang eksponeringstid må til. Sjelden nyoppstått 20

21 Asbestose Silikose Silikose Silika SiO 2 Krystallinsk (kvarts, kristobalitt o.a.) Amorft Skifer varierende innhold av kvarts og også varierende hyppighet av silikose. Både risiko for og alvorlighetsgrad av silikose øker med størrelsen på eksponeringen for krystallinsk silika. 21

22 Klinikk Varierende forløp, men vanskelig å forutsi. Lenge kan sykdommen være asymptomatisk. Det kan være overraskende dårlig sammenheng mellom utbredelse av røntgenologiske forandringer og symptomer Gradvis økende tørrhoste, etter hvert også økende anstrengelsesdyspne. Sjelden pip i brystet dersom pasienten ikke har KOLS eller astma i tillegg. I langtkomment stadium kan man se respirasjonssvikt og evt høyresidig hjertesvikt Hemoptyser og vektttap tyder på tuberkulose. Dette opptrådte tidligere ofte sammen med silikose. Funn Lenge god allmenntilstand Normale respirasjonslyder og oftest heller ingen fremmedlyder Lungefunksjon: Lenge normal spirometri, etterhvert kan det tilkomme økende restriktiv ventilasjonsinnskrenkning. Etterhvert redusert diffusjonskapasitet. 22

23 Rtg thorax og CT Primært små fortetninger i øvre halvdel av lungene Etter hvert forandringer i alle lungefelter Fortetningene kan flyte sammen og også bli svært røntgentette, av og til forkalket. Perifer forkalkning av lymfeknuter eggeskall, mest i hilus og mediastinum Dislokasjon av trachea Pleurafortykkelse kan forekomme 23

24 Kullstøvlunge = antrakose = CWP Skyldes inhalasjon av kullstøv Inhalasjon av kullstøv vil i noen grad kunne føre til betennelsesforandringer i lungene med bronkittsymptomer Etter langvarig eksponering, spesielt i kullgruver Ofte blandingsbilder, med eksponering for andre typer støv, for eksempel kvarts Oftest lettgradig sykdom, men kan ved høy eksponering gi dyspné, hoste og ekspektorat, som kan være svart. 24

25 Astma Astma er en reaksjon i inflammerte slimhinner og er preget av varierende luftveisobstruksjon som igjen skyldes: Konstriksjon av den glatte muskulaturen i bronkiene Slimhinneødem Sekretopphopning Astma kan skyldes allergi eller en irritativ reaksjon Arbeidsrelatert astma (Work related asthma =WRA) Tarlo et al, CHEST 2008; 134:1S-41S 15-20% av nyoppstått astma i voksen alder kan tilskrives yrkeseksponering 25

26 Yrkesastma Immunologisk = «sensitizer-induced» IgE avhengig (høymolekylære og noen lavmolekylære agens) Ikke IgE avhengig Ikke immunologisk Irritantutløst (f.eks.astma hos renholdere, hallastma) RADS: reactive airways dysfunction syndrome (etter én kraftig eksponering) RADS reactive airways dysfunction syndrome Astma-symptomer oppstått etter enkeltstående eksponering for svært høye konsentrasjoner av lungeirriterende støv, gass eller damp. Kan gi vedvarende astma-symptomer (måneder til år) 26

27 Høymolekylære (IgE) Lavmolekylære Irritanter Dyreallergener: (epitel, urin, sekreter, serum) Eks.: Ku, forsøksdyr, hund, katt, fugler, fisk Planter: hvete, rug, latex, kaffebønner, henna, planter, urter, krydder, grønnsaker Maling/lakk: Isocyanater, epoxy Trestøv: Western red cedar Div. kjemikalier Vaskemidler, frisørkjemikalier Sveiserøyk,oljetåke, gasser i aluminiumsindustri Mikrober: Sopp/enzymer: Fungal amylase, bacillis subtilis-derivert enzym Medikamenter: Penicillin, cimetidin Metaller: Platinum, kobolt, krom, nikkel Andre kjemikalier som kan gi allergi: akrylater, formaldehyd, glutaraldehyd, syreanhydrider Risikoyrker Bakere Overflatebehandlere/ sprøytelakkerere Frisører Sveisere Trearbeidere Dyrestallarbeidere Farmasøytisk industri Kjemisk industri Renholdere Helsearbeidere Tekstilarbeidere Bønder 27

28 Spirometri PEF-målinger Metacholintest Allergiutredning Prikktest Total IgE Diagnose astma Spesifikt IgE mot aktuelle allergener Spirometri med reversibilitetstest 1. Absolutt bedring >0.2 L 2. >12% bedring i FEV 1 28

29 PEF-målinger Diurnal variasjon 20% tyder på variabel luftveisobstruksjon Metacholintest 29

30 Diagnose yrkesastma Yrkesastma bør alltid overveies ved astma oppstått i voksen alder Viktige spørsmål: Får du luftveisplager når du er på jobb? Eller etter jobb ettermiddag, kveld, natt? Er du bedre i friperioder? I helger? Eller i ferier? Grundig arbeidsanamnese Provokasjonstest? PEF-målinger Kasuistikk 56 år gammel tekniker ved sterilsentralen på et sykehus henvist arbeidsmedisiner pga astma og bihuleplager. Ansatt i 16 år, fikk rhinitt for 6 år siden, astma for 4 år siden. Ble helt bra når hun hadde fri, verst når hun var i de områder hvor man forvasket kirurgiske instrumenter. Varig omplassering medførte varig bedring. 30

31 PEF-målinger Behandling av yrkesastma Forebygging er langt det beste alternativet Eksponeringsopphør-? Viktig med tidlig diagnose- prognosen er avhengig av både den eksponeringen som har vært og fremtidig eksponering Medikamentell behandling som ved astma av annen årsak Obs! Kan effektiv medikamentell behandling øke risiko for kronisk sykdom? 31

32 KOLS Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en sykdom som er karakterisert av luftstrømsobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømsobstruksjonen er vanligvis både progressiv og forbundet med en unormal inflammatorisk reaksjon i lungene på toksiske gasser eller partikler. GOLD 32

33 Yrker/eksponeringer med økt risiko for KOLS Bønder Sveisere (metall) Tunnel-arbeidere Asfaltarbeidere Smelteverksarbeidere Ansatte i bygg og anleggs-bransjen Organisk støv, for eksempel kornstøv Uorganisk støv Oljetåke Silika Kullstøv Eksos m.fl. Røykende arbeidere i støvforurenset industri 15-20% av alle KOLS-tilfeller kan tilskrives eksponeringer i yrket KOLS - Røyking eller yrke? Ofte skyldes sykdommen en kombinasjon av røyking og yrkeseksponering, og det er ofte svært vanskelig å si hva som kan ha hatt størst betydning 33

34 Behandling av arbeidsrelatert KOLS Reduksjon/opphør av eksponering Røykestopp Medikamenter Friske faller ca 25 ml/år (20-50) Røyking ca 7-11 ml/år i tillegg (1) Yrkeseksponering: ca 4-10 ml/år i tillegg (1) Tunnelarbeidere: ca ml/år i tillegg (2) (1): Skogstad 2004 (2): Bakke et al

35 Bonden utsettes for mange farer 50 år gammel bonde som har vært nede i siloen sin og som plutselig føler seg dårlig. Han klarer så vidt å klatre opp igjen, men besvimer idet han kommer opp. Kona finner ham bevisstløs på golvet.du kommer. Hvilke gasser har han vært utsatt for? Hvordan skal du behandle ham? Hva må vi være spesielt oppmerksomme på? Melding om arbeidsrelatert sykdom- skjema 154b/c Arbeidsmiljøloven 5-3: Enhver lege som gjennom sitt arbeid får kunnskap om en arbeidstaker som lider av yrkessykdom som er likestilt med yrkesskade etter folketrygdlovens 13-4, eller annen sykdom som legen antar skyldes arbeidstakerens arbeidssituasjon, skal gi skriftlig melding til Arbeidstilsynet 35

36 Forekomst av arbeidsrelaterte lungesykdommer Astma : 15% av all voksenastma KOLS : % av alle KOLS- tilfellene Allergisk alveolitt /ODTS : De fleste tilfeller er yrkesrelatert og forekommer hos 1-30% av bønder Støvlungesykdom: Sjelden i dag (i Norge), men forekommer hos 1-30% av eksponerte arbeidstakere Lungekreft: 20% av lungekrefttilfeller hos menn Arbeidsmedisinerens budskap Mange lungesykdommer kan være arbeidsrelatert Arbeidsrelaterte sykdommer er tilstander som kan forebygges Hvis man kjenner årsaken til en sykdom, er det større sjanse for å lykkes med behandlingen Godkjenning av sykdom som yrkessykdom gir bedre økonomiske rettigheter (både etter Folketrygdloven og Lov om yrkesskadeforsikring) Derfor husk å spørre: Hva jobber du med? 36