ARBEIDSRELATERT ASTMA. LIS Regine Abrahamsen Kvartalsmøte

Transkript

1 ARBEIDSRELATERT ASTMA LIS Regine Abrahamsen Kvartalsmøte

2 Forekomst Definisjon Diagnostiske kriterier Oppsett Diagnostikk (anamnese - undersøkelser) Yrkeseksponeringer (HMW, LMW, Irriterende gasser/agens)

3 Forekomst Kronisk luftveissykdom tredje viktigste dødsårsaken i Norge: En av tre rapporterer luftveisplager En av ti har astma 1/5 av nyoppstått astma (voksne) er arbeidsrelatert 1/4 av forverringer hos astmatikere er arbeidsrelatert Arbeidsrelasjon gir: flere dager med symptomer oftere medisinsk behandling lavere livskvalitet opptil ti ganger så høye helsekostnader

4 Arbeidsrelatert astma Arbeidsforverret astma Kjent astma som forverres av eksponering i arbeidet (non-specifically) Median prevalens: 21.5% av de med voksen-astma* Arbeidsindusert astma Astma som utløses/forårsakes av en eksponering i arbeidet (specifically) Allergisk arbeidsrelatert astma Immunologisk sensibilisering Kan utløses av (ekstremt) lave konsentrasjon Færreste av tilfellene? Irritantutløst astma Uten immunologisk sensibilisering Forårsaket av irritaner» RADS» Irritantindusert astma *Henneberger et al. An offical American Thoracic Society Statement: Work-Exacerbated Asthma. Am Respir Crit Care Med 2011;Vol 184:

5 Definisjon Arbeidsrelatert astma er definert av en sikret astmadiagnose, yrkesmessig eksponering for et stoff, en prosess eller et miljø som er kjent for å forårsake astma eller vedvarende forverring av en allerede eksiterende astma, og en tidssammenheng mellom astmasykom og arbeid.

6 Diagnostiske kriterier Sikret astmadiagnose Typiske symptomer på astma Påvist variabel luftveisobstruksjon Gjentatte PEF-målinger i arbeid og fritid Spirometri med reversibilitetstest Bronkial metakolintest

7 Diagnostiske kriterier Et stoff, en prosess eller et miljø Eksponeringen av sentral betydning Ofte behov for yrkeshygenisk kompetanse Eksponeringen av tre prinsipielt forskjellige typer Kjent stoff Blanding av forskjellige stoffer Forårsakende stoffet ikke helt sikkert oppdaget

8 Tidssammenheng Diagnostiske kriterier Eksponeringen skjedd eller startet før astmasykdommen oppsto Eller forverring av luftveisplager etter yrkeseksponeringen startet Når, hvor og hvordan oppstår astma symptomene?

9 Henvist til arbeidsmedisinske avdelinger Symptomer fra lunger/luftveier er vanligst og er primær symptomorgan i mer enn halvparten av sakene. Diagnostisert åndedrettssykdom som hoveddiagnose i 525 saker (33%) Vanligst var astma (228 saker) 2012 var det 407 saker med åndedrettssykdom

10 Anamnese Yrkesanamnese Sykehistorie Kliniske undersøkelser Seriell PEF-målinger Måling av NO i utåndingsluft Metakoline test Spesifikk provokasjonstest Blodprøver Yrkeseksponeringer Diagnostikk

11 Yrkesanamnesen Yrkeseksponeringen er sentral og ofte svært komplekse Identifisert ~ 475 agens som fremkaller yrkesrelatert astma ~ 12 nye forbindelser årlig siden 1990 Lister over registerte agens finnes bl.a. på:

12 Anamnese Latenstid (uker-mnd-år) Rhinitt plager Symptomer kan oppstå både i og etter arbeid To av de viktigste spørsmålene Blir du bedre på fridager? Blir du bedre i helger og ferier?

13 Anamnese Av 120 personer som var henvist med spørsmål om yrkesastma Astma diagnostisert hos 51 personer (42.5%) OA 64.7%, WEA 35.3% Ingen astma diagnose hos 69 personer (57.5%) Ikke spesifikke luftveisplager 37.7% ODTS 21.7% Hyperventilering 17.4% Rhinitt: arbeidsrelatert 5.8%, ikke arbeidsrelatert 7.2% Chiry S et al. Frequency of work-related respiratory symptoms in workers without asthma. Am J Ind Med 2009

14 Anamnese Blant dem ikke fikk diagnosen astma Denne gruppen rapporterte de samme symptomene, men mindre piping (23.2%) 63.9% ble behandlet med astma medisiner Chiry S et al. Frequency of work-related respiratory symptoms in workers without asthma. Am J Ind Med 2009

15 Undersøkelser Seriell PEF-målinger Måling av NO i utåndingsluft Metakoline test Spesifikk provokasjonstest Blodprøver

16 Undersøkelser - PEF Tas i eksponert og ueksponert periode Minimum 4 uker med 4 målinger pr døgn Reduksjon eller økt variabilitet i PEF PEF varierer mer enn 20 % = signifikant luftveispåvirkning

17 Undersøkelser - PEF Fordeler: Billig Tilgjenglig Bruken av OASYS programmet kan gjøre evalueringen lettere Ulemper: Evalueringen vanskelig og krever mye erfaring Krever pasientens medvirkning og forståelse Ikke mulig å identifisere utløsende agens eller differensiere mellom forverring eller utløst Krever at pasienten fremdeles er eksponert

18 Undersøkelser Måling av nitrogenoksid (NO) i utåndingsluft Markør for inflammatoriske prosesser i luftveiene I en prospektiv studie av 240 pasienter som var henvist med spørsmål om astma 160 diagnostisert med astma Måling av eksalert NO (cut off verdi 16 ppb) hadde: 90% spesifisitet for diagnosen astma Positiv prediktiv verdi >90% Dupont LJ et al. Prospectiv evaluation of the validity of exhaled nitric oxide for the diagnosis of asthma. Chest 2003

19 Undersøkelser Måling av nitrogenoksid (NO) i utåndingsluft Fordeler Enkel test Ulemper Forkjølelse og allergi Røyker Medisiner

20 Undersøkelser Metakolin test Metakolin: et syntestisk stoff som påvirker muskarin M3 reseptorene i den glatte mukulaturen i luftveiene To metoder Tidalpusting Dosimeter Postitiv: fall i FEV1 på mer enn 20% Europeiske retningslinjer definerer en positiv test som FEV1PC20 <8mg/ml

21 Undersøkelser Metakolin test Sensitivitet og spesifisitet vil variere med Utløsende agens I eller utenfor eksponering En negativ test utelukker ikke en yrkesrelatert astma ien pasient som ikke lenger er eksponert, men det er mer usannsynlig med en negativ test med en symptomatisk pasient som fremdeles er under eksponering (NPV 90.7%) Beach J. A systematic reveiw of the diagnosis of occupational asthma. Chest 2007

22 Undersøkelser Metakolin test Fordeler: Billig Tilgjenglig Ulemper: Påvirkes av om pasienten fremdeles er eksponert Påvirkes av utløsende agens Ikke mulig å identifisere utløsende agens eller differensiere mellom forverring eller utløst

23 Undersøkelser Spesifikk provokasjonstest Påvisning av spesifikk overfølsomhet i luftveier (allergi) ved hjelp av inhalasjon av mistenkt allergen (eller kjemisk stoff) og registrering av luftveiskaliber og inflammatorisk reaksjon Metoder Realistisk provokasjon; simulering av arbeidsprosesser Kontrollert provokasjon; nøyaktig tilførsel av substans i eksponeringskammeret (allergen eller småmolekylære stoffer) som støv, aerosol eller damp

24 Undersøkelser - Spesifikk provokasjonstest Hvis astmasymptomer og/eller signifikant luftveisobstruksjon oppstår anses testen positiv FEV1>20% Brukes i utvalgte tilfeller hvor konvensjonell diagnostikk ikke fører frem Ofte det enkelte lands forsikringssystemer som bestemmer hvis spesifikk provokasjon er nødvendig

25 Fordel Undersøkelser Spesifikk provokasjonstest Spesifikk identifiserer utløsende agens Trygg test? Testen tillater gradvis eksponering for å redusere risikoen for alvorlige reaksjoner Kan utføres poliklinisk Ulemper Lite tilgjenglig Tidskrevende Krever erfaren personell False negative tester Potensielt farlig?

26 Undersøkelser Prikktest og IgE Prikktest og IgE Spesifikk IgE på relevante yrkesallergener Prikktest Kommersielle ekstrakter Egenproduserte ekstrakter

27 Yrkeseksponeringer Bredt spekter av eksponeringer Lise over faktorer/agens er publisert i oversiktsartikler Lillienberg et al. Occupational exposures and new-onset ashtma in a population-based study in Northern Europe. Ann. Occup. Hyg Hovedtyper av eksponeringer Høymolekylære agens Lavmolekylære agens (<1500 dalton) Irriterende gasser/agens Toppeksponeringer

28 Hovedjobb-eksponeringsgruppe og sub-gruppe 1. HMW-stoffer Arbeidsrelatert astma Eksempel på de vanligste yrkene eller yrkesgrupper Antigener fra dyr inkl fisk Antigener fra planter inkl korn, tobakk og bryggeriarbeidere Arthropoder, midd, bioaerosoler, enzymer Latexproteiner Farmasiprodukter Sopp- og muggsporer Kjøttprodusenter og relaterte grupper, bønder(?), fiskeriarbeidere, slaktere Korn- og grønnsakprodusenter, gartnere, bakere, vinprodusenter og andre maskinoperatører i bryggeriindustri Korn, møller, krydder, bakere, landbruksarbeid, maskinmekanikere (MWF og bakterievekst) Tannleger, veterinærer, sykepleiere, pleieinstitusjonsarbeidere, hjemmehjelper Farmasøyter/reseptarer/apotekteknikere, sykepleiere, fiskeoppdrettsoperatører, prosessoperatører farmasi Sagbruk, renovatører

29 Arbeidsrelatert astma- Bakere Høye nivåer av melstøv Flertallet med melstøvsastma (bakerastma) sensibiliserende for hvete- eller rugmel Sannsynligvis noe protein i melet som fører til allergi Tilsetningsstoffer lagt til for å bedre melets bakeegenskaper Foregås ofte av rhinitt Kan utvikles fra noen måneder til flere år

30 Arbeidsrelatert astma- Bakere En studie fra Bergen av 6 bakeribedrifter 30% av de ansatte hadde positiv allergitest for et eller flere yrkesallergener 20% var sensibilisert for lagermidd 12% var sensibilisert for hvete 7% var sensibilisert for alfa-amylase Ca. 23%-50% hadde yrkesrelatert rhinitt 1/5 hadde astma symtomer (hoste, piping, tungpust) Storaas T. et al. Occupational rhinitis. Acta Otolaryngol 2005

31 Arbeidsrelatert astma- Lateks Hansker av naturgummi (lateks) i helsevesenet og labmiljøer Lateksstøv fra hansker og andre lateksdetaljer Spres i luften gjennom talkum som er lagt til Erstattes nå ofte med andre typer hansker De som fortsatt brukes bør være pudderfrie

32 Arbeidsrelatert astma- enzymer Stadig mer brukte og finnes mange ulike typer Kan være svært potente Står ikke alltid i innholdsbeskrivelsen I vaskemiddelsproduksjonen: proteaser, amylaser, lipaser, cellulaser Matproduksjon: proteaser, alfa-amylase Rengjøringsmidler: proteaser

33 Arbeidsrelatert astma Hovedjobb-eksponeringsgruppe og subgruppe Eksempel på de vanligste yrkene eller yrkesgrupper 1. LMW-stoffer Reaktive kjemikalier (aldehyder, aminer etc) Akrylater Epoksykjemikalier Diisocyanater Kjemikere, frisører, industrimalere, sprøytemalere, trykkerioperatører Tannleger, tannlegeass., rørleggere og pipe fitters, elektrisk- og elektronisk utstyrsmekanikere Gulvleggere og flisleggere, rørleggere og pipe fitters, sprøytemalere, bilmekanikere Brannmenn, rørleggere og pipe fitters, sprøytemalere, sveisere/platearb., bilmekanikere (karrosseri)

34 Arbeidsrelatert astma- LMW Diisocyanater En viktig og kjent årsak til yrkesastma Risikoen høyere ved bruk av flyktige diisosyanater (toluendiisosyanat, hexametylen diisosyanat) Billakkerere og industrielle malere eksempel på utsatte grupper Brukes til å lage polyuretaner Ca % av arbeidstakerne med astma utløst av isocyanater har utslag på IgE

35 Arbeidsrelatert astma- LMW Polyuretanmaterialer Vanlig polyuretan er skummgummi, bygg og isolasjonsskum, fugemasse, lim, maling, lakk Arbeidstakere i skumgummibransjen, møbelindustrien, maling/lakk industri, billakering, bygg og anlegg Eksponeringer for isocyanater når polyuretan produkter oppvarmes over 150 grader Lodding, sveising Sveisere, bilopprettere, støperiarbeidere, elektronikk

36 Arbeidsrelatert astma- LMW Naturlige kjemikalier Astma etter eksponering for trestøv Beskrevet for mange typer av eksotiske treslag: Western red cedar (plicatic acid) Tropiske tresorter (teak, kamballa) Produkter avledet fra tre: Kolofonium (abietic acid, fra furu)

37 Lynlim Arbeidsrelatert astma- LMW Mye brukt i helsevesen og generelt i industrien De fleste er acrylatbasert (cyanoakrylater og metylmetaakrylater) Yrkeseksponering for akrylatbaserte limprodukter er assosiert med nesten fordoblet risiko for å utvikle astma (Torén 1999)

38 Arbeidsrelatert astma- LMW Metalliske stoffer Platina (komplekse salter) Kobolt (hardmetall, diamantverktøy, pigmenter) Krom (rustfritt stål, galvanisering, sement, pigmenter) Nikkel +++

39 Hovedjobb-eksponeringsgruppe og subgruppe 1. Irritative stoffer Rengjøringsmidler Tre- og papirstøv Uorganisk støv og røyk Tekstilstøv Arbeidsrelatert astma Eksempel på de vanligste yrkene eller yrkesgrupper Brannmenn, rørleggere og industrirørl, sprøytemalere, sveisere/platearb., bilmekanikere Bygningsarbeidere, snekkere, andre byggfag, sagbruksarbeidere, trykkeriarbeidere Rørleggere, building and related electricians, motor vehicle fitters, sveisere/platearb., maskinmekanikere, feiere, ovnsarbeidere smelteverk, bygningsarbeidere, anleggsarb, sementprod /Norcem), gjødselproduksjon, REC, SiC, RHI Sil-Mag Skreddere, møbeltapetserer og relaterte yrker, syoperatører, bleking, farging og rensemaskinoperatører

40 Arbeidsrelatert astma Hovedjobb-eksponeringsgruppe og subgruppe Plaststøv (PE, PP, GUP) Skjærevæsker (MWF) Eksempel på de vanligste yrkene eller yrkesgrupper Borealis/Ineos, GUP-industri, bilopprettere Maskinmekanikere Motoreksos Postmenn, kokker, bilreparasjonsarbeid, sjåfører av ulike motorkjøretøy, OE: tunnelarbeidere, offshore (generatorer) Tobakksrøyk Sosialarbeidere,servitører,musikere,sangere, politimenn,fengselsbetjenter, taxisjåfører Uorganiske gasser/syrer Ammoniakkfabrikken,fullgjødsel,magnesiumf (NH3, HCl, NOx, Cl2, HNO3, SO2) abr, Salpetersyrefabr, Maursyrefabr 1. Toppeksponering for irritanter ved uhell Brannmenn, politimenn, sveisere, metallarbeidere, ovnsoperatører i smelteverk, magnesiumfabrikken, Yara, ammoniakkfab

41 Arbeidsrelatert astma Utløst av irriterende stoffer (irritant-indusert astma): Enkelte eksponeringstilfeller (RADS) Langvarige og gjentatte eksponeringer

42 Enkelte eksponeringstilfeller Enkelt eksponering for høye nivåer av et kjent luftveisirriterende stoff (gass, røyk, støv, damp) Luftveissymptomer tilsvarende en astma Piping, hoste, dyspne, trangt i brystet/brystsmerter Opptrer innen minutter eller timer (max 24 timer) etter den spesifikke eksponeringer Varer over 3 mnd Nedsatt FEV1, men ofte lungefunksjon innenfor normale grenseverdier Hyperreaktivitet i luftveiene Positiv metakolintest

43 Enkelte eksponeringstilfeller Utløsende agens/stoffer: Klor Uorganske gasser/damp; HCL, SO2, NO2, NH3, H2S Organiske kjemikalier: isocyanater, syrer, aldehyder, tåregass, pesticider, løsemidler Blandinger: brannrøyk, dieseleksos, sveiserøyk, irriterende aerosoler

44 Langvarig og gjentatte eksponeringer Omdiskutert område Ved noen tilfeller synes astmautviklingen å kunne skyldes langvarige og gjentatte eksponeringer for kjent luftveisirriterende stoffer Flere kohortstudier tyder på at RADS ikke kun oppstår etter klinisk alvorlig inhalasjonsskader

45 Renholdere Høyere risiko for astma hos kvinnelige renholdere (Zock 2001, Karjalainen 2002, Medina-Ramón 2003/2005/2006) Skyldes: Allergifremkallende stoffer Eksponering for irritanter og sprayer Økt forekomst av astma dersom bruk av rengjøringssprayer mer enn en gang i uken i husholdning (ECRHS II - Zock 2007)

46 Klorerte svømmebassenger Trikloramin dannes i klorerte badevann ved reaksjon mellom klor og nitrogenholdig forurensing i badevannet Meget reaktivt og luftveisirriterende Luftveisplager, irritasjon i øyene og slimhinner, kvalme Badevakter, lærere, svømmere (Bernard et al. 2003) Fremdeles noe kontroversiell assosiasjon med astma

47 Takk for oppmerksomheten