Pasientsikkerhet som utfordring for helsetjenestene

Transkript

1 Først av alt: ikke gjør skade! Hippocrates b.c. Pasientsikkerhet som utfordring for helsetjenestene Sikkerhetsdagene NTNU 2005 Anders Baalsrud Prosjektleder, Sosial- og helsedirektoratet 1

2 Sikre og trygge tjenester Det er god kvalitet når risikoen for feil og uønskede hendelser er redusert til et minimum og pasientene stoler på oss. 2

3 Professor Peter F. Hjort 2004: Konsekvenser av uheldige hendelser i norske sykehus 2100 dødsfall pr. år tilfeller av permanent invaliditet ekstra liggedøgn i sykehus 1,6 2,2 milliarder kroner i ekstra kostnader Alvorlige konsekvenser for helsepersonellet, ukjent omfang Konsekvenser for pårørende (av pasienter og helsepersonell) Tillitsbrudd mellom publikum og helsetjenestene 3

4 Noen dødsårsaker i Norge Selvmord ca 500 Transportulykker Branner Jord- og snøskred < 15 Ulv 0 Usikker mat? Uønskede hendelser i sykehus I helsetjenesten forøvrig? 4

5 Hvor farlig er helsetjenesten? Totalt antall tapte liv per år Moderat til høy ris iko (>1/1000) Helsetjenester Strikkhopping Fjellklatring Lav ris iko Kjø re bil Charte r fly Kje mis k produksjon S væ rt lav ris iko Rute fly Jernbane Ato mkraft Antall hendelser per dødsfall Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med Feb 7;324(6):

6 Stol på oss, vi vet hva vi gjør 6

7 Hovedkonklusjoner - To err is human Pasientsikkerhetsproblemet er stort Feil og uhell skyldes vanligvis ikke den enkelte helsearbeider De fleste skader som påføres pasienter skyldes systemsvikt 7 4

8 Medisinsk virksomhet Håndarbeid - ferdigheter Utøvelse av skjønn, ofte på mangelfullt grunnlag Komplisert samhandling Berører pasienter som oppviser biologisk variasjon Skal være godt nok, ikke godt for enhver pris Ofte vanskelig å kommunisere Emosjonelt vanskelig for personalet å skade en pasient 8

9 Lær av dine feil..og fortell om det til andre! 9

10 Som sagt, så gjort? Uten sikkerhet ville det ikke være etisk grunnlag for å utføre risikofyllt medisinsk behandling En stor del av de daglige prosedyrer i helsetjenesten utføres for å ivareta sikkerhet for pasienten Avansert sykehusmedisin representerer noe av det mest avanserte mennesker har gjort det til innenfor vitenskap og teknologi. 10

11 11

12 12

13 Results - classification Operative and procedural 40% Therapeutic Diagnostic 15% 17% Obstetric Medication 9% 8% Others Treatment of Fractures Falls Anaesthesia 4% 3% 2% 1% Schiöler, T. et al. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 13

14 Schiøler,T. et al., Ugeskrift for leger 2003: Gjennomgang av journaler fra i 17 danske sykehus 1097 innleggelser 176 hendelser fordelt på 114 innleggelser (9% av alle innleggelser). 40% av hendelsene ble vurdert til å være forebyggbare Hendelsene økte liggetiden med gjennomsnitt 7 døgn for berørte innleggelser Hendelsene forårsaket varig men ved 30 av innleggelsene Resultatene er i tråd med tilsvarende internasjonale studier Validitet? Metoden mister hendelser som ikke er dokumentert i journal Metoden inkluderer hendelser der pasientforhold (alder, grunnlidelse etc.) er vesentlige risikofaktorer Forebyggbarhet er vanskelig å vurdere 14

15 14,0% 12,0% 10,0% Studies focusing on preventability non preventable preventable 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% AUS UK NZ DK Schiöler, T. et al. 15

16 Gjennomgang av 3745 journaler med funn av 255 adverse events (7,5% av alle innleggelser) i sykehus i Kanada. Preventability? 1. Virtually no evidence 2. Slight to modest evidence 3. Preventability not quite likely ( less than 50/50, but close call ) 4. Preventability more than likely ( more than 50/50, but close call ) 5. Strong evidence 6. Almost certain evidence Baker et. Al.: The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. JAMC / CMAJ 2004; 170(11),

17 Ekte Komplikasjoner Påregnelig risiko Bristol case Ikke forebyggbart U-unngåelige hendelser og resultater Påvirkbar påregnelig risiko Forebyggbart To Err Is Human U-unngåelige feil og resultater Påvirkbare feil Feil og forsømmelser Pasientadministrative Legemidler Prøvesvar Etc 0 - toleranse 17

18 Harrison: Textbook of medicine, 1990 Oversatt til 12 språk 2500 sider? Iatrogenic harm : ¼side 18

19 Ledelsesfokus? Mindre enn 5 helseforetak rapporterte uønskede hendelser i pasientbehandlingen i årsrapportene til sine styrer i Styring? Helseforetakene har ikke oversikt over kostnader som følge av uønskede pasienthendelser. Risikoforståelse og prioritering? Helseforetakene har i liten grad gjort overgripende risikoanalyser som grunnlag for sin prioritering. Ressurser og kompetanse? Helseforetakene har i liten grad eget, kompetent personale til å ivareta håndtering av uønskede hendelser. Dette arbeidet har ofte lav prestisje og gjennomslagskraft i virksomheten.? 19

20 Ledelsesfokus? Mindre enn 5 helseforetak rapporterte uønskede hendelser i pasientbehandlingen i årsrapportene til sine styrer i 2003.? Styring? Helseforetakene har ikke oversikt over kostnader som følge av uønskede pasienthendelser. Risikoforståelse og prioritering? Helseforetakene har i liten grad gjort overgripende risikoanalyser som grunnlag for sin prioritering. Ressurser og kompetanse? Helseforetakene har i liten grad eget, kompetent personale til å ivareta håndtering av uønskede hendelser. Dette arbeidet har ofte lav prestisje og gjennomslagskraft i virksomheten. 20

21 Kr. Tapskostnader Tiltakskostnader } Betalingsvilje for sikre tjenester Sikkerhetstiltak 21

22 Ledelsesfokus? Mindre enn 5 helseforetak rapporterte uønskede hendelser i pasientbehandlingen i årsrapportene til sine styrer i Styring? Helseforetakene har ikke oversikt over kostnader som følge av uønskede pasienthendelser.? Risikoforståelse og prioritering? Helseforetakene har i liten grad gjort overgripende risikoanalyser som grunnlag for sin prioritering. Ressurser og kompetanse? Helseforetakene har i liten grad eget, kompetent personale til å ivareta håndtering av uønskede hendelser. Dette arbeidet har ofte lav prestisje og gjennomslagskraft i virksomheten. 22

23 Risikomatrise - akseptkriterier Konsekvens-score Sannsynlighetsscore Svært sannsynlig / kontinuerlig (flere pr. år) Meget sannsynlig / periodevis (noen få pr. år) Sannsynlig / flere enkelttilfeller (årlig - hvert 3. år) Lite sannsynlig / Enkelttilfelle (hvert år) Svært lite sannsynlig / ingen tilfeller (< hvert 10. år) Ubetydelig Mindre alvorlig Alvorlig Kritisk Katastrofal Grønn (lav risiko): Gul (middels risiko): Rød (høy risiko): Aksepteres uten ytterligere tiltak, åpenbare risikoreduserende tiltak bør vurderes. Risikoreduserende tiltak må vurderes. I utgangspunktet ikke akseptabelt, risikoreduserende tiltak må iverksettes. Overingeniør Thomas SHDir J. Riiser, / Aba kvalitets- 20. september og HMS-avdelingen 2005 Dnr HF, november

24 Risikokart Overingeniør Thomas SHDir J. Riiser, / Aba kvalitets- 20. september og HMS-avdelingen 2005 Dnr HF, november

25 Ledelsesfokus? Mindre enn 5 helseforetak rapporterte uønskede hendelser i pasientbehandlingen i årsrapportene til sine styrer i Styring? Helseforetakene har ikke oversikt over kostnader som følge av uønskede pasienthendelser. Risikoforståelse og prioritering? Helseforetakene har i liten grad gjort overgripende risikoanalyser som grunnlag for sin prioritering.? Ressurser og kompetanse? Helseforetakene har i liten grad eget, kompetent personale til å ivareta håndtering av uønskede hendelser. Dette arbeidet har ofte lav prestisje og gjennomslagskraft i virksomheten. 25

26 Lovgrunnlaget I motsetning til andre sikkerhetsområder (brannvern, strålevern, medisinsk utstyr, arbeidsmiljø, el-sikkerhet etc.) er det i helselovgivningen ikke noe godt fungerende lovkrav om meldeplikt til myndighet for en enkelte helsearbeider om farlige forhold og hendelser eget personale med spesifikk kompetanse og evt. myndighet på pasientsikkerhetsområdet etc. 26

27 Fylkeslegenes landsomfattende tilsyn i 2000 med internkontrollen i sykehus med hovedvekt på kvalitetsutvalgenes funksjon Områder for forbedring : Bedre kjennskap til kvalitetssystemet hos ledere og ansatte Klarere fordeling av ansvar og oppgaver for melding og behandling av avvik Mer systematisk tilbakemelding til melder og avdeling i avviksbehandlingen Bedre kartlegging av områder med stor risiko og sårbarhet Større bevissthet og tydeliggjøring av hvilke myndighetskrav som gjelder Bedre systematisering av avvikshendelser for bruk i kvalitetsforbedrende arbeid. Videre utvikling og implementering av kvalitetssystemet Hva om dette var et flyselskap? 27

28 Danmark, våren 2000 Politiken,

29 29

30 Helsepersonellet er blinde for feilene som gjøres Med 100 dødsfall per dag i amerikanske sykehus opplever det enkelte sykehus bare 6 dødsfall pr. år Selv mindre alvorlige hendelser opplever den enkelte helsearbeider meget sjelden. Sykepleiere og leger undervurderer forekomsten av medisinske feil Helsetjenestene vet for lite Våre ideer om årsaker og tiltak er uvitenskapelige og underutviklede Bad people cause bad errors. Skyld, straff, moral, samvittighet. Helseledere klarer ikke å prioritere Trange budsjetter ukjente kostnader Andre konkurrerende hensyn og oppgaver Sikkerhetsarbeid i helsetjenestene er vanskelig Vanskelig å forbedre noe som er bra. Involverer forandringer i etablert systemer, komplekse organisasjoner og støttesystemer Involverer mennesker med ulike agendaer og tilvendte tenkemåter 30

31 Helsepersonellet er blinde for feilene som gjøres Med 100 dødsfall per dag i amerikanske sykehus opplever det enkelte sykehus bare 6 dødsfall pr. år Selv mindre alvorlige hendelser opplever den enkelte helsearbeider meget sjelden. Sykepleiere og leger undervurderer forekomsten av medisinske feil Helsetjenestene vet for lite Våre ideer om årsaker og tiltak er uvitenskapelige og underutviklede Bad people cause bad errors. Skyld, straff, moral, samvittighet. Helseledere klarer ikke å prioritere Trange budsjetter ukjente kostnader Andre konkurrerende hensyn og oppgaver Sikkerhetsarbeid i helsetjenestene er vanskelig Vanskelig å forbedre noe som er bra. Involverer forandringer i etablert systemer, komplekse organisasjoner og støttesystemer Involverer mennesker med ulike agendaer og tilvendte tenkemåter 31

32 Helsepersonellet er blinde for feilene som gjøres Med 100 dødsfall per dag i amerikanske sykehus opplever det enkelte sykehus bare 6 dødsfall pr. år Selv mindre alvorlige hendelser opplever den enkelte helsearbeider meget sjelden. Sykepleiere og leger undervurderer forekomsten av medisinske feil Helsetjenestene vet for lite Våre ideer om årsaker og tiltak er uvitenskapelige og underutviklede Bad people cause bad errors. Skyld, straff, moral, samvittighet. Helseledere klarer ikke å prioritere Trange budsjetter ukjente kostnader Andre konkurrerende hensyn og oppgaver Sikkerhetsarbeid i helsetjenestene er vanskelig Vanskelig å forbedre noe som er bra. Involverer forandringer i etablert systemer, komplekse organisasjoner og støttesystemer Involverer mennesker med ulike agendaer og tilvendte tenkemåter 32

33 Helsepersonellet er blinde for feilene som gjøres Med 100 dødsfall per dag i amerikanske sykehus opplever det enkelte sykehus bare 6 dødsfall pr. år Selv mindre alvorlige hendelser opplever den enkelte helsearbeider meget sjelden. Sykepleiere og leger undervurderer forekomsten av medisinske feil Helsetjenestene vet for lite Våre ideer om årsaker og tiltak er uvitenskapelige og underutviklede Bad people cause bad errors. Skyld, straff, moral, samvittighet. Helseledere klarer ikke å prioritere Trange budsjetter ukjente kostnader Andre konkurrerende hensyn og oppgaver Sikkerhetsarbeid i helsetjenestene er vanskelig Vanskelig å forbedre noe som er bra. Involverer forandringer i etablert systemer, komplekse organisasjoner og støttesystemer Involverer mennesker med ulike agendaer og tilvendte tenkemåter 33

34 Hjertelig velkommen til vårt sykehus! Jeg kan forsikre Dem om at vi samvittighetsfullt rapporterer alle våre pasientskader og at våre ISO-godkjente avvikssystemer er i skjønneste orden 34

35 Brattebø,G. Paulsen,P: Medisinske feil, Haldningar hjå medisinerstudentar, UiB/HUS

36 36 Brattebø,G. Paulsen,P: Medisinske feil, Haldningar hjå medisinerstudentar, UiB/HUS 2005

37 37 Brattebø,G. Paulsen,P: Medisinske feil, Haldningar hjå medisinerstudentar, UiB/HUS 2005

38 Vi kommer alle til å gjøre feil... Vi utfører håndarbeid Vi utøver skjønn Vi har lov til å gjøre farlige ting Vi arbeider med biologi som viser naturlig variasjon ingen er syke på samme måte Avansert medisin er vanskelig å organisere og lede Vi er mennesker 38

39 Vi gjør flere feil enn vi er klar over... Fordi Pasienten vet ikke selv at han / hun er feilbehandlet Pasienten tør ikke si fra - går til en annen lege Munnkurvsmekanismer: helsepersonellet vegrer seg for å si fra oppover eller til hverandre Lederen din vil ofte ikke si fra til deg Vi mangler ofte systematiske rutiner for oppfanging av kvalitetssvikt 39

40 Bad apples er gullskatten i forbedringsarbeidet! 40

41 Årsaker Uklare, manglende, feilaktige eller ikke tilgjengelige retningslinjer Bevisst tilsidesettelse av retningslinjer Svikt i kunnskaper Svikt i opplæring Svikt i hand-off Arbeidspress, vakter, Rolleuklarheter Manglende kunnskap om risiko Manglende ledelsesfokus Sviktende sikkerhetskultur Tap Omdømme Helse / død Økonomisk tap Human kapital etc. 41

42 Årsaker Uklare, manglende, feilaktige eller ikke tilgjengelige retningslinjer Bevisst tilsidesettelse av retningslinjer Svikt i kunnskaper Svikt i opplæring Svikt i hand-off Arbeidspress, vakter, Rolleuklarheter Manglende kunnskap om risiko Manglende ledelsesfokus Sviktende sikkerhetskultur Hendelser X Tap Omdømme Helse / død Økonomisk tap Human kapital etc. 42

43 Årsaker Uklare, manglende, feilaktige eller ikke tilgjengelige retningslinjer Bevisst tilsidesettelse av retningslinjer Svikt i kunnskaper Svikt i opplæring Svikt i hand-off Arbeidspress, vakter, Roller, uklarheter, funksjonelle? Manglende kunnskap om risiko Ledelsesfokus? Sikkerhetskultur? Etc. Permer, utdaterte, unødvendige, uforståelige, inkomplette, bla bla bla - innhold kvalitets-system er noe tull, Jeg vet best selv, retningslinjene er faglig uholdbare, Nyansatte, ny teknologi, vedlikehold av kunnskap Bemanning? Unødvendige oppgaver? Underrapportering, varslerproblematikk, underkommunikasjon, utilstrekkelig konsekvensanalyse Det er farlig å være pasient, åpenhet?, vi må slutte med all denne rapporteringen Ansvar for egen læring, språk, vikarer, innleid personell, vaktordninger Muntlig/skriftlig, forstyrrelser, vaktskiftet / rapport Lege / sykepleier Lege / jordmor Underordnet / overordnet Ledermøter, årsrapporter, medarbeidersamtaler, prioritering 43

44 Årsaker Uklare, manglende, feilaktige eller ikke tilgjengelige retningslinjer Bevisst tilsidesettelse av retningslinjer Svikt i kunnskaper Svikt i opplæring Svikt i hand-off Arbeidspress, vakter, Rolleuklarheter Manglende kunnskap om risiko Manglende ledelsesfokus Sviktende sikkerhetskultur Hendelser X Tap Omdømme Helse / død Økonomisk tap Human kapital etc. 44

45 Elementer i en internkontroll Del-årsak Barrieresvikt Baken- Hendelse Hendelse for- liggende Utløsende Årsak Tap årsaker Medvirkende faktorer Analyse: Taps-årsaksanalyse (DnV) Root cause analysis Sveitserost-modellen Tiltak: Lage og kommunisere læringsinformasjon for endringsprosesser Org. / redesign / microsystems Pareto kost/nytte 45

46 Årsaksanalyse fenotype Hvem? Hva? Hvor? Når? genotype Hvorfor? Hvordan? Lett digitaliserbare opplysninger Vanskelig digitaliserbare opplysninger (fritekst) 46

47 Review of Critical Incidents 37 incidents over 3 years Communication 22/37 (60%) telephone miscommunication, junior- senior, interhospital, verbal, written Roles and Responsibilities 21/37 (57%) hierarchy, failure to challenge, inappropriate delegation, territorial/tribal disputes Loss of Situational Awareness 22/37(60%) machine interface, distractions, interruptions, high workload Bryony Strachan, Principle Investigator, St Michael s Hospital, Bristol The SaFE study 47

48 Når mennesker gjør feil... feilhandling tilsiktet utilsiktet overtredelse misforståelse gjøre det man ikke skal rutine i beste mening begrunnet unntak sabotasje styringssystemet, innhold / tilgjengelighet kompetanse ferdigheter Instrumentell feilhandling kompleks oppgave uaktsomhet (p)sykdom ikke gjøre det man skal tilgang til eller kunnskap om styringssystemet varsling neglect 48

49 Person eller system? Systemårsak foreligger når årsaken til en hendelse er uavhengig av hvem som var involvert Personårsak foreligger når årsaken til en hendelse er knyttet til konkrete involverte personer De fleste avvik har både person- og systemårsaker En personårsak som kunne vært eliminert med systemtiltak er helt eller delvis også en systemårsak Personårsaker blir ofte overfokusert når årsaksanalysen er mangelfull 49

50 Diagram for vurdering av ansvar (culpa) ved usikre handlinger(1) Var Var handlingen handlingen i i tråd tråd med med intensjon? intensjon? Ja Ble resultat Ble resultat som som planlagt? planlagt? Ja Sabotasje, Sabotasje, skadeverk skadeverk etc etc Nei Nei Nei Bruk Bruk av av rusmiddel rusmiddel eller eller legemiddel? legemiddel? Ja Sykdom? Sykdom? Ja Bevisst Bevisst Bestått Bestått Nei overtredelse overtredelse av av Nei substitu- substitu- Ja sikkerhetsprosedyrer? sikkerhetsprosedyrersjonstestsjonstest? (2) (2) Ja Ja Var prosedyrer Var prosedyrer tilgjengelige, tilgjengelige, anvendbare, anvendbare, adekvate og adekvate og korrekte? korrekte? Nei Rusmisbruk Rusmisbruk Gal Gal / / ulovlig ulovlig medikamentbruk medikamentbruk Mulig Mulig grov grov uansvarlighet uansvarlighet Systemutløst Systemutløst overtredelse overtredelse Mulig Mulig uakt- uaktsomhetsfeisomhetsfeil Mangel på Mangel på trening, trening, seleksjon eller seleksjon eller erfaring? erfaring? Systemfeil Systemfeil Hendelig Hendelig uhell, men uhell, men trening eller trening eller rådgivning er rådgivning er nødvendig nødvendig Tidligere Tidligere usikre usikre handlinger? handlinger? Hendelig Hendelig uhell uhell (2) Neil Johnstons substitution test. Flight Deck, Spring 1995, pp Nei Nei Ja Ja (1) In James Reason: Managing the Risks of Organisational Accidents, Ashgate 1997,p 209 Nei

51 Målene i strategien er at tjenestene: Er virkningsfulle Er sikre og trygge Involverer brukerne og gir dem innflytelse Er samordnet og preget av kontinuitet Utnytter ressursene på en god måte Er tilgjengelige og rettferdig fordelt 51

52 World Alliance for patient safety S peak up if you have questions or concerns, it`s your right to know P ay attention to the care you are receiving E ducate yorself about your diagnosis, tests and treatment A sk a trusted family member or friend to be your advocate K now what medications you take and why you take them U se a health care provider that evaluates itself against safety standards P articipate in all decisions about your care 52

53 WHAT DO PATIENTS WANT WHEN THINGS DO GO WRONG? - 34% wanted apology / explanation - 23% an enquiry into causes - 17% support in coping with result - 11% financial compensation - 6% disciplinary action 53

54 In Denmark adverse events Complaints Danish Medical Association, February 2003 Poulsen, J. et. al 54

55 Hjertelig velkommen til sykehuset! Av hensyn til ditt eget velvære vil vi be deg spørre vårt personale om de har vasket hendene før du blir undersøkt og om de har dobbeltkontrollert sprøytene du skal få. 55

56 Noen konklusjoner at arbeidet med å analysere og lære av uønskede hendelser på langt nær er godt nok i norske helsetjenester at det er behov for en betydelig kulturendring og prioritering av pasientsikkerhet hos ledere i norske helsetjenester. at pasientsikkerhet må inn i den helsefaglige utdanningen at lovverket som regulerer dette arbeidet ikke står i forhold til den risiko som helsesektoren håndterer på sine pasienters vegne at det sannsynlig er behov for et non- punitivt register- og analysesystem for å utvikle og distribuere læringsinformasjon fra uønskede pasienthendelser, tilknyttet et uavhengig fagmiljø 56

57 Veien videre Tilsynssystemet Klagesystemet Det kompenserende system Det lærende systemet 57

58 Nasjonalt register for pasientsikkerhet? Ja, fordi : Norge er et lite land Det er nødvendig å sette sammen årsaks- og læringsdata nasjonalt, ikke bare i tjenestene (jmf. bl. a. Peter F. Hjorts rapport) Alternativet til et nasjonalt register er regionale eller lokale registre (med samme begrunnelse som et nasjonalt register) Kommunehelsetjenesten må inkluderes Et nasjonalt register kan holde høy kvalitet Sensitive data kan sikres bedre i en sentral struktur Kostnadene pr. foretak kan bli langt lavere enn ved lokale / regionale eller lokale løsninger 58

59 Nasjonalt register for pasientsikkerhet? Nei, fordi: Det er lite dokumentasjon på at nasjonale registersystemer i seg selv skaper bedre sikkerhet Det er begrenset tro på nytten og nødvendigheten av et nasjonalt registersystem ute i helsetjenestene Helsetjenestene er allerede avkrevet en rekke ressurskrevende rapporteringsrutiner Avviks- og hendelsesregistre er konstruert med feil fokus 59

60 Patient safety reporting systems Output: Production and distribution of learning information to the health care Input: Collecting, classification and analysis of data on patient safety events from the health care Health care services 60

61 Nasjonalt register for pasientsikkerhet? Ja allikevel, fordi: Det er mulig å designe et register skreddersydd for læringsinformasjon Det kan kombineres med et nasjonalt kompetansesenter (på linje med en rekke andre sikkerhetsområder) Hvis gode sikkerhetskulturer og rutiner kan implementeres av helsevirksomhetene selv uten nasjonale tiltak, så ville de har gjort det for lengst.. 61

62 Veien videre i tjenestene Lederfokus på pasientsikkerhet Opprusting av kvalitetsutvalget Avviksrapporteringssystemer? Samordning av klage / NPE og meldesystemet 62

63 Utgiftsgapet øker i helsetjenestene Kr Utgifter generert av befolkningens alderssammensetning } Utgifter generert av medisinens utvikling Helsetjenestens faktiske utgifter BNP (Direktør Bjørn Inge Larsen, SHD)

64 Morgengry fra Mount Meru,Tanzania, september 2002 Slagskyggen krymper og forsvinner snart i morgenlyset Tre tusen meter under oss trekker morgentåken seg vekk fra fjellfoten og blottlegger savannen for en ny dag 64