Pasientsikkerhet. Noen forslag til nasjonale tiltak. Anders Baalsrud Prosjektleder Sosial- og helsedirektoratet
|
|
- Bjørge Nygård
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Pasientsikkerhet Noen forslag til nasjonale tiltak Anders Baalsrud Prosjektleder Sosial- og helsedirektoratet 1
2 Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 2
3 Fagemner Kommunikasjon til pasient / pårørende, open disclosure Helsepersonell - roller, samarbeid, kommunikasjon Helsepersonell egne reaksjoner og konsekvenser Helserett Prinsipper for styring av sikkerhet i virksomheter, herunder hendelses- og risikoanalyse Praktisk fagstoff 3
4 Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 4
5 Hjertelig velkommen til vårt sykehus! Jeg kan forsikre Dem om at vi samvittighetsfullt rapporterer alle våre pasientskader og at våre ISO-godkjente avvikssystemer er i skjønneste orden 5
6 Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 6
7 Ønsket regelverk? Et regelverk som sikrer at helsevirksomheter er kompetente på og har en organisasjon for pasientsikkerhet til støtte for klinikk og ledelse Egen fagstab med regler for kompetansesammensetning? Fullmakter overfor kliniske enheter på vegne av direktør (internrevisjon)? Regler for åpenhet i kommunikasjon med pasienter, pårørende, ombud, tilsyn? etc. 7
8 Noen myndighetskrav i andre sikkerhetsområder Matsikkerhet: Krav om IK-mat, til dels svært detaljerte krav om organisering og kontrollrutiner Produkt- og el- sikkerhet: Krav om eget kompetent personell, dokumentert opplæring, mottakskontroll, godkjenning av utstyr Arbeidsmiljøsikkerhet: Krav om verne- og helsepersonell, verneombudsordning, verneorganisasjon, arbeidsmiljøutvalg, bransjeforskrift mv. Strålevern: Krav om strålevernsansvarlig person, krav om tilgang til strålingsfysisk kompetanse, dosimetri Brannvern: Krav om egen brannvernleder med definert ansvar, krav til bygningsteknikk og bruk av lokaler, varslingssystemer, kurs og øvelser etc. Helsetjenestene har på mange måter mindre detaljerte og forpliktende myndighetskrav enn andre risikobransjer 8
9 Spes.h.t. lovens 3-3 Formål: 1)Læring og 2)tilsyn / sanksjon Læringseffekten innfridd? Hvor viktig er 3-3 ordningen for sykehusene selv? Hvor viktig er 3-3 ordningen for tilsynet, samlet sett? 9
10 Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 10
11 Systemer Tilsynssystemet Klagesystemet Det kompenserende system Et lærende system 11
12 Frittstående kompetansemiljø for pasientsikkerhet Skal formidle pasientsikkerhetsfaglig kunnskap til norske helsetjenester basert på Læringskunnskap fra norske kilder, blant annet meldeordningene, eksisterende registre, fra helsepersonellet selv og fra pasienter Internasjonalt tilgjengelig kunnskap bearbeidet til norske forhold og norsk lovgivning 12
13 Patient safety reporting systems Output: Production and distribution of learning information to the health care Input: Collecting, classification and analysis of data on patient safety events from the health care Health care services 13
14 En sykepleier skal rense luftveiene på en pasient tilkoblet en ventilator og skrur av alarmen for å ikke skape støy. Etter at prosedyren er utført kobles pasienten tilbake på ventilatoren og pasienten forlates i det man stoler på at alarmen vil si fra hvis det er noe feil. Men alarmen er avskrudd og ventilatoren har ikke funksjonalitet som varsler om at sikkerhetsnettet er borte. En vakker dag er tilkoblingen utilfredsstillende, og en pasient forlates uten ventilasjon og med avskrudd alarm. Årsak 1: Sykepleieren. Tiltak: Medarbeidersamtale etc. Årsak 2: Lokal organisering. Tiltak: Opplæring, innskjerping / endring av retningslinjer, øvelser, merking, ledelse Årsak 3: Gammel ventilator med utilfredsstillende sikkerhetsteknisk funksjonalitet. Tiltak: Ombygging av sykehusets ventilatorer av samme type slik at kvitteringssignal tilkobles alarmfunksjonen. Kassering, innkjøp av nye ventilatorer. Årsak 4: Bruk av utilfredsstillende ventilatorteknologi i norske sykehus. Tiltak: Varsling til det nasjonalemtu-miljøet og til DSB. Kontakt med leverandør(er). Regelverk for sikkerhetsdesign ved MTU i Norge, evt. internasjonalt. Ventilatoreksempelet Systemårsaksanalyse vil avdekke årsaksforhold på mange nivåer og følgelig også kreve tilsvarende tiltak Helsetjenestene har til nå vært mest fokusert på personlige / lokale årsaksforhold 14
15 Kompetanse og uavhengighet Underrapporteringen er størst på de områder hvor konsekvensene er størst og hvor de definisjonsmessige grenseoppgangene er vanskeligst å trekke For den samlede sikkerhetstenkning kan man derfor ikke knytte den bare til avvik og hendelser, men må se på resultatene av virksomhet uavhengig av årsak (Bristol-saken) Det er derfor nødvendig med et svært kompetent fagmiljø i tett kontakt med tjenestene og med lovregulert fortrolighet og uavhengighet 15
16 Pasientene er på vei inn i pasientsikkerhetsarbeidet også internasjonalt World Alliance for patient safety - Speakup S peak up if you have questions or concerns, it`s your right to know P ay attention to the care you are receiving E ducate yorself about your diagnosis, tests and treatment A sk a trusted family member or friend to be your advocate K now what medications you take and why you take them U se a health care provider that evaluates itself against safety standards P articipate in all decisions about your care 16
17 Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 17
18 Andre tiltak Nytt nasjonalt meldesystem - nei Anonyme meldinger - nei Epidemiologisk forskning - ja? 18
19 Hvor stort er sikkerhetsproblemet? Tallene er omstridte, definisjonsgrunnlaget er uklart Kun deler av helsetjenesten er forsøkt vurdert (sykehus) Uavhengig av diskusjonen om forekomst og konsekvenser av uønskede hendelser er likevel den beste konklusjon at pasientsikkerhet i helsetjenestene er et av viktigste sikkerhetsproblemer for vestlige land i fredstid 19
20 Noen dødsårsaker i Norge Selvmord ca 500 Transportulykker Branner Jord- og snøskred < 15 Usikker mat < 20 Uønskede hendelser i sykehus I helsetjenesten forøvrig? 20
21 Forekomst av uønskede hendelser i sykehus USA (Harvard malpractice study) USA UK New Zealand Australia Frankrike Danmark Japan Singapore Canada En uønsket hendelse ved 10% (7,5 16,6) av alle innleggelser i sykehus 50% av hendelsene er mulig åforhindre 21
22 Professor Peter F. Hjort 2004: Konsekvenser av uheldige hendelser i norske sykehus 2100 dødsfall pr. år tilfeller av permanent invaliditet ekstra liggedøgn i sykehus 1,6 2,2 milliarder kroner i ekstra kostnader Alvorlige konsekvenser for helsepersonellet, ukjent omfang Konsekvenser for pårørende (av pasienter og helsepersonell) Tillitsbrudd mellom publikum og helsetjenestene 22
23 Nye korrigerende tall? Fra NHS / NPSA / NRLS (UK), første rapport pr. juli 2005 basert på rapporter i NRLS. Beregnet ca rapporterte hendelser i UK (mot beregnet ca på grunnlag av tidligere anslag) 840 dødsfall med årsak i uønskede hendelser (mot tidl. beregnet ca !) Baserer seg på kun 46 rapporterte dødsfall over en 3 måneders periode og NPSA er svært forbeholdne i forhold til tallene. Inkluderer i liten grad dødsfall utenfor sykehus men som har sin årsak i hendelse i sykehuset, - kan utgjøre en betydelig del Systemer basert på rapportering er alltid skjeve med underrepresentasjon av alvorlige hendelser 23
24 Tall vi ikke liker Tallene er gale 2. Tallene er riktige, men slik må det være 3. Tallene er uakseptable, men de angår ikke meg 4. Tallene er riktige, uakseptable, de angår meg og jeg vil gjøre noe med dem (Donald Berwick, IHI, Boston) 24
25 Hvor farlig er helsetjenesten? Totalt antall tapte liv per år Moderat til høy ris iko (>1/1000) Helsetjenester Strikkhopping Fjellklatring Lav ris iko Kjø re bil Charte r fly Kje mis k produksjon S væ rt lav ris iko Rute fly Jernbane Ato mkraft Antall hendelser per dødsfall Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med Feb 7;324(6):
26 Feil, avvik, hendelser, komplikasjoner.. Vanskelig å skille mellom forebyggbare / forebyggbare og forsvarlige / ikke forsvarlige situasjoner i helsetjenestene % av hendelsene hos inneliggende pasienter er forebyggbare i følge helsepersonellet selv 26
27 Akseptabelt, forsvarlig Medisinens iboende risiko Påregnelig men påvirkbar risiko Ikke forebyggbart Forebyggbart To err is human Påvirkbare feil 0-toleranse Feil, uforsvarlig 27
Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn
Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig
DetaljerPASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN
PASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN Renata Norton Anestesisykepleier, Volvat Medisinske Senter Oslo Student, Master i Folkehelsevitenskap Universitet for Miljø og Biovitenskap
DetaljerPasientsikkerhet som utfordring for helsetjenestene
Først av alt: ikke gjør skade! Hippocrates 470-360 b.c. Pasientsikkerhet som utfordring for helsetjenestene Sikkerhetsdagene NTNU 2005 Anders Baalsrud Prosjektleder, Sosial- og helsedirektoratet aba@shdir.no
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
DetaljerJournalanalyser for å avdekke pasientskader
Journalanalyser for å avdekke pasientskader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Pasientsikkerhetskonferansen 10.september 2008 Begreper
DetaljerNår EPJ består av flere systemer - påvirker det utøvelsen av sykepleie? Bente Christensen prosjektleder pasientforløp
Når EPJ består av flere systemer - påvirker det utøvelsen av sykepleie? Bente Christensen prosjektleder pasientforløp NSFs ehelse konferanse 16-17 februar 2017 Mangelfull kommunikasjon og manglende informasjon
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerPasientsikkerhet ved norske sykehus
Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og
DetaljerPasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Lasse Johnsen Juridisk rådgiver Kvalitetsavdelingen stab HOV Oversikt Rettslige rammer for kvalitet og pasientsikkerhet i kommunens helse-
DetaljerPasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF
Pasientsikkerhet i Norge Ut av Tornerosesøvnen? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE/Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF Ut av tornerosesøvnen? 2 En slags oppvåkning 1984 Krav om internkontroll i Tilsynsloven
DetaljerFaglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering
Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Høstkonferansen i Telemark Vrådal 21. oktober 2016 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler
DetaljerStyring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Styring og ledelse - om betydningen for pasientsikkerhet og kvalitet - om en egen forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
DetaljerMelding av hendingar kvifor og korleis?
Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte?
DetaljerEvaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerMeldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.
Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.nov 2012 Notat fra Kunnskapssenteret Desember 2012 Nasjonalt kunnskapssenter
DetaljerAlvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
DetaljerInnføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader
Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Nettverksundervisning for smittevernmiljøer onsdag 30.mars 2011 Metode
DetaljerHvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr.
Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. philos Hva er kvalitetsindikatorer? A measurable element that provides
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerSak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF
Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.
DetaljerKunnskapsesenterets nye PPT-mal
Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kunnskapsbasert praksis - pasientsikkerhet og kvalitet Unni Krogstad, seniorforsker, dr. philos oktober 14 Hva betyr kunnskapsbasert? Pasientsikkerhet - hva vet vi om det?
DetaljerHvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser?
Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser? - og et mulig alternativ. Karina Aase Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Universitetet i Stavanger uis.no Den 5. nasjonale konferansen for omsorgsforskning,
DetaljerIntegrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology
Integrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology Kathryn Mølstad, RN, Norwegian Nurses Organisation Kay Jansen, MSN, PMHCNS-BC, DNPc, University of Wisconsin- Milwaukee,
DetaljerSAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF
Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 20/2012 Saksbehandler: Med. Fagsjef Harald Sunde Møtedato: 20. mars 2013 Håndtering av 3-3 meldinger Administrerende direktørs forslag til vedtak: 1. Styret i Helse
DetaljerForankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten
DetaljerEller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot
DetaljerDen nye meldeordningen
Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 09.05. 16 06.06.2016 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerMELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer
PASIENTSIKKERHETSKJEDEN MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET Stavanger april 2012 Olav Molven Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Utøvelse av profesjon og virksomhet Internkontroll Tilsyn med
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerBruk av denne powerpointen
Bruk av denne powerpointen Tegningene skal ikke republiseres, henvis til teach-back.no Rediger powerpointen slik at den blir relevant for din målgruppe. Vi har brukt skriftstørrelser som fungerer på vegg
DetaljerPasientsikkerhet og statistikk
Pasientsikkerhet og statistikk Hva viser statistikken vår? Ida Bukholm Medholdssaker i NPE Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Vaksinasjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerMANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN
MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN I. Bakgrunn Helse- og omsorgspersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering
DetaljerMagnet En reise til pasientsikkerhet og gullstandard for sykepleie. Østfold fylkesmøte 23.03.2011 Tonje Houg
Magnet En reise til pasientsikkerhet og gullstandard for sykepleie Østfold fylkesmøte 23.03.2011 Tonje Houg Kunnskapsmål Hva er Magnet? Hvorfor Magnet? Hvordan skal vi få det til? Om prosjektet Kort sagt
DetaljerHvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool
Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21. april 2009 Begreper
DetaljerLitt om pasientsikkerhet og e-helse. Anders Baalsrud Leder Stab pasientsikkerhet Oslo universitetssykehus
Litt om pasientsikkerhet og e-helse Anders Baalsrud Leder Stab pasientsikkerhet Oslo universitetssykehus 1 2 Dødsårsaker i Norge (SSB / internasjonale studier) Hjerte-/karsykdommer (I00-I99) Ondartede
DetaljerLæring av hendelser og ulykker. Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten
Læring av hendelser og ulykker Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten Hvorfor er det så vanskelig Synet på ulykker helsetjeneste er uansett en risiko Samfunnet leter etter syndebukker Helsepersonellets
DetaljerContinua Service Center Samling i kommunenettverket på Gardermoen den 2. februar 2015
Continua Service Center Samling i kommunenettverket på Gardermoen den 2. februar 2015 NASJONALT PROGRAM FOR UTVIKLING OG IMPLEMENTERING AV VELFERDSTEKNOLOGI Bakgrunn Pressemelding på regjeringen.no den
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid satt i system
1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/
DetaljerMedisinsk utstyr. Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler
Medisinsk utstyr Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler Nasjonal fagmyndighet for medisinsk utstyr Forvaltnings- og rådgivningsoppgaver Tilsynsmyndighet
DetaljerHva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan
Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan Hans-Petter Næss fagsjef Undersøkelsesenheten Statens helsetilsyn 3. november 2017, Hans-Petter Næss Foredrag av Statens helsetilsyn 1 Varselordningen 3-3a
DetaljerHøringsnotat om avvikling av meldingsordningen
Høringsnotat om avvikling av meldingsordningen Side 1 av 8 1 Innledning I dette høringsnotatet foreslår departementet å avvikle meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Bestemmelsen sier
DetaljerPasient- og brukerombudene i Agder
Pasient- og brukerombudene i Agder Vårt mandat Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å: Ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet Bedre kvaliteten i tjenestene Årsmeldinger
DetaljerKvalitet hva og hvordan. Otto Christian Rø seniorrådgiver dr.med
Kvalitet hva og hvordan Otto Christian Rø seniorrådgiver dr.med Hva er kvalitet Det er god kvalitet når tjenestene bidrar til at vi når våre overordnede mål brukeren blir møtt på en etisk forsvarlig måte
DetaljerStyringssystem og internkontroll i SSHF
Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll
DetaljerMeldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med
DetaljerHvorfor er det viktig å måle?
Hvorfor er det viktig å måle? Innlegg på TOFT LN2 i Vestfold v/maren Schreiner, seniorrådgiver i avdeling for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Helsedirektoratet Forbedringskunnskap Forstå systemet
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerAvviksbehandling Fra teori til praksis
Avviksbehandling Fra teori til praksis Elisabeth Arntzen Statens helsetilsyn 23. mai 2013 1 En god arbeidsplass - arbeidsglede Lykkes med oppgavene. Ajour med problemene. Gjøre forbedringer hele tiden.
DetaljerHVEM ER PASIENT- OPPLÆREREN. Jan Ole Bolsø Kompetansesenter for pasientinformasjon og pasientopplæring
HVEM ER PASIENT- OPPLÆREREN Jan Ole Bolsø Kompetansesenter for pasientinformasjon og pasientopplæring For få år siden var 80 prosent av aktiviteten ved våre sykehus knyttet til akutt medisinsk behandling.
DetaljerKunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos
Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje nye PPT-mal -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Fakta EU Council offisielle tall: 8 % - 15 % av pasienter innlagt på sykehus opplever uheldige hendelser
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! Litt fra nasjonale føringer Pasientsikkerhet
DetaljerNy forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Møte med ledende helsesøstre i 10. Mars 2017 Vibeke Larvoll Seniorrådgiver 1 Internkontroll (DFØ) https://www.youtube.com/watch?v=woifccsqogs
DetaljerAlvorlige hendelser innen obstetrikk
Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre
DetaljerHøringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort»
Til: -Helse og omsorgsdepartementet Oslo, 1. mars 2016 Vår ref.: 39/16/IA/ph Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Norsk psykologforening vil innledningsvis takke for en bred og god gjennomgang
DetaljerPasienttryggleiksarbeid i kommunane
Pasienttryggleiksarbeid i kommunane Geir Sverre Braut Helse Stavanger Bø hotell 10. februar 2016 Pasienttryggleik Nasjonalt kunnskapssenter for helsetenesta: Pasienttryggleik er definert som vern mot unødig
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 2014
Direktøren Styresak 4-15 Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 14 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.15 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerHvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?
Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon
DetaljerAnalyse og rapportering fra nasjonale helseregistre
Seminar 8. november 2011, Lysebu Analyse og rapportering fra nasjonale helseregistre Erfaringer med offentliggjøring Liv H. Rygh, seniorrådgiver Disposisjon Kunnskapssenterets utgangspunkt- kvalitetsindikatorer:
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos
Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten
DetaljerNOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende
DetaljerKompetanse i pasientopplæring
Kompetanse i pasientopplæring Perspektiv fra pasienter med erfaring fra pasientopplæring i hjertebehandling Dr. Margrét Hrönn Svavarsdóttir Førsteamanuensis NTNU Gjøvik, Seksjon for sykepleie og Universitet
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerLikhet i helsetjenesten
Likhet i helsetjenesten Berit Bringedal Legeforeningens forskningsinstitutt 13.2.2011 Sosial ulikhet i helse og helsetjenestens rolle Betydningen av helsetjenester Mindre enn andre forhold Kan likevel
DetaljerKvalitetsregistrene i det nasjonale registeret for hjerte- og karlidelser. Lov og forskrift
Kvalitetsregistrene i det nasjonale registeret for hjerte- og karlidelser. Lov og forskrift Sverre Engelschiøn Kvalitetsregisterseminar - Et nasjonalt hjerte- og karregister Drøftet i fagmiljøet siden
DetaljerGOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014
GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling
DetaljerN y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus
Gleder og utfordringer med meldesystemer får man gjort noe i eget hus? N y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus Lærende organisasjoner Hvorfor meldesystemer? Hva er
DetaljerBeslutningsprosesser om livsforlengende behandling i sykehjem. Anne Dreyer, NSFs faggruppe for sykepleiere i geriatri og demens 13.2.
Beslutningsprosesser om livsforlengende behandling i sykehjem 1 Bakgrunn Spørsmål rundt oppstart av behandling og tilbaketrekking av behandling ved livets slutt øker i omfang i tråd med utvikling og bruken
Detaljer«Fremtidens helsetjeneste i et samfunnsperspektiv.» KS Helseledersamling april 2019 Sverre B. Midthjell Seniorrådgiver, Helse Midt-Norge RHF
«Fremtidens helsetjeneste i et samfunnsperspektiv.» KS Helseledersamling - 25. april 2019 Sverre B. Midthjell Seniorrådgiver, Helse Midt-Norge RHF Offentlig helsevesen i verdenstoppen Ni utviklingstrekk
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016
Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:
DetaljerKjersti Oterhals. Hjerteavdelingen, Haukeland Universitetssykehus, Bergen,
Kjersti Oterhals Hjerteavdelingen, Haukeland Universitetssykehus, Bergen, UNITE Research Group; Christi Deaton, Sabina De Geest, Tiny Jaarsma, Mattie Lenzen, Philip Moons, Jan Mårtensson, Karen Smith,
DetaljerKvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013
Kvalitetsforbedring Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Brukerens behov skal være førende Gode, verdige og rettferdige tjenester til alle som trenger det, når de trenger det. mandag, 30. september 2013
DetaljerStyresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak
Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål
DetaljerVeileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt
DetaljerDiagnose i rett tid. Øyvind Kirkevold. Alderspsykiatrisk forskningssenter
Diagnose i rett tid Øyvind Kirkevold Alderspsykiatrisk forskningssenter There was consensus that all persons 70 years and older should have their cognitive function (subjectively and objectively) evaluated
DetaljerKan en forskrift føre til bedre helsetjenester til eldre?
Kan en forskrift føre til bedre helsetjenester til eldre? Helsetjenester til eldre 2018 The better the qu estion. The better the answer. The better the world works. Tja mot vilje interesse evne Page 2
DetaljerKlinikere i Helseplattformen - Slik arbeider vi med krav til ny pasientjournal
Klinikere i Helseplattformen - Slik arbeider vi med krav til ny pasientjournal ehelse 2018 19. April 2018 Marit Ludvigsen, Prosjektmedarbeider Helseplattformen Agenda o Hvordan endte jeg opp som kliniker
DetaljerUNIVERSITETET I BERGEN. «Aldringsbiologi» Bettina Husebø, MD, phd, prof. Senter for alders- og sykehjemsmedisin, UiB og Bergen kommune
UNIVERSITETET I BERGEN «Aldringsbiologi» Bettina Husebø, MD, phd, prof. Senter for alders- og sykehjemsmedisin, UiB og Bergen kommune Where do people wish to die Norway? 11% 74% 15% UNIVERSITY OF BERGEN
DetaljerFaglig kompetent og omsorgsfull sykepleie. FORSVARLIGHET Øyvind Nordbø, NSF
Faglig kompetent og omsorgsfull sykepleie FORSVARLIGHET Øyvind Nordbø, NSF - Fall; den hyppigste ulykkestypen blant eldre mennesker; Hoftebrudd utgjør den vanligste årsaken til innl. på kir-ortoped.avd.
DetaljerNasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet
Nasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet NGF Veileder i fødselshjelp 2019 Gardermoen 08.01.19 Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn LTJ 1 Fylkesmannen og Statens
DetaljerHvordan ser pasientene oss?
Hvordan ser pasientene oss? Safio Bilqeyr Jimale og Arild Aambø Migrasjonshelse PMU 2018 Hva gruer du mest for når du skal til legen? Konsultasjonstiden strekker ikke til Legene ser bare det som er interessant
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Sundvollen 27.02.19 Julie Wendelbo SFF/ USHT Hvilken faktor Er viktigst??? Maher, Gustafson og Evans, 2004 og 2007 National Health
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i 2013 NLSH HF
Direktøren Styresak -14 Pasienthendelser og tilsynssaker i 13 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerPasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon
Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon Trygghet Kvalitet Respekt Hilde Normann, rådgiver Christian von Plessen, rådgiver Benedikte Dyrhaug Stoknes, leder Regional kompetansetjeneste
Detaljer30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt
HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde
DetaljerVarsel og tilsyn etter alvorlige hendelser ledelse i vonde dager
Varsel og tilsyn etter alvorlige hendelser ledelse i vonde dager NSH lederkonferanse Kongressenteret 9. februar 2018 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler Lover
DetaljerNew steps in the municipal health and care staircase: Educating for new roles and innovative models for treatment and care of frail elders.
New steps in the municipal health and care staircase: Educating for new roles and innovative models for treatment and care of frail elders. Marit Kirkevold, Professor og avdelingsleder, Avdeling for sykepleievitenskap
DetaljerKvalitetsutvalget behandler hver sak individuelt, men ser i tillegg på sammenhenger og trender på klinikknivå og på tvers i foretaket.
Direktøren Styresak 86-14 Pasienthendelser og tilsynssaker pr. 31.8.14 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 29.9.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten
Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det
DetaljerHvilke krav stiller Helsetilsynet til sykepleiere og hva skal til for at tilsynet blir fornøyd?
NSF Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag Lederkonferanse 22. sept. 2015 Quality Airport Hotel Værnes Hvilke krav stiller Helsetilsynet til sykepleiere og hva skal til for at tilsynet blir fornøyd? Direktør
DetaljerStyret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset
Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerHvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital
Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital 1 2 I kjølevannet av 22.juli og A-hus - Planer blir utarbeidet og
DetaljerSaksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker
Saksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker Mats Foshaug Assisterende fylkeslege Grunnkurs D - Samfunnsmedisin Formålet med tilsyn Identifisere uønskede hendelser og bidra til å stanse pågående uforsvarlig
Detaljer