Diabetes retinopati. (Salten Rosa 4 retinopati: 11,7 % ved type 2 og 50 % ved type 1)

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Diabetes retinopati. (Salten Rosa 4 retinopati: 11,7 % ved type 2 og 50 % ved type 1)"

Børre Simensen
5 år siden
Visninger:

1 Diabetes retinopati Første gang beskrevet av Jaeger i 1855 Fundusfoto 60-tallet Hyppigste årsak til ervervet blindhet (<65 år) Forekomsten er relatert til glykemisk byrde (gjennomsnittlig HbA 1c x år) Etter 20 års diabetesvarighet har nesten alle med type1- og > 60% med type 2 retinopati (Salten Rosa 4 retinopati: 11,7 % ved type 2 og 50 % ved type 1)

3 Behandling av retinopati Optimal blodsukker- og blodtrykkkontroll Laserbehandling Vitrektomi Injeksjon av antistoff mot human vaskulær endothelial vekstfaktor A (VEGF-A) (Lucentis / Avastatin)

8 Diabetisk nefropati Uklar bruk av betegnelsen: Variasjon mellom mikroalbuminuri og kronisk nyresvikt med dialysebehov.

10 Moderatalbuminuri Små mengder albumin i urinen Forutsier diabetes nefropati hos personer med diabetes Risikofaktor for hjerte- og karsykdom hos personer med og uten diabetes

13 Diabetisk Nefropati Vaskulær komponent Glomerulær komponent Ca % av diabetikere får nefropati?

14 n=1100 Macro- and microvascular diseases TOTAL MALE FEMALE Angina pectoris 146 (15%) 100 (19%) 46 (11%) MI 90 (9%) 66 (12%) 24 (5%) Stroke 59 (6%) 42 (8%) 17 (4%) TIA 28 (3%) 17 (3%) 11 (3%) Albuminuria/ 124 (13%) 79 (15%) 45 (10%) proteinuria Retinopathy 159 (20%) 82 (21%) 67 (19%) Erectile dysfunction - 227/534 (43%) - Jenssen TG, Tonstad S, Claudi T, Midthjell K, Cooper JG Diabetes research and clinical practice 2008; 80:

15 Diabetisk nefropati Viktig å oppdage tidlig (årlig/halvårlig rutinekontroll). Kan være reversibel. Med de rette medikamenter og god blodtrykksbehandling kan progresjon av nefropati utsettes (ktr. beh.effekten med U-AKR) Risikofaktor for utvikling av andre senkomplikasjoner

19 Diabetisk nervesykdom Finsk studie 8 % polynevropati ved diagnosetidspunkt, 42 % etter 10 års oppfølging Relatert graden av kontroll og diabetes varighet Høy alder, mannlig kjønn, kroppshøyde, alkoholforbruk er også viktige risikofaktorer

20 TJ Berg Diabetisk nevropati Klassifikasjon (Watkins 92,-97) Progredierende symmetrisk, somatisk polynevropati tynnfiberskade autonom, temp, smerte (Reversibel) akutt smertefull mononevropati hjernenervepareser Prevalens: % Risikofaktorer: diabetesvarighet, HbA 1c (høyde, alder, alkohol)

21 Nevropati patofysiologi Metabolske forandringer i nervecellene indusert av hyperglykemi. Sorbitolakkumulering. Myoinositol reduksjon. Redusert Na/K ATPase aktivitet. Akkumulering av glykosylerte proteiner. Økning av frie radikaler. Iskemi ved skade av vasa nevrorum.

22 Nevropati - patofysiologi Redusert ledningshastighet i nervefibrene Reversible og irreversible skader Nervefiberdød Redusert/opphørt funksjon i nervene

24 Diagnose (1) Symptomer: Ofte: Starter i føttene, bilateralt, forverres om natta, lindres ved gange Ustøhet ved gange Brenning, verking Prikking, stikking Nummenhet Erektil dysfunksjon Kramper Trøtthet

25 Monofilament Vibrasjonsfølsomhet Diagnose (2) Undersøkelse av føtter Smertesans (sikkerhetsnål) Ankelrefleks

26 Diagnose (3) ett symptom og ett bilateralt nedsatt måling / funn eller: to bilateralt unormale målinger / funn

27 Eksklusjonsdiagnose Utelukk Skiveprolaps Alkohol, løsemidler vit B 6 eller B 12 mangel Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP) mest motorisk Malignitet Medikamenter (amiodarone, metronidazol, cellegift) Statinbehandling? RR 16 for idiopatisk PNP

28 Nevropati: kliniske former Perifer nevropati (polynevropati) Mononevropati Autonom nevropati Ortostatisk hypotensjon Diare Kvalme/ ventrikkelparese Blærefunksjonsforstyrrelser Impotens

29 Perifer- og autonomnevropati

30 Svetteforstyrrelser Autonom nevropati < 5 % har symptomer Ortostatisk hypotensjon Diaré, fekal inkontinens Gastroparese Urge inkontinens hypoton urinblære Diabetisk fot Impotens, retrograd ejakulasjon

31 Behandling Generell God blodsukkerbehandling forebygger utvikling og stopper progresjon Forklaring, empati Trykkavlastende fottøy, fjerne hard hud, fuktighetskrem, regelmessig fotinspeksjon X

32 amitryptilin = Sarotex duloksetin = Cymbalta gabapentin = Neurontin pregabalin = Lyrica

35 Smertebehandling ved nevropati Smertefull nevropati og ingen kontraindikasjoner: Start med amitriptylin (N06AA09) (TCA) monoterapi Ved kontraindikasjoner eller manglende effekt: Start med duloksetin (Cymbalta-N06AX21) (SNRI) monoterapi Ved manglende effekt: Legg til gabapentin (N03AX12) Ved manglende effekt av TCA+gabapentin eller SNRI+gabapentin kan man forsøksvis erstatte en av disse med kortvarig tramadol (N02AX02) retardbehandling. Pasienten bør da henvises til smerteteam. Bivirkninger ved bruk av smertelindrende legemidler vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).

36 Henvisning til nevrolog Usikkerhet om diagnosen ingen sammenheng med dia. varighet, andre senkomplikasjoner eller HbA 1c asymmetri, generell arefleksi Karpal tunnel syndrom Nevrolog henviser til nevrografi(?)

37 Konklusjon Årlig: Spør etter symptomer og utfør fotundersøkelse: Type 1-diabetes: alle med høy HbA1c, lang varighet og/eller senkomplikasjoner Type 2-diabetes alle

38 Behandling av gastroparese og diaré Hurtigvirkende insulinanalog etter måltid Hyppige, små måltider, moset mat, lite fett Erytromycin tabl. 200 mg x 4 (usikker effekt) Ved diaré: Tetracyclin 250 mg x 4 i 1 uke Loperamid (Imodium) 2 mg x 3-4 maks 8 Kodein 25 mg x 4 i 1 uke

39 Diabetisk erektil dysfunksjon Gradvis innsettende ereksjonssvikt, normal libido, ingen annen hormonsykdom 3x hyppigere (35 % vs 11 %) Årsak: nevropati, makrovaskulær sykdom, psykogent (hovedårsak hos 30 %), medikamenter Utredning: HbA 1c, senkomplikasjoner, palp testikler/penis, rektal eksplorasjon Behandling: som for pasienter uten diabetes

40 Diabetesfoten.

41 Konklusjon Årlig: Spør etter symptomer og utfør fotundersøkelse: Type 1-diabetes: alle med høy HbA1c, lang varighet og/eller senkomplikasjoner Type 2-diabetes alle

42 Behandling av gastroparese og diaré Hurtigvirkende insulinanalog etter måltid Hyppige, små måltider, moset mat, lite fett Erytromycin tabl. 200 mg x 4 (usikker effekt) Ved diaré: Tetracyclin 250 mg x 4 i 1 uke Loperamid (Imodium) 2 mg x 3-4 maks 8 Kodein 25 mg x 4 i 1 uke

43 Diabetisk erektil dysfunksjon Gradvis innsettende ereksjonssvikt, normal libido, ingen annen hormonsykdom 3x hyppigere (35 % vs 11 %) Årsak: nevropati, makrovaskulær sykdom, psykogent (hovedårsak hos 30 %), medikamenter Utredning: HbA 1c, senkomplikasjoner, palp testikler/penis, rektal eksplorasjon Behandling: som for pasienter uten diabetes

44 Diabetesfoten.

45 Den nevropatiske fot Sår på trykkpunkter Smertefull vs. følelsesløs Hard hud (callus / hyperkaratoser) på trykkpunkter Struttende vener på fotryggen Ødem

46 Gradering av risiko Lav risiko (normal sensibilitet og puls) Generelle råd uten spes restriksjoner Økt risiko (pasienter med risikofaktorer) Grundig opplæring, fjerning av hyperkeratoser, ev. trykkavlastende såler, hyppige kontroller Høy risiko (pasienter med fotsår) Henvises 2.linjetjenesten

49 MEKANISMEN BAK SÅR Trykket fra kallus virker på vevet under, og skadet vev med blødninger og sårdannelser oppstår som følge av dette. Dersom pasienten fortsetter å belaste vil dette forhindre at såret gror (sensomotorisk årsak 72 % av alle diabetesfotsår)

Hvordan bruker monofilament 1. Plasser personen i en komfortabel sitte- eller liggestilling 2. Vis personen filamentet, test det på hånden. 3. Be personen om å lukke øynene.

50 Hvordan bruker monofilament 1. Plasser personen i en komfortabel sitte- eller liggestilling 2. Vis personen filamentet, test det på hånden. 3. Be personen om å lukke øynene. Be om ja hvis dette kjennes. Ikke spør Kjenner du dette eller lignende. 4. Beveg filamentet rolig mot huden til det bøyer seg. Ta det så bort. Unngå å hoppe omkring. 5. Tilfeldig rekkefølge. Gå fram og tilbake flere ganger dersom du ikke får ja. 6. Punkter som skal testes: se tegning 7. Unngå hard hud (callus) 8. Undersøk begge føtter

52 Måling i art. dorsalis pedis Måling i art. tibialis posterior

53 Ankel-arm indeks (AAI) (3) Vurdering av resultatet 0,9 1,3 Normalt > 1,3 sanns. stive arterier (mediasklerose) 0,7 0,9 Mild arteriesykdom 0,4 0,7 Moderat arterisykdom < 0,4 Uttalt arteriesykdom. Henvises videre Ankeltrykk < 50 mmhg er forenlig med kritisk iskemi

55 Diabetisk neuropatisk artropathi

56 Diabetisk neuropatisk artropathi

Like dokumenter

Nevropati og diabetisk fot. Tore Julsrud Berg

Nevropati og diabetisk fot. Tore Julsrud Berg Nevropati og diabetisk fot Tore Julsrud Berg Diabetisk nevropati Prevalens ca. 25 % Viktig for forståelsen av Diabetisk fot Erektil dysfunksjon Smerter i føttene Assosiert med øket mortalitet Young JAMA