Kommunal oppfølging av kronikere Diabetes- og sårpoliklinikk i Sarpsborg kommune Diabetessykepleier Karin Pettersen Fagkurs NSF 2. desember 2014
Mål for samhandlingsreformen Forebygge framfor bare å reparere, tidlig innsats framfor sen innsats Få ulike ledd i helsetjenesten til å jobbe bedre sammen Flytte tjenester nærmere der folk bor, flere oppgaver til kommunene Bedre for pasientene - sterkere brukermedvirkning Kjerne i reformen: Det skal lønne seg for kommunen å forebygge sykehusopphold!
Helsehuset Første etasje må avsettes til aktive tilbud innenfor poliklinikkvirksomhet, rehabilitering og opptrening, lærings- og mestringssenter og pasient- /pårørendeskoler Aktivt legge til rette for at frivillige organisasjoner og private initiativ kan delta i helsehuset som et supplement til de kommunale tjenestene Rebecca Skage, September 2010
Målet med kommunal diabetespoliklinikk Et alternativ til poliklinikken i SØ Brukes av fastleger, ønskes av pasienter og pårørende og ha tillit hos sykehusleger Pasienten skal oppleve at tilbudet har en kvalitet som er like bra eller bedre enn sykehuspoliklinikken
Utfordringer.. Poliklinikkvirksomhet ikke tilpasset kommuner, kun sykehus Økonomi
Veien mot kommunal diabetes- og sårpoliklinikk Nov 2011 møte Sykehuset og kommunen 100% prosjektstilling utlyses våren 2012 1.sept 2012 ansettes diabetessykepleier i 50% prosjektstilling 1.des 2012 100% prosjektstilling fram til 31.12. 2013
1.Januar 2014 Diabetes- og sårpoliklinikk i permanent drift Diabetessykepleier fast ansatt 100%
Ansvar Øivind Werner Johansen, leder Enhet Helse Nina Mikkelsen Bakken, kommuneoverlege Heidi Brodal, teamleder Kommunelege Kjell Dyrop og Sara Kalstad Kommunelege Anne Gry Ørmen
Hvor er vi? Helsehuset 1.sept 2012 Legevakta fra slutten av oktober 2012 1. pasient mottatt 30.nov 2012
Kommunikasjonsplan Informasjonsskriv til alle soner/enheter i kommunen Informasjonsskriv til fastleger Pasienter som tidligere ble henvist Sykehuset Østfold for vurdering og oppfølging av diabetes, kan nå i stedet henvises diabetes poliklinikk i Sarpsborg. Pasienter fra Sarpsborg kommune som går på diabetes poliklinikk sykehuset Østfold, vil også få tilbud om regelmessig oppfølging på poliklinikken i Sarpsborg. Barn og unge som følges på barne-poliklinikken, bør fortsette der til de skal overføres voksenpoliklinikk. Da kan også disse henvises. Gravide følges fortsatt på diabetes poliklinikk Artikkel i avisa
Hva gjør vi? Poliklinikk 4-5 dager per uke Onsdag: diabetessår Undervisning, tilsyn, hjemmebesøk, forbedringsarbeid, firmaavtaler, adm..
Status 1. des 2014 >110 pasienter er overført fra diabetes poliklinikk Sykehuset Østfold >130 pasienter er henvist fra fastleger Alder 16 - >80 år
Status 31.des 2013 908 konsultasjoner/behandlinger 2013 Type 1 Oppstart insulin Mangeinjeksjon/Pumpebehandling Oppstart pumpe og kontinuerlig glukoseregistrering Type 2 Insulin, GLP1-analog, livsstil Sårbehandlinger ca 330 konsultasjoner
Status 31. des 2013 36 hjemmebesøk 2013, oftest sårbehandling Tverrfaglig fotvurdering SØ Samarbeider med ortopediingeniør
Status 1.des 2014 1098 konsultasjoner 399 sårbehandlinger 11 hjemmebesøk Sårpasienter som ikke kan komme til polikinikken 31 journalførte tlf med hj.spl. Endring i insulindosering Hyppig kontakt med hj.spl om sår
Dokumentasjon Dagens pasienter gjennomgåes på morgen Ansvarlig lege tilser pasienten Notat i journal Lilletorget legekontor Kopi av notat sendes fastlege
Sårbehandling «Sårrom» Fotstol Diverse utstyr Fotoapparat
Sårbehandling 2 pasienter amputert ben på leggnivå Pasienter amputert tær
Undervisning «Forebygging av diabetes fotsår». 61 personer deltatt Diabetessår 230 personer deltatt Hj.spl deltar på sårbehandling hjemme og inviteres til å delta på poliklinikken Insulin, injeksjon, blodsukker Natt-tjenesten Pasient-tilpasset undervisning
Undervisning Stadig forespørsel fra hjemmesykepleien og sykehjem
Forbedringsarbeid: Sammen for en bedre diabetesomsorg! Team hjemmetjenester Kruseløkka Kulås og Opsund Diabetessykepleier Karin Pettersen Kommuneoverlege Nina C Mikkelsen 2014
Bakgrunn for forbedringsarbeidet Satsingsområde initiert av Fagforbundet våren 2013 Sarpsborg og Fredrikstad kommuner i samarbeid med Sykehuset Østfold Høy andel av diabetes type 2 i SK (53 mot 39 tilfeller per tusen innbyggere)
Tidsplan
Plan for gjennomføring Dia.spl ved inklusjon, etter 3 og 6 mndr Vurderer blodsukker (laster ned fra apparat) Undersøker fot og fyller ut skjema Ambulerende spl. ved inklusjon etter 3 og 6 mndr tar HbA1c Daglig oppfølging av hj.spl. Korrekt insulininjeksjon Blodsukkermåling som avtalt med fastlege Daglig undersøkelse av føtter Fastlege er ansvarlig for insulinbehandling informert om forbedringsarbeidet
Sikre korrekt injeksjon Undervisning Injeksjonskart
«Råd for å holde føtter friske»
Samarbeid med SØ Bistand ved spesialisterklæringer Ortopediske hjelpemidler Insulinpumper Kontinuerlig glukoseregistering Oppstart med legemiddel
Samarbeid med SØ Deltagelse i tverrfaglig fotvurdeing Tilbud x1 per mnd Pasient møter på dia pol SØ Diabetessykepleier fra SK deltar
Samarbeid med SØ Samarbeidsmøter Gjensidig rapportering Bistand ved ferieavvikling
Samarbeid med Friskliv Henvise pasienter Fysisk aktivitet Bra mat kurs Røyekslutt Kurs i karbohydrat-telling for type 1 Pilot-kurs i nov 2014 KEF og dia spl
Veien videre Noklus Diabetes Fullstendig strukturert diabetesjournal som dekker alle funksjoner ved en diabetespoliklinikk Data kan overføres Nasjonalt diabetesregister ved samtykke Tilbakemeldingsrapport Foreløpig ikke mulig med nytt journalsystem tatt i bruk 2014
Veien videre Tettere samarbeid med hjemmesykepleien, boenheter og sykehjem Diabeteskontakt i hver enhet «Forbedringsarbeid» ut i alle soner og sykehjem med undervisning og daglig oppfølging Mer samarbeid med fastleger Kurs Noklus
We had a dream.. Helsehuset Sarpsborg tidligere SØS Legevakt Observasjonssenger Ø-hjelp døgnplass Korttidsplasser Legekontor Diabetes-/ sårpoliklinikk mm.. H e l s e h u s e t