Kommunal oppfølging av kronikere

Transkript

1 Kommunal oppfølging av kronikere Diabetes- og sårpoliklinikk i Sarpsborg kommune Diabetessykepleier Karin Pettersen Samhandlingsforum 2014

2 Mål for samhandlingsreformen Forebygge framfor bare å reparere, tidlig innsats framfor sen innsats Få ulike ledd i helsetjenesten til å jobbe bedre sammen Flytte tjenester nærmere der folk bor, flere oppgaver til kommunene Bedre for pasientene - sterkere brukermedvirkning Kjerne i reformen: Det skal lønne seg for kommunen å forebygge sykehusopphold!

3 Helsehuset Første etasje må avsettes til aktive tilbud innenfor poliklinikkvirksomhet, rehabilitering og opptrening, lærings- og mestringssenter og pasient- /pårørendeskoler Aktivt legge til rette for at frivillige organisasjoner og private initiativ kan delta i helsehuset som et supplement til de kommunale tjenestene Rebecca Skage, September 2010

4 Målet med kommunal diabetespoliklinikk Et alternativ til poliklinikken i SØ Brukes av fastleger, ønskes av pasienter og pårørende og ha tillit hos sykehusleger Pasienten skal oppleve at tilbudet har en kvalitet som er like bra eller bedre enn sykehuspoliklinikken

5 Utfordringer.. Poliklinikkvirksomhet ikke tilpasset kommuner, kun sykehus Økonomi Spørsmål kan stilles til Nina Mikkelsen, kommuneoverlege Trond Due-Hansen, leder team legevakt

6 Veien mot kommunal diabetes- og sårpoliklinikk Nov 2011 møte Sykehuset og kommunen 100% prosjektstilling utlyses våren sept 2012 ansettes diabetessykepleier i 50% prosjektstilling 1.des % prosjektstilling fram til

7 1.Januar 2014 Diabetes- og sårpoliklinikk i permanent drift Diabetessykepleier fast ansatt 100%

8 Ansvar Øivind Werner Johansen, leder Enhet Helse Camilla Anker-Hansen fram til 1. okt Rebecca Skage 1.okt 1. febr 2013 Nina Mikkelsen Bakken fra 1. febr 2013 Trond Due-Hansen 1. jan 2014 Kommunelege Anne Gry Ørmen Kommunelege Anette Prøsch 1.sept 2013

9 Hvor er vi? Helsehuset 1.sept 2012 Legevakta fra slutten av oktober pasient mottatt 30.nov 2012

10 Kommunikasjonsplan Informasjonsskriv til alle soner/enheter i kommunen Informasjonsskriv til fastleger Pasienter som tidligere ble henvist Sykehuset Østfold for vurdering og oppfølging av diabetes, kan nå i stedet henvises diabetes poliklinikk i Sarpsborg. Pasienter fra Sarpsborg kommune som går på diabetes poliklinikk sykehuset Østfold, vil også få tilbud om regelmessig oppfølging på poliklinikken i Sarpsborg. Barn og unge som følges på barne-poliklinikken, bør fortsette der til de skal overføres voksenpoliklinikk. Da kan også disse henvises. Gravide følges fortsatt på diabetes poliklinikk Artikkel i avisa

11

12 Hva gjør vi? Poliklinikk 4-5 dager per uke Onsdag: diabetessår Undervisning, tilsyn,hjemmebesøk, firmaavtaler, adm., og div torsdag

13 Status 1. april pasienter er overført fra diabetes poliklinikk Sykehuset Østfold 101 pasienter er henvist fra fastleger 55 pasienter er avsluttet, dvs tilbakeført fastleger Alder 16 - >80 år

14 Status 31.des konsultasjoner/behandlinger 2013 Type 1 Oppstart insulin Mangeinjeksjon/Pumpebehandling Oppstart pumpe og kontinuerlig glukoseregistrering Type 2 Insulin, GLP1-analog, livsstil Sårbehandlinger ca 330 konsultasjoner

15 Status 31. des hjemmebesøk 2013, oftest sårbehandling Tverrfaglig fotvurdering SØ Samarbeider med ortopediingeniør

16 Status 31.mars konsultasjoner 112 sårbehandlinger

17 Dokumentasjon Kommunelege Anette Prøsch tilser pasienter Notat i journal Lilletorget legekontor Kopi av notat sendes fastlege

18

19

20

21

22

23

24

25 Sårbehandling «Sårrom» Fotstol Diverse utstyr Fotoapparat

26

27

28

29

30

31 Undervisning «Forebygging av diabetes fotsår». 61 personer deltatt Diabetessår 140 personer deltatt Hj.spl deltar på sårbehandling hjemme og inviteres til å delta på poliklinikken Insulin, injeksjon, blodsukker Natt-tjenesten Pasient-tilpasset undervisning

32

33 Bakgrunn for forbedringsarbeidet Satsingsområde initiert av Fagforbundet våren 2013 Sarpsborg og Fredrikstad kommuner i samarbeid med Sykehuset Østfold Høy andel av diabetes type 2 i SK (53 mot 39 tilfeller per tusen innbyggere)

34

35 Gjennomføring Pasienter som har hjemmesykepleie til å sette insulin Pasienter i sone Kruseløkka, Kulås og Opsund, dvs sentrum inkluderes Informasjon/samarbeidsmøte/undervisning i sona uke 12 og 13 Oppstart uke

36 Sikre korrekt injeksjon Undervisning Injeksjonskart

37 Råd for å holde føtter friske

38 Samarbeid med SØ Bistand ved spesialisterklæringer Ortopediske hjelpemidler Insulinpumper Kontinuerlig glukosereg Oppstart med legemiddel

39 Samarbeid med SØ Deltagelse i tverrfaglig fotvurdeing Tilbud x1 per mnd Pasient møter på dia pol SØ Lege og dia.spl fra SK deltar

40 Samarbeid med SØ Samarbeidsmøter Gjensidig rapportering Bistand ved ferieavvikling

41 Veien videre Noklus Diabetes Fullstendig strukturert diabetesjournal som dekker alle funksjoner ved en diabetespoliklinikk Samhandler med andre journalsystem Data kan overføres Nasjonalt diabetesregister ved samtykke Tilbakemeldingsrapport

42 Veien videre Tettere samarbeid med hjemmesykepleien, boenheter og sykehjem Diabeteskontakt i hver enhet Mer samarbeid med fastleger Kurs Noklus

43 We have a dream.. Helsehuset Sarpsborg tidligere SØS Legevakt Observasjonssenger Ø-hjelp døgnplass Korttidsplasser Legekontor Diabetes-/ sårpoliklinikk mm.. H e l s e h u s e t

44 44