Kommunal oppfølging av kronikere

Transkript

1 Kommunal oppfølging av kronikere Diabetes- og sårpoliklinikk i Sarpsborg kommune Diabetessykepleier Karin Pettersen Fagkurs NSF 2. desember 2014

2 Mål for samhandlingsreformen Forebygge framfor bare å reparere, tidlig innsats framfor sen innsats Få ulike ledd i helsetjenesten til å jobbe bedre sammen Flytte tjenester nærmere der folk bor, flere oppgaver til kommunene Bedre for pasientene - sterkere brukermedvirkning Kjerne i reformen: Det skal lønne seg for kommunen å forebygge sykehusopphold!

3 Helsehuset Første etasje må avsettes til aktive tilbud innenfor poliklinikkvirksomhet, rehabilitering og opptrening, lærings- og mestringssenter og pasient- /pårørendeskoler Aktivt legge til rette for at frivillige organisasjoner og private initiativ kan delta i helsehuset som et supplement til de kommunale tjenestene Rebecca Skage, September 2010

4 Målet med kommunal diabetespoliklinikk Et alternativ til poliklinikken i SØ Brukes av fastleger, ønskes av pasienter og pårørende og ha tillit hos sykehusleger Pasienten skal oppleve at tilbudet har en kvalitet som er like bra eller bedre enn sykehuspoliklinikken

5 Utfordringer.. Poliklinikkvirksomhet ikke tilpasset kommuner, kun sykehus Økonomi

6 Veien mot kommunal diabetes- og sårpoliklinikk Nov 2011 møte Sykehuset og kommunen 100% prosjektstilling utlyses våren sept 2012 ansettes diabetessykepleier i 50% prosjektstilling 1.des % prosjektstilling fram til

7 1.Januar 2014 Diabetes- og sårpoliklinikk i permanent drift Diabetessykepleier fast ansatt 100%

8 Ansvar Øivind Werner Johansen, leder Enhet Helse Nina Mikkelsen Bakken, kommuneoverlege Heidi Brodal, teamleder Kommunelege Kjell Dyrop og Sara Kalstad Kommunelege Anne Gry Ørmen

9 Hvor er vi? Helsehuset 1.sept 2012 Legevakta fra slutten av oktober pasient mottatt 30.nov 2012

10 Kommunikasjonsplan Informasjonsskriv til alle soner/enheter i kommunen Informasjonsskriv til fastleger Pasienter som tidligere ble henvist Sykehuset Østfold for vurdering og oppfølging av diabetes, kan nå i stedet henvises diabetes poliklinikk i Sarpsborg. Pasienter fra Sarpsborg kommune som går på diabetes poliklinikk sykehuset Østfold, vil også få tilbud om regelmessig oppfølging på poliklinikken i Sarpsborg. Barn og unge som følges på barne-poliklinikken, bør fortsette der til de skal overføres voksenpoliklinikk. Da kan også disse henvises. Gravide følges fortsatt på diabetes poliklinikk Artikkel i avisa

11 Hva gjør vi? Poliklinikk 4-5 dager per uke Onsdag: diabetessår Undervisning, tilsyn, hjemmebesøk, forbedringsarbeid, firmaavtaler, adm..

12 Status 1. des 2014 >110 pasienter er overført fra diabetes poliklinikk Sykehuset Østfold >130 pasienter er henvist fra fastleger Alder 16 - >80 år

13 Status 31.des konsultasjoner/behandlinger 2013 Type 1 Oppstart insulin Mangeinjeksjon/Pumpebehandling Oppstart pumpe og kontinuerlig glukoseregistrering Type 2 Insulin, GLP1-analog, livsstil Sårbehandlinger ca 330 konsultasjoner

14 Status 31. des hjemmebesøk 2013, oftest sårbehandling Tverrfaglig fotvurdering SØ Samarbeider med ortopediingeniør

15 Status 1.des konsultasjoner 399 sårbehandlinger 11 hjemmebesøk Sårpasienter som ikke kan komme til polikinikken 31 journalførte tlf med hj.spl. Endring i insulindosering Hyppig kontakt med hj.spl om sår

16 Dokumentasjon Dagens pasienter gjennomgåes på morgen Ansvarlig lege tilser pasienten Notat i journal Lilletorget legekontor Kopi av notat sendes fastlege

17

18

19

20 Sårbehandling «Sårrom» Fotstol Diverse utstyr Fotoapparat

21 Sårbehandling 2 pasienter amputert ben på leggnivå Pasienter amputert tær

22

23

24

25

26 Undervisning «Forebygging av diabetes fotsår». 61 personer deltatt Diabetessår 230 personer deltatt Hj.spl deltar på sårbehandling hjemme og inviteres til å delta på poliklinikken Insulin, injeksjon, blodsukker Natt-tjenesten Pasient-tilpasset undervisning

27 Undervisning Stadig forespørsel fra hjemmesykepleien og sykehjem

28 Forbedringsarbeid: Sammen for en bedre diabetesomsorg! Team hjemmetjenester Kruseløkka Kulås og Opsund Diabetessykepleier Karin Pettersen Kommuneoverlege Nina C Mikkelsen 2014

29 Bakgrunn for forbedringsarbeidet Satsingsområde initiert av Fagforbundet våren 2013 Sarpsborg og Fredrikstad kommuner i samarbeid med Sykehuset Østfold Høy andel av diabetes type 2 i SK (53 mot 39 tilfeller per tusen innbyggere)

30

31 Tidsplan

32 Plan for gjennomføring Dia.spl ved inklusjon, etter 3 og 6 mndr Vurderer blodsukker (laster ned fra apparat) Undersøker fot og fyller ut skjema Ambulerende spl. ved inklusjon etter 3 og 6 mndr tar HbA1c Daglig oppfølging av hj.spl. Korrekt insulininjeksjon Blodsukkermåling som avtalt med fastlege Daglig undersøkelse av føtter Fastlege er ansvarlig for insulinbehandling informert om forbedringsarbeidet

33 Sikre korrekt injeksjon Undervisning Injeksjonskart

34 «Råd for å holde føtter friske»

35 Samarbeid med SØ Bistand ved spesialisterklæringer Ortopediske hjelpemidler Insulinpumper Kontinuerlig glukoseregistering Oppstart med legemiddel

36 Samarbeid med SØ Deltagelse i tverrfaglig fotvurdeing Tilbud x1 per mnd Pasient møter på dia pol SØ Diabetessykepleier fra SK deltar

37 Samarbeid med SØ Samarbeidsmøter Gjensidig rapportering Bistand ved ferieavvikling

38 Samarbeid med Friskliv Henvise pasienter Fysisk aktivitet Bra mat kurs Røyekslutt Kurs i karbohydrat-telling for type 1 Pilot-kurs i nov 2014 KEF og dia spl

39 Veien videre Noklus Diabetes Fullstendig strukturert diabetesjournal som dekker alle funksjoner ved en diabetespoliklinikk Data kan overføres Nasjonalt diabetesregister ved samtykke Tilbakemeldingsrapport Foreløpig ikke mulig med nytt journalsystem tatt i bruk 2014

40 Veien videre Tettere samarbeid med hjemmesykepleien, boenheter og sykehjem Diabeteskontakt i hver enhet «Forbedringsarbeid» ut i alle soner og sykehjem med undervisning og daglig oppfølging Mer samarbeid med fastleger Kurs Noklus

41 We had a dream.. Helsehuset Sarpsborg tidligere SØS Legevakt Observasjonssenger Ø-hjelp døgnplass Korttidsplasser Legekontor Diabetes-/ sårpoliklinikk mm.. H e l s e h u s e t