PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET
PASIENTEN I SENTRUM?
PASIENTSENTRERT HELSETJENESTETEAM - ET SAMHANDLINGSPROSJEKT Harstad Kommune Tromsø kommune UNN HF OSO
PSHT - TREDELT PROSJEKT Tjenesteutvikling Teknologiutvikling Forskning
FORMÅL Styrke helsetjenesten og pasientforløpene til skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer Styrke samarbeidet mellom sykehus og kommune for raskere å kunne iverksette utredning, behandling og tiltak Etablere et tverrfaglig team som skal bidra til: Tidlig vurdering og diagnostikk Tidlig støttet utskriving og oppfølging Planlagte, koordinerte pasientforløp der pasient og pårørende involveres aktivt
PASIENTSENTRERT TEAM TROMSØ - MODELL OG FUNKSJONER Ett kontaktpunkt Tidlig vurdering Utskriving / oppfølging
INKLUSJONSKRITERIER Bosted Tromsø kommune Hjemme, sykehjem eller sykehus Over 60 år og «skrøpelig» 2-3 diagnoser eller flere (multimorbiditet) En eller flere sykehusinnleggelser siste år Mottaker av eller har behov for tjenester fra kommunehelsetjenesten Sammensatte problemstillinger I risiko for å utvikle akutt sykdom
DIALOG MED PASIENTEN Kartlegge: Hva er viktig for pasienten? Evaluere justere tiltak Utforme konkrete mål og delmål Koordinere involvere samarbeidspartnere Mål tiltaks- og oppfølgingsplan kjent av alle involverte Klargjøre oppfølgingsansvar (kort/lang sikt)
DIALOG MELLOM PARTENE Personlige mål Funksjonsmål Pasient/ pårørende Hjemmetjeneste/ sykehjem Diagnosespesifikke mål Spesialist- helsetjeneste Fastlege Behandlingsmål
STATUS PR. 1. JUNI-15 Antall pasienter: 117 Kvinner/menn: 64/36 % Alder (gj.snitt): 78,7 år (30-95) Kroniske diagnoser (gj.snitt): 3,5 (1-6) Sykehusopphold siste år: 1,45 gj.snitt (0-8)
STATISTIKK (50 FØRSTE PAS.) Rådgivning: 94 % Flere kontakter/ oppfølging: 90 % Hjemmebesøk: 58 % Samarbeidsmøte: 32 % Tilsyn i avdelingen: 16 % Poliklinisk u.s. egen lege: 10 % Poliklinisk u.s. annen lege: 8 % Innleggelse: 6 %
FORELØPIG STATISTIKK (50 PAS.) Forkortet sykehusopphold/ innleggelse : 26 % Antall innleggelser (PSHT): 6 % Antall reinnleggelser: 6 % Antall andre innleggelser (1-4): 40 %
ERFARINGER FRA FØRSTE HALVÅR POSITIVE: fornøyde pasienter og pårørende, tidsbesparende, hjelp til selvhjelp, fordeler ved tilgang til både DIPS og Profil, bidrar til rett omsorgsnivå for pasienten, mulighet for påvirkning på bruk av og innhold i kommunale korttidsplasser, bidrar til å sikre riktig legemiddelbruk, få reinnleggelser, redusert antall utskrivningsklare pasienter NEGATIVE: 70% av legemiddellistene som samstemmes er feil, samarbeidsmøter dårlig planlagt, varierende kvalitet på oppfølgingsplaner, ingen enhetlig utskrivningspraksis, ikke godt nok tilrettelagt for informasjonsutveksling/ elektronisk kom.
EKS. PÅ FEIL I MEDISINLISTEN Betolvex inj. Paracetamol 1x 4 Oxycodon dep 5mgx 2 Spirix Oxycodon v/behov Marevan Østradiol Levaxin Metoprolol
UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER (DØGN) TROMSØ KOMMUNE OG UNN TOTALT
PASIENTGRUPPER Hjemme, nylig utskrevet fra UNN Hjemme, gradvis forverring Pasient på sykehjem Pasient i sykehus
CASE 1: HJEMME, NYLIG UTSKREVET Kvinne 85 år, begynnende Alzheimer. Enslig. Bor i toppen av blokk uten heis. Høyt BT. Hodepine. Falltendens. Innlagt UNN etter fall med spørsmål om brudd, men rtg.bilder var neg. Raskt utskrevet til hjemmet. Henvist PSHT etter 2 uker, av fastlege, grunnet: Svimmelhet Usikkerhet ang. gangfunksjon ute og i trapp Ufrivillig vektnedgang i løpet av siste år Pårørende bekymret og ønsker sykehjemsplass Fare for reinnleggelse
CASE 1 (FORTS.): Tiltak: Hjemmebesøk sykepleier/fysioter. Lavt blodtrykk -> reduksjon medikamenter Vurdering av gangfunksjon -> treningsopplegg i samarbeid med hjemmetjenesten Ernæringskartlegging, oppfølging videre Resultater: Blodtrykk normalisert, svimmelhet og hodepine avtar Går mer ute, spiser mer (vekt øker), handler selv Treningsøvelser gjennomføres daglig med hjemmetjeneste Pårørende beroliget
CASE 2: PASIENT PÅ SYKEHJEM Mann 89 år, lårhalsbrudd etter fall på sykehjemmet der han bor fast p.g.a. demens. Etter operasjonen sendt raskt tilbake til sykehjemmet. Sykehjemmet kontakter PSHT etter en uke Sengeliggende Smerter Dårlig form Mer aggressiv
CASE 2 (FORTS.) Undersøkelser: viser lungebetennelse og UVI Tiltak: Bedre smertelindring Antibiotika Personalet undervises av fysioterapeut om hvordan pas kan forflyttes etter operasjon og hvor mye han kan belaste Resultat: Infeksjoner ble behandlet Pasienten kunne aktiviseres Personalet på sykehjemmet ble tryggere
CASE 3: PASIENT PÅ SYKEHUS Kvinne i 70-årene, enslig, hjerneslag Desorientert i sykehuset, korttidsplass anbefalt, lang venteliste. Pasienten ønsker seg hjem, men pårørende og personalet er usikre Tiltak: Pasient med på hjemmebesøk sammen med PSHT og pårørende Test av orientering i nærområdet og bolig, samt bruk av husholdningsapparater hjemme Risikovurdering: skaffe hjelpemidler, hjelp til medisiner Resultat: Pasient skrives ut samme dag og reiser hjem med oppfølging av PSHT de første dagene.
VEIEN VIDERE Vi ønsker oss: Flere henvisninger i prosjektperioden, Bedre planlegging av samarbeidsmøter, Mere enhetlig utskrivningspraksis og En fin høst!