DEMENS MED LEWY-LEGEMER Dag Årsland SESAM-Regionalt Senter for eldremedisin og samhandling, Stavanger Universitetssjukehus og Alzheimer-Centrum, Karolinska Institutet
Hvorfor viktig å diagnostisere DLB? Hyppig, økende sykdom Komplisert klinikk Psykiatriske symptomer hyppig og viktig Dårlig prognose; informasjon og tiltak Følsomhet for bivirkninger
Hvor hyppig er DLB? DemVest: 16% av demente N=150 39% male Age 75.8 Aarsland, Rongve, et al. Dem Geriatr Cogn Disord 2008
DLB er underdiagnostisert 463 obduserte, 77% AD: Av 17 falsk positive AD, 10 DLB. (Mok 2004) 22 første ADNI obduserte AD or MCI-AD: tilleggspatologi vanlig: 45% LB, 40% MTL patologi, 23% vascular. (Toledo 2013) Karolinska: DLB diagnoser 12 10 8 PDD 6 DLB 4 2 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
DemVest: samsvar mellom klinisk og patologisk diagnose Patolo gi Klini sk Prob AD prob DLB PDD VD Mix AD/ VD Poss AD Poss DLB Alco dem MCI Tot AD 11 2 0 0 1 0 2 1 0 17 LBD 1 8 4 0 0 2 0 0 0 15 VAD 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 other 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 Total 13 10 4 2 1 2 2 1 1 36
DLB: symptomer Demens, svingene oppmerksomhet Synshallusinasjoner Andre psykiatriske problem: Apati, depresjon, angst, misidentifikasjon, vrangforestillinger, uro Motoriske problemer (stivhet, langsom, balance) Søvnforstyrrelser Autonome symptomer (blodtrykk, obstipasjon, hyppig vannlatning, inkontinens)
Søvnforstyrrelser ved DLB REM-søvn atferdsforstyrrelse Økt søvnbehov på dagtid Legg-kramper Restless legs Insomni Nattlig uro Rongve A et al 2014
Høyere kostnader og kort tid til innleggelse i sykehjem for DLB vs AD Sykehjemsinnleggelse Kostnader Rongve et al. 2014 Vossius et al. 2014
Overlevelse ved demens, DLB vs AD Østerhus et al 2014
MMSE Kognitiv progresjon: lik eller raskere enn AD Tid til cdr=3 (alvorlig demens) 30 25 20 Blue: AD, Red: DLB 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 År etter inklusjon Rongve et al Subm
Hvordan diagnostisere DLB: Bruke diagnostiske kriterier aktivt! Sjukehistorie Standardiserte skalaer: kognisjon: MoCA, MMSE+kolkke Fluktuerende kognition: Mayo scale Visuell hallusinasjoner: NPI Parkinsonisme: UPDRS RBD: Mayo søvnskala Autonome: SCOPA, NMSS Søvnighet på dagtid: Epworth
Mayo fluktuasjonsskala 1. Døsighet hele/store deler av dagen til tross for god nattesøvn 2. Sover mer enn 2 timer om dagen 3. Stirrer ut i rommet i lengre perioder 4. Perioder med disorganisert, uklar eller ulogisk tenkning 3 eller flere ja : Fluktuerende kognisjon til stede
Mayo søvn skjema: RBD 1. Har du noen gang opplevd at pasienten har prøvd å agere ut hans/hennes drømmer i søvne? (slått eller fektet i luften med armene, ropt eller skreket). Nei Ja
Biomarkører β-cit SPECT/PET: DAT red. i putamen/kaudatus SPECT/FDG-PET: occipital hypoactivity Myocardial scintigraphy MRI/CT: less MTA EEG: langsom frekv CSV: redusert Ab42 og alphasyn, normal tau
Sensitivity: 78% Specificity: 90% PPV: 82.4% NPV: 87.5% EU/US approval for the diagnosis of probable DLB Lancet Neurol 2007
BMJ Open 2013
Medial temporal lappatrofi ved AD men ikkje DLB MTA kan skille patologisk DLB fra AD med høy presisjon: AUC 0.93, sens 91%, spec 94% Burton et al, Brain 2009;132:195-203
Behandling av DLB: Utelukke somatisk sykdom som årsak Diagnostisere DLB (anamnese, somatisk/nevrologisk status, psykiatrisk/kognitiv status, supplerende us) Generelle tiltak: ortostatisk hypotensjon Avsutte blodtrykksbehandling; Fysisk aktivitet Støttestrømper;medisiner? Hallusinasjoner: Bedre lys, avlede, fokusere, informere Nattlig uro: Søvnhygiene, sovemedisiner Symptomatisk medikamentell behandling?
Behandling- i praksis Utfordringer Mange ulike symptomer Behandling av ett symptom forverrer et annet Høy sensitivitet for bivirkninger Få kliniske studier Strategi I samarbeid med pasient/pårørende prioritere hvilket symptom fokuseres Behandlingsforøk med tett monitorering
Behandling Basisbehandling: Rivastigmin eller donepezil Ved plagsom parkinsonisme: L-dopa behandling Ved alvorlig psykose: Vurdere kvetiapin, clozapine RBD: melatonin, klonazepam Depresjon: SSRi, venlafaxin Ved rask progresjon: vurdere memantin
Økt mortalitet av antipsykotika ved AD Ballard et al Lancet Neurol 2009
A double-blind, placebo-controlled multicentre trial of memantine in patients with PDD and DLB Mean difference: 0.7 (0.03-1.4) (p=0.03) Aarsland, Ballard, et al. Lancet Neurology 2009
Oppsummering - DLB: Vanlig, 15-20% av demente Alvorlig prognose Karakteristiske kliniske kriterier Kan diagnostiseres og skilles fra AD Kliniske kriterier, skalaer, Dat scan, MRI, EEG Behandling: Generelle tiltak Informasjon og rådgivning Medikamenter finnes, men få studier Kolinesterasehemmer skal prøves
Takk til DemVest-teamet, bl.a. Arvid Rongve Friderike Fritze Mona Beyer Hogne Sønnesyn Francoise Siepel Ketil Oppedal Eirik Auning Corinna Vossius Ragnhild Skogseth Ragnhild Østerhus Alexander Lebedev Jeanette Bjørke Bertheussen