Historier om læring fra dybdeanalysearbeidet i Statens vegvesen Accilearn, Stavanger 15. februar 2010 Ann Karin Midtgaard, Samfunnsseksjonen, Veg- og transportavdelingen Region sør
Ulykkesanalysearbeidet i Statens vegvesen Kvantitative analyser basert på STRAKS ulykkesregister ca 300.000 politirapporterte personskadeulykker siden 1980. Fokus på typer ulykker, trafikanter, vegelementer, skadegrad osv. Tall. Kvalitative dybdeanalyser av alle dødsulykker - ca 1000 siden 2005. Fokus på medvirkende årsaker. Fortellinger.
Dybdeanalysearbeidet: Organisering og rapportering Beredskap, tverrfaglige fylkesvise og regionale analysegrupper (ca 200 personer) Rapporter fra enkeltulykker + regionale og nasjonale årsrapporter Nasjonal access-database
Framgangsmåte i dybdeanalysearbeidet Datakilder: Registreringer på ulykkesstedet, undersøkelser av kjøretøy, politidokumenter, medisinske rapporter, interne dokumenter Beskrivelser av ulykkesforløpet, vegforhold, trafikantatferd og kjøretøy (STEP-diagram) Analyse: Identifisere personfeil (trafikant), lokale feil (veg og kjøretøy) og organisatoriske feil (SVV) jf Reason
Bruk av kunnskapen fra ulykkesanalyser Rapport Regelverk, håndbøker, planer Generell læring, risikoanalyser Lokale tiltak på ulykkessteder Formidling til andre aktører
Gjennomføring av tiltak Lokale tiltak: 43% gjennomført i Region sør (187 av 419 foreslåtte tiltak) Generelle, nasjonale tiltak: 124 tiltak fulgt opp Hvor mange tiltak hadde blitt gjennomført uten dybdeanalysene? Hvordan måle den langsiktige læringen som ikke materialiserer seg i tiltak?
Læringsprosessen Gransking Ulykker Kunnskap Læring Tiltak eller økt forståelse To prosesser: 1) Produsere kunnskap om ulykker 2) Ta i bruk kunnskapen som produseres Vi må lære å lære
Barrierer mot læring av ulykker Rasjonalisering: Vi ser det vi vil se og bortforklarer egne feil for å unngå en kulturell kollaps Assosierer årsaker/feil med skyld ( trafikantfeil ) vanskeliggjør organisatorisk læring Pidgeon & O Leary, 2000
Historien om rekkverket som ble borte (og hva det kan avsløre )
Mann 60 år mistet livet på Rv 38 i Vrådal 30. nov 2005 Bilen fikk skrens i svak kurve, kjørte utfor vegen og havnet i Vråvatn. Trukket opp etter en time.
Beskrivelse: Situasjonen på ulykkesstedet Fartsgrense 80 km/t, liten trafikk Stedvis glatt: Friksjonen målt til 0,22 (kravet til strøing er friksjon lavere enn 0,20) Nylig avsluttet vegarbeid på strekningen og rekkverket var ikke satt opp igjen. Manglende varsling av vegarbeid.
Fart (fra rapporten) For fort etter forholdene (glatt vegbane) Den nyopprustede vegstrekningen innbyr til høyere fart enn tidligere, samtidig som den har betydelige svakheter pga manglende rekkverk. Det var derfor et misforhold mellom fartsgrensen og den sikkerhetstilstand vegen hadde på ulykkestidspunktet.
Detaljert undersøkelse av kjøretøyet Ingen feil eller mangler ved kjøretøyet Skader påført under utforkjøringen: Defekte lyktespylere, lakkavskrapinger langs høyre side, punktert venstre forhjul og høyre bakhjul Bilen hadde Michelin dekk type Agilis Ledning til mobiltelefonen i sigarettenneren Vindussveiven til venstre forrute var knekt
Manglende rekkverk På ulykkesstedet var vegrekkverket fjernet i en lengde på 132 meter. På hele strekningen var rekkverket fjernet på 14 punkter i en samlet lengde på 664 meter. Rekkverket ble tatt ned mai/juni 2005 ifm breddeutvidelse og ble ikke montert opp igjen i påvente av asfaltering. Asfaltering av vegen skulle vært gjennomført før sommerferien, men ble av ulike årsaker forsinket og var fullført 19.oktober 2005.
STEP-diagram med hendelsesforløp
Analyse: Mangelfull arbeidsvarslingsplan Varslingsplanen ble i utgangspunktet ikke utformet i henhold til krav i håndbok 051 (manglet flere typer skilt) Det var ikke planlagt å skifte rekkverket. Da dette ble bestemt, ble ikke den ansvarlige for arbeidsvarslingsplanen informert (strekningen skulle vært sikret med skilt, kjegler og refleksbånd).
Intern epost 16. nov 2005 Hei! RV 38 (pågående utbedringsarbeider) Pga. en del diskusjoner om skilting (eller mangelfull sådan) og mangelfull bruk av sperrematriell på strekningen ønsker byggherre at P&F tar en kontroll på strekningen ved en passende anledning. Det vil pågå arbeid langs strekningen frem mot jul. Mvh byggeleder NN
Manglende oppfølging av entreprenørens arbeidsvarsling Kontrollen ble ikke gjennomført da seksjonsleder ikke ønsket å prioritere en slik kontroll. Denne avgjørelsen ble ikke videreformidlet til Byggherreseksjonen. Det kom heller ingen purring på forespørselen.
Mangelfull kontrakt og oppfølging Avtalen med entreprenøren inneholder ingen krav om sikring av trafikantene. Det henvises til aktuelle håndbøker. Det ble overfor entreprenør heller ikke under arbeidets gang stilt krav om sikring der rekkverk var fjernet, verken skriftlig eller muntlig. Framdriften på rekkverksarbeidene har ikke vært tema på byggemøter.
Mangelfull HMS-håndbok Håndbok 214 HMS: Dette for å sikre at tilsatte ikke blir syke eller skadet på grunn av arbeidet de utfører Alle tilsatte har et forpliktende ansvar for egen og arbeidskameratenes sikkerhet og trivsel.
Brev til Seljord lensmannskontor I det en henviser til tidligere innsendte rapport vedrørende utforkjøringsulykken i Vråvann den 30. nov. 2005, ser en det nødvendig å foreta en rettelse. I rapporten står det skrevet at vegstrekningen på ulykkesstedet er merket som vegarbeidsområde. Dette medfører ikke riktighet. Strekningen er ikke slik merket.
Notat til ledelsen etter befaring Vi fant i alt 14 steder der rekkverk manglet og åpningene var fra 11 til 132 meter lange. Situasjonen langs Rv 38 med manglende rekkverk er meget alvorlig. Det var på strekningen langs vegen ingen varsling om vegarbeid eller manglende rekkverk. Dersom alt rekkverket i løpet av noen dager er satt opp, er vel saken i orden så langt.
Notat til ledelsen Det bør likevel tas opp hvordan en slik situasjon kan oppstå mht. manglende utførelse fra entreprenørens side og manglende krav og oppfølging fra Vegvesenets side. Det ser ut til å foreligge en eller flere systemfeil. Det bør vurderes om våre rutiner for arbeidsvarsling er gode nok og om samhandlingen mellom seksjonene bør bli bedre.
Fra rapporten Når man mangler et nedskrevet system for hvordan sikkerheten skal ivaretas i de ulike prosessene inviterer man til individuelle tilnærminger både når det gjelder prioriteringer og måter å løse oppgavene på. HMS og trafikksikkerhet blir sett på som atskilte fagfelt, der HMS sikrer egne ansatte mens trafikksikkerhet omhandler brukerne av vegnettet. På anlegg som dette bør risikotenkningen gjelde begge grupper.
Barrierer mot læring Bilføreren kjørte for fort etter forholdene Uflaks at han fikk skrens akkurat der Lokalavisa Varden: Distriktsvegsjefen fortel at bestillinga av arbeidet er gjort for lang tid sidan, men at entreprenøren ligg etter med arbeidet sitt. Entreprenøren fortel at arbeidet med å sette opp att rekkverk langs vegen er sett ut til ein underentreprenør.
Vanskelige spørsmål Hva har vi lært av denne ulykken? Hvem har lært? Hvordan har vi lært?
Historien om rekkverket som skulle vært borte Skrekkverk anno 2009