Utredningsverktøy til bruk for Demensutredning i primærhelsetjenesten Utredningen av demens baseres på undersøkelse både hos lege og sykepleier/ ergoterapeut: Utarbeidet av Knut Engedal og Anne Brækhus Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, Ullevål sykehus leger Kartlegging av: Dagliglivets aktiviteter Mental funksjon og atferd Pårørendes situasjon Sikkerhet i bolig Nettverk Undersøkelse hos lege Anamnese Tidligere og nåværende sykdommer Somatisk undersøkelse Testing av mental funksjon Spørsmål til pasienten Mini-Mental Status Test (MMS) Blodprøver og CT-Caput Vurdering av delirium/ depresjon ICD-10 kriterier Resultater og konklusjon Ny Kartleggingsverktøyet legetime med oppsummering inneholder: Konklusjon Informasjon Ark Drøfting 1 av tiltak Beskriver organisering og fremgangsmåte ved kartleggingen Informasjon til hjelpeapparatet Ark 2 (hvis pasienten har eller skal Brukes av sykepleier/ergoterapeut som ha samtaler hjelp) med pårørende Innledning Heftet er beregnet til bruk for primærleger i utredningen av pasienter med mistanke om demens, og representerer en minimumsutredning. Beregnet tidsbruk: Utredningen gjøres over 2 konsultasjoner à 20 minutter, eventuelt en dobbeltkonsultasjon à 40 minutter. Rekkefølgen av utredningen kan varieres avhengig av problemstilling. Heftet "Er det demens" anbefales for ytterligere informasjon. Det kan fåes sammen med informasjon/annet testmateriell ved henvendelse til: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens Postboks 64, 3107 Sem Tlf.: 33 34 18 00, fax: 33 33 21 53 e-post: post@nordemens.no Ark 3 Oppfølging Brukes av sykepleier/ergoterapeut etter 6 12 måneder som samtaler med pasienten
Anamnese fra pårørende Dato for utfylling:... Informasjon om enkelte aspekter ved utvikling av mental svikt bør samles inn av demensteamet (sykepleiere, evt. også ergoterapeut) før pasienten undersøkes av lege. Opplysningene bør være tilgjengelige for legen når pasienten er til legeundersøkelse slik at det ikke blir unødig dobbeltarbeid. Vi anbefaler at demensteamet samler inn opplysninger om: a) Dagliglivets aktiviteter (ADL-funksjon 1 ) b) Atferdsendringer 1 c) Anamneseskjema 1 (endring i personens mentale funksjon i løpet av de siste 10 år) d) Belastning på pårørende 1 Legen bør ta opp anamnese av pasient og pårørende hver for seg. Komparentens navn: tlf. dagtid Relasjon til pasient (ektefelle, barn etc.)? Hvor ofte ser du pasienten? Hva var første tegn på endring i mental funksjon? Når begynte endring i mental funksjon? Begynte det plutselig? ja nei vet ikke Er det blitt bedre eller verre siden det startet? bedre verre uendret vet ikke 1) Skalaer som dekker disse områdene kan fåes enten på Hukommelsesklinikken, Ullevål sykehus, eller på Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens: Rapid Disability Rating Scale (RDRS-2), BMD-skala, Informant Questionnaire (IQ-code) og Greenes pårørende stress skala. -2-
Har pasienten: Ja Nei Vet ikke vist endringer i personlighet (eks. aggresjon, apati)? vrangforestillinger (eks. sjalusi, mistenksomhet)? hallusinasjoner (syn, hørsel)? tegn til angst eller depresjon? Kommentarer/andre symptomer: Pasientens tidligere og nåværende sykdommer Hentes fra legens journal samt anamnese av pasient og pårørende. Hjerteinfarkt Hypertensjon Diabetes Kreft Vitamin B12 mangel Hypothyreose Hjerneinfarkt Hjernehinnebetennelse/ hjernebetennelse Epilepsi Parkinsons sykdom Psykiatrisk sykdom Annen nevrologisk sykdom Alkoholmisbruk Annet Tidligere Nåværende Kommenter (f.eks årstall) Hvilke legemidler bruker pasienten? (navn og dosering) -3-
Somatisk undersøkelse Undersøkelsene angitt her bør alltid gjennomføres, annet tas ved behov. BT Puls Uregelmessig Halskar Høyre side Venstre side Hjerte Bilyd Ja Nei Kommentar Respirasjon Normal Dyspnoe Kommentar Askultasjonsfunn Markert svakhet av over- Høyre side Ben Arm og/eller underekstremiteten på en side (apopleksisequele) Venstre side Ben Arm Bradykinesi Ja Nei Rigiditet Ja Nei Tremor Ingen Hviletremor Intensjonstremor Gange Normal Unormal Kommentar: Hørsel Normal Hører høy stemme Hører ikke Bruker høreapparat Syn Lese aviser m/briller Har problemer med å lese m/briller Blind Mobilitet Normal Bruker stokk, gåstativ eller lignende Trenger hjelp Er avhengig av rullestol Kommentar: Funn forenlig med hjerte-karsykdom (for eksempel hjertesvikt, ødemer, manglende distal puls) Andre åpenbare funn forenlig med nevrologisk sykdom (for eksempel polynevropati) Tegn til infeksjon (ofte underliggende årsak til delirium) -4-
Testing av mental funksjon Utredningsverktøy til bruk for leger Spørsmål til pasienten Disse åpne spørsmålene til pasienten er etter vår erfaring en fin måte å starte konsultasjonen på og kan avvæpne situasjonen noe. NB! Dette er ikke en psykometrisk test og har derfor ingen cutpoint for syk/frisk. Svarene på spørsmålene må kontrolleres med pårørende. Hvor gammel er din ektefelle? år (Eventuelt; når døde din ektefelle? år) Riktig Galt Ubesvart/ Uaktuelt vet ikke Hvor bor du? Hvor lenge har du bodd der? Hvor mange barn har du? Hvor gamle er de? Hvor mange barnebarn har du? Hva er ditt (tidligere) yrke? Hvor har du arbeidet/hvor var du ansatt? Når sluttet du å arbeide? Synes du at hukommelsen er blitt dårligere enn den har vært før? Ja Nei Vet ikke Hvis du har problemer med å huske, gjelder det: Hvor du har lagt fra deg ting Navn Telefonnr. Annet Kommentar -5-
Mini mental status (MMS) Norsk oversettelse ved Knut Engedal og Per Kristian Haugen. Det er viktig å være klar over at en pasient godt kan skåre innenfor testens såkalte normalområde (24/30) og likevel ha en mental svikt/demenssykdom. Man bør legge stor vekt på opplysninger fra pårørende og være liberal med henvisning til spesialisthelsetjenesten dersom man er i tvil. Alder og utdannelse influerer på resultatet; jo yngre og høyere utdannelse, jo høyere skåre. Se eget ark Maksimal skåre Skåre 1 Hvilket årstall har vi nå? 1 2 Hvilken årstid har vi nå? 1 3 Hvilken måned har vi nå? 1 4 Hvilken dag er det i dag? 1 5 Hvilken dato er det i dag? 1 6 Hvilket land er vi i nå? 1 7 I hvilket fylke/landsdel er vi nå? 1 8 I hvilken by/tettsted er vi nå? 1 9 Hva heter dette sykehuset/dette legekontoret hvor vi er nå? 1 10 I hvilken etasje befinner vi oss nå? 1 11 Fortell pasienten at du nå vil navngi tre gjenstander og at du ønsker at han skal gjenta disse navnene etter at du har sagt dem. 3 12A Si "Trekk sju fra 100. Hvor mye har du da? Fortsett å trekke fra sju inntil jeg sier stopp" 5 (For endelig skåre, se pkt. 12B) 13 Spør pasienten om han kan huske navnene på de tre gjenstandene som han gjentok for litt siden. 3 12B Dersom pasienten ikke oppnådde 5 poeng på oppgave 12A, be ham å stave ordet "SVERD" baklengs. Si. "Stav ordet "SVERD" forlengs og nå stav det baklengs" 5 Bruk den høyeste poengsummen oppnådd enten på 12A eller 12B 5 14 Vis en blyant eller en penn. Spør pasienten hva denne heter (ikke hva den brukes til). 1 15 Vis et armbåndsur. Spør pasienten hva dette heter (ikke hva det brukes til). 1 16 Be pasienten gjenta følgende frase: "Aldri annet enn om og men." 1 17 Si følgende: "Hør nøye etter. Jeg ønsker at du skal gjøre følgende: Ta papiret med din høyre hånd, brett det sammen på midten en gang med begge hender, og legg det på gulvet/på stolen. 3 18 Be pasienten: "Les det som står skrevet på dette papiret inne i deg, og utfør det som står der". 1 19 Be pasienten: "Skriv en setning med mening på dette papiret." 1 20 Vis pasienten tegningen av de to femkantene. Be ham/henne om å kopiere femkantene på eget testark. 1 Total skåre 30-6-
Blodprøver Disse blodprøvene bør tas rutinemessig: Hgb, SR, hvite, vit B12, folsyre i fullblod og i serum, Na, K, Ca, kreatinin, ALAT, albumin, CRP, fri T4, TSH, glukose (evt. medikamentanalyser), urin-stix. CT caput Det anbefales at alle som utredes for symptomer forenlig med en demenssykdom henvises til CT-caput. Delirium (akutt konfusjon, akutt forvirring) Forekommer hyppig hos eldre og er en viktig differensialdiagnose til demens. Delirium er karakterisert ved en rask innsettende mental svikt (dager til uker) med symptomer som er særlig uttalt kveld/natt. Årsaken er somatisk sykdom; hyppigst hjertesvikt eller infeksjonssykdom. Dersom underliggende årsak behandles er delirium i de fleste tilfeller en reversibel tilstand. Vurdering av depresjon Mange pasienter med mental svikt har i tillegg depressive symptomer. Depresjon er også en viktig differensialdiagnose til demens (såkalt "pseudodemens"). Forekomst av depressive symptomer bør derfor vurderes hos pasienter som utredes ved mistanke om demens. Vi anbefaler bruk av MADRS depresjonsskala til pasienter som skårer mer enn 20 poeng på MMS, i tillegg til informasjon fra pårørende og observasjon gjort av demensteamet. Ved en MMS-skåre under 20 er resultatet av MADRS usikkert, og man må gjøre depresjonsvurdering ut fra observasjon og pårørendeanamnese. Kriterier for demens ifølge ICD-10 Bruk alle opplysninger du har fra anamnese, samtale, opplysninger samlet inn av demensteamet, og MMS-intervju for å stille demensdiagnosen. 1 (1) Svekket hukommelse, især for nyere data Ja Nei (2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner, for eksempel abstraksjonsevne, språkevne, etc (minimum to) Ja Nei Den kognitive svikten influerer på dagliglivets funksjoner Ja Nei 2 Klar bevissthet Ja Nei 3 Endret atferd (for eksempel initiativløshet, passivitet, endret sosial atferd) Ja Nei 4 Varighet i 6 måneder eller mer Ja Nei Resultater og konklusjon Patologiske blodprøver _ CT caput -7-
Diagnose Demens Ja Nei Usikkert Når bør pasienten henvises til spesialist? Yngre pasient (er under 65 år) Raskt sykdomsforløp Uvanlige symptomer Demens i tidlig fase (MMS > 24 poeng) Mistanke om demens, men kriteriene er ikke oppfylt Diagnostisk usikkerhet Ønske om "second opinion" Forekomst av alvorlig depresjon, spesielt ved manglende behandlingsrespons Oppsummerende samtale Disse punktene bør diskuteres med pasient og pårørende: Informasjon om diagnose Hjemmehjelp Informasjon om symptomer, prognose Hjemmesykepleier Medikamentell behandling Bilkjøring Demens av Alzheimers type (DAT) Ja Nei Vaskulær demens (VaD) Ja Nei DAT + VaD Ja Nei Annen type demens Ja Nei Atferdsproblemer Førerkortvurdering Vurdering med hensyn til kolinesterasehemmerbehandling (start og seponering) dersom man er i tvil Annet Hjelpeverge Pårørendes reaksjon Dagsenter Bilkjøring Sykehjem Testament Utdeling av informasjonsbrosjyre Ifølge veiledning fra Statens helsetilsyn (IK-2562) gjelder følgende ved vurdering av skikkethet for bilkjøring ved bruk av MMS hos personer med demens: MMS skåre 26-30: Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler imot MMS skåre 20-25: Ofte uforenlig med kjøring. Videre utredning? Praktisk prøve? MMS skåre < 20: Diskvalifiserer for kjøring, dersom fylkeslegen ikke finner meget gode holdepunkter for det motsatte. Oppfølging Legen bør gi demensteamet/hjemmetjenesten den informasjonen som er nødvendig for deres videre arbeid med pasienten (diagnose, hva som er formidlet til pasient/pårørende så som sykdom, medikamenter etc.). Pasienten bør følges opp hver 6-12 mnd. Legen bør samarbeide med demensteamet/hjemmetjenesten om oppfølging.