Hvilke konsekvenser har samhandlingsreformen for fastlegene? Jan Emil Kristoffersen

Fire sentrale spørsmål Hva slags aktivitet fra fastlegens side for å understøtte reformen etterspørres av de andre? Hva slags kvalitet fra fastlegens side for å understøtte reformen etterspørres av de andre? Hvem er de andre? Skal vi bry oss om dem?

Van Dijk et al: Impact of remuneration on guideline adherence: Empirical evidence In general practice. (Scandinavian journal of health care 2013; 31: 56-63

Bøtta er full Dette må sykehuset ordne Hele senteret er stengt i ferien Hemmelig tlf.nr. Legevakta får se på ham. Martinussen Pål Erling (2012). Lite fornøyd med legesamarbeid. Tidskrift Dnlf nr 2, 2013; 133

Fastlegeordningen er et system Kvalitet er ikke systematisk tilstede Praksisvariasjon er (for) stor Tjenesteinnovasjon er for lite synlig Systemet er uten faglig ledelse

Både befolkningen og øvrige helsetjenester har behov for å vite hva allmennlegetjenesten alltid leverer Hvorfor har ikke fastleger i vårt langstrakte land kompetanse og økonomi - til å bruke for eks. spaltelampe, otomikroskop og diagnostisk ultralyd? Og er det mulig å drive forsvarlig uten for eks. EKG-apparat og et godt utstyrt laboratorium? Er det greit at mange fastleger aldri gjør ano-rectoscopi? Er det greit at man kan behandle pasienter gjennom 40 år uten at noen andre fagfolk kikker innom? Tiden er overmoden for å stille krav til nasjonale standarder på både kompetanse og medisinsk teknisk utstyr, ikke bare tilgjengelighet. Menneskelig nær faglig sterk 7

Håndtverk..

Samhandlingsreformen og kommuneøkonomi 4000 kr fra første døgn for utskrivingsklare pasienter i 2012 ~ 1 million kr /10.000 innbyggere 20 % kommunal ISF finansiering for pasienter med indremedisinske diagnoser ~ 1 million kr / 1.000 innbyggere - > 1 mill. kr pr fastlegeårsverk Kommunal Ø hj uavklart nytte og kostnad lovpålagt plikt, i kommunerammen fra 2016 Menneskelig nær faglig sterk 9

Det kommunale dilemma nr 1: Med hvilken faglig ledelse skal kommunene balansere mellom styring av fastlegenes henvisningspraksis og respekt for forsvarlighetskravene knyttet til henvisning jfr helsepersonelllovens 4: «Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.» Menneskelig nær faglig sterk 10

Det kommunale dilemma nr 2: Manglende råderett over de faktiske behandler-ressurser for sine innbyggere. Hvordan få noen slags påvirkning over de henvisninger til spesialisthelsetjenesten som kommunens innbyggere får fra leger som ikke er fastleger, eller er fastleger i andre kommuner? Hvilken kvalitet og kapasitet fører til mindre bruk av spesialisthelsetjenester? Menneskelig nær faglig sterk 11

Høy systemkvalitet: Pasienter og samarbeidspartnere må kunne stole på at ALLE fastleger: Kan påregnes å ha den rette kunnskapen Kan påregnes å ha det rette utstyret Prioriterer på en påregnelig måte Er tilgjengelige på en påregnelig måte Kvamme, Sandvik og Hjortdahl: Praksisform, legekarakteristika og pasientvurdert kvalitet i norsk allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:2499-502

PHT Mer skal gjøres i 1. linjetjenesten.

Spes.h.tj PHT Hansen et al: The ecology of medical care in Norway: Wide use of GPs may not necessarily Keep patients out of hospitals. J Pub Health Res 2012 vol 1;e28

Spes.h.tj PHT

Hvilken kapasitet og kvalitet kan skape denne situasjonen? Spes.h.tj PHT Starfield B et al: Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly, Vol. 83, No. 3, 2005 (pp. 457 502)

Hvorfor styrke fastlegeordningen? Hvilken økt kvalitet og kapasitet og hvilke organisatoriske grep i fastlegeordningen vil bidra til at innbyggerne lever lengre og er friskere, men bruker spesialisthelsetjenesten mindre i løpet av den enkeltes livsløp?

Trenger vi en ny kvalitetsstrategi? Understøtte samhandlingsreformen Etablere klinisk fagledelse som binder opp legene Definere medisinsk-tekniske standarder Beskrive oppgaveglidning til andre profesjoner Vektlegge tjenesteinnovasjon som integrerer fastleger og legevakttjenester Redusere variasjon og øker påregnelighet Føre til at flere pasientforløp fullføres i kommunehelsetjenesten

Hvorledes er fastlegene involvert så langt i reformen? Kommunale pleie- og omsorgstjenester og helseforetakene har høyt fokus på etterlevelse av reformen og rapporterer på økonomi og pasientflyt. Fastlegeordningen er ikke faktisk berørt ny HOL. Lovpålagte rettslig bindende avtaler mellom HF og kommuner med hjemmel i HOL 6-2 inkluderer ikke fastlegenes rolle

Hvorledes er fastlegene involvert så langt i reformen? Ny fastlegeforskrift sier ikke noe konkret om hvordan fastleger skal understøtte reformen Lovpålagte rettslig bindende avtaler mellom HF og kommuner med hjemmel i HOL 6-2 inkluderer ikke fastlegenes rolle Revidert SF2305 sier ingenting om fastlegenes rolle i KAD.

Hva kan innenfor dagens styringsmodell bidra til redusert forbruk av spesialisthelsetjenester: Rett balanse i fordeling av leger mellom første og andre linje Kritisk blikk på kompetanse og medisinsk teknisk standard i allmennlegetjenesten Målrettet bruk av egenandeler for å redusere henvisningskrav fra brukerne.

Balanse i legemarkedet? Data fra bl.a. USA viser at bruk av spesialisthelsetjenester reduseres når andelen primærleger øker på bekostning av antallet organspesialister. Norges lave andel leger i kommunehelsetjenesten vs sykehusleger (29% i 2007)kan være en forklaring på at vi ikke ser denne effekten i Norge. Kravet SJ, Shore AD, Miller R, et al: Health care utilization and the proportion of primary care physicians. Am. j Med 2008;121:142-8 SSB Samfunnsspeilet

Balanse i legemarkedet? Andre forklaringer kan være at i andre land vil kostnaden for å bruke spesialisthelsetjenesten være så høy at det i seg selv er en driver for å holde seg til sin primærlege. En tredje forklaring kan være at våre fastleger ser seg tvunget til å henvise mange av sine pasienter fordi de selv ikke har tid, kompetanse, eller medisinsk teknisk utstyr som gjør det mulig å ferdigundersøke og behandle flere pasienter selv.

Målrettet bruk av egenandeler for å redusere henvisningskrav fra brukerne? Politisk uaktuelt i dagens Norge. (Den nederlandske modellen har dette elementet i seg. )

Hva med legevakt? Det er grunn til å vurdere om en radikal omlegging bør skje ved at man skaper vesentlig større fastlegesentre som kan håndtere utvidede åpningstider og fungere som legevakt for sin befolkning på dag og kveld 7 dager i uken. Dette vil gi et mer helhetlig og forpliktende tjenestetilbud og sikre at pasientens journal alltid er tilgjengelig for lege og pasient. Det Svarte-Per spillet man i dag kan oppleve mellom travle fastleger og legevaktsentraler vil elimineres, og de farlige vekslingene i ansvar gjennom døgnet reduseres.

Veldig bra, men det må rapporteres på kvalitetsdata, og brukermedvirkning må på plass

Brukermedvirkning virker! Brukermedvirkning gir vesentlig bedre effekt av forbedringsarbeid

Mer om utfordringer i fastlegeordningen i helt fersk bok på Akademika forlag:

Er vi bevisste på å være likeverdige partnere?

Tilgjengelig når det trengs! Bruk oss mer! Kvalitet! Yes! Vi må blir mer kostnadseffektive! Vi skal bidra til at legevaktene fungerer! Flere pasientforløp fullføres i kommunehelsetjenesten

Tilgjengelig når det trengs! Bruk oss mer! Kvalitet! Vi må blir mer kostnadseffektive! Vi skal bidra til at legevaktene fungerer! Flere pasientforløp fullføres i kommunehelsetjenesten