Fagdag 10.11.15 Eva Gravdahl, lege palliativt team Bærum sykehus
Velfungerende sykehjem? Akutte innleggelser fra sykehjem til sykehus i livets sluttfase (Hofacker et al, Tidsskr Nor Legeforen 2010) 26 pasienter ble inkludert. (Pasienter som døde under to døgn etter innleggelse) 12 pasienter var tilsett av lege før innleggelse. I 14 tilfeller fulgte det et legeskriv med I 18 et sykepleienotat. Bestilling til sykehuset manglet i åtte tilfeller, Medikamentliste manglet i fire tilfeller Det forelå ingen dokumentert muntlig kontakt mellom institusjonene forut for innleggelsen. I sykehus ble diagnostikk igangsatt hos 24 pasienter og potensielt livsforlengende behandling ble startet hos 23. Morfin ordinert til 18 pasienter Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Sykehus sykehjem/ hjemme Drillet på rask diagnostikk og hurtige tiltak Høyere komfort? En god plan kompenserer for manglende hurtighet
Tiltak for å strukturere/standardisere behandling og omsorg Opplæring i terminalbehandling. Bruk av palliative tilbud/hospicetjenester Planlegging av behandling i lives sluttfase (ACP, IP) Standardisert pasientforløp Geriatriske spesialistteam på sykehjemmene Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Advance care planning En kontinuerlig prosess hvor nåværende og fremtidige ønsker og preferanser for videre medisinsk behandling og pleie blir diskutert mellom personen og helsepersonell, spesielt med tanke på en situasjon hvor man ikke lenger selv kan uttrykke sine ønsker eller preferanser. ACP kan inneholde forhåndsdirektiv (AD) knyttet til beslutninger om begrensning av medisinsk behandling som gjenoppliving ved hjertestans, bruk av respirator, antibiotika eller kunstig væske og ernæring, eller at pasienten gir fullmakt til en annen person som kan ta behandlingsbeslutninger dersom man ikke selv kan (proxy, surrogat beslutningstager). ACP kan også omfatte preferanser for hvor man ønsker å motta pleie i sluttfasen eller ønsker å dø Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Advance directives- Livstestamente Et nedfelt forhåndsønske/-erklæring/-direktiv som gir pasienter en mulighet til å avstå fra livsforlengende behandling dersom de ikke selv er i stand til å tilkjennegi sin vilje. Det kan også være å oppnevne en stedfortredende (surrogat, proxy) beslutningstager for situasjoner der man ikke selv er beslutningskompetent. På norsk betegnes det ofte som «Livstestamente». Andre engelseke betegnelser er Living Will, Durable power of attorney for healthcare, healthcare proxy, surrogate decisionmaker». Disse forskjellige betegnelsene er ikke helt identiske Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Proxy-stedfortreder En som opptrer istedenfor, stedfortreder eller som representant med fullmakt. Se stedfortredende beslutningstager Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
1. Where would you like to be cared for if you are no longer able to care for yourself? 2. Bearing in mind that your circumstances may change, where would you prefer to be cared for when you are dying? e.g. home, care home, hospital, or hospice. 3. Who knows you well and understands what is important to you? 4. Who do you view as your next of kin? 5. Who or what supports you when things are difficult? 6. Do you have a particular faith or belief system that is important to you? Please give details: 7. What concerns you most about your health, now and for the future? 8. Are there discussions with family and /or friends you feel would be helpful? 9. Have you made a will?
HLR- reduserer avansert hjerte-lungeredning Ikke sykehusinnleggelse reduserer innleggelse i sykehus og øker bruk av hospice Advance directives øker bruk av primærhelsetjeneste og gir økt fokus på symptomlindring Samensatt ACP er mer effektivt enn ett dokument/skjema Samensatt ACP øker sjansen for at pasienten får omsorg i tråd med egne ønsker En trenger flere studer på pasient og pårørendeerfaring
Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Halvparten formulerte under samtalen ønsker om fremtidig behandling. Seks hadde spesifikke utsagn i forhold til behandling slik som at de ikke ønsket operasjoner, ikke ville ha respiratorbehandling eller ikke ville ha cellegift. 23 ga utrykk for holdninger som et ønske om at sykehuset ville være tilbakeholden med livsforlengende behandling hvis man ble dement, ble pleietrengende eller la pa det siste og at livskvalitet betydde mer enn livslengde. 52 av 58 54 av 58 1 47 (11 ville være alene) 47 syntes samtalen var positiv 15 greit nok, 1 syntes det var belastende
Det er manglende kommunikasjon om temaet Varierende ønske om denne samtalen Pasientene har stor tillit til at helsepersonellet forstår og etterlever pasientens ønsker Beslutningstaker: Pasient<->pasient/lege<->lege
Konklusjon Sykehjemsansatte bør innlede samtaler om preferanser for omsorg i livets sluttfase, bistå pasienter og pårørende i å snakke om disse problemene, men samtidig være følsomme for ulike ønsker om samtale og timingen for slike samtaler. Ettersom populariteten for ACP øker i mange vestlige land, vil diskusjoner om pasienters og pårørendes perspektiver være av stor interesse for et bredere publikum. Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Gjenkjenne vendepunkter Turning points ved utskrivelse/reinnleggelse pga komplikasjoner/forverring blir du overrasket om pasienten er død innen et a r? kurativ behandling palliativ pasientens prognose er svært da rlig (ECOG, Karnofsky) Redefiner behandlingsmål sammen med pasient og pårørende og personalet: Hva er realistisk å forvente? Hva gjør vi hvis? Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
- Planlegge fremover.. Median overlevelse: 3 mnd 7 uker 2 uker Eva Gravdahl, Palliativt team OUS Glare et al: Clinical predictors of Survival in Advanced Cancer J Support Oncol 2005
Begrensning av livsforlengende behandling Aktuelt når: Pasient (pårørende?) ønsker ikke behandling Livsforlengende behandling vurderes ikke å være i pasientens interesse ut fra en medisinsk og helsefaglig vurdering Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Sentrale etiske prinsipper Respekt for liv og verdighet Ikke skade Helsepersonelloven 4, spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. 4-1 Samtykke pasient og brukerrettighetsloven kap 4 -vs - øyeblikkelig hjelp-plikten hlspl 7 Rettferdig fordeling av ressurser Alltid lindre Rådet for legeetikk anser væske og ernæring som medisinske intervensjoner. Ingen etisk/juridisk forskjell på å ikke sette i gang eller å avslutte livsforlengende behandling Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
3-1.Pasientens og brukerens rett til medvirkning Rett til 3-2.Pasientens medvirkning og brukerens rett til informasjon Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet. 4-1.Hovedregel om samtykke Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Sentrale begreper Akseptabel livskvalitet Nytteløs behandling Eksempler Behandling uten effekt, for eksempel verken lindring eller livsforlengelse Sannsynligheten for effekt av behandling er svært liten Nytten av behandlingen er liten i forhold til plagsomme bivirkninger Nytten av behandlingen er svært liten i forhold til kostnadene Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling Den behandlingsansvarlige legen plikter a forsikre seg om at livsforlengende behandling kan ha en positiv virkning som oppveier de plagene som pasienten får av behandlingen eller sykdommen. Ingen kan pålegges a gi livsforlengende behandling som er hensiktsløs, eller som ikke er faglig forsvarlig Helsepersonell skal på en hensynsfull måte sørge for at de pasientene som ønsker det, gis mulighet til a tilkjennegi sine verdier og ønsker rundt livets avslutning. Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Samtykkekompetanse En informert og samtykkekompetent pasient som ikke ønsker livsforlengende behandling, skal fa ønsket respektert. Det ma avklares om pasientens ønske om ikke a fa behandling skyldes forhold som kan avhjelpes Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, har behandlingsansvarlig lege et selvstendig ansvar for a vurdere Det skal legges stor vekt pa pålitelig og relevant informasjon fra pårørende, et gyldig livstestament, eller helsepersonell som kjenner pasienten, om at pasienten ikke ville ha ønsket livsforlengende behandling. Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Pasienten kan ikke samtykke uten å ha fått informasjon! Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
54 år gammel kvinne med metastatisk brystkreft. Gjennomført flere behandlingslinjer Kommer til kreftpoliklinikken på kontroll med dilaterte vener på halsen og økende tungpust Informasjon? Behandlingsalternativer? Steroider, strålebehandling HLR?, Intensivavdeling? Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
..hverdagstips i pasientsamtalen ->Snakk med pasienten! Hvordan oppfatter du situasjonen din nå? Er du bekymret, hva er du bekymret for? sykdom, familie, fremtid Hvordan takler du og familien behandlingen? Hva har vært vanskelig så langt? Hvilke tanker har du om tiden fremover, hva forventer du, håper du på, hva er du redd for? Hva er det viktigste for deg nå? Når har du det best? Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Ord betyr noe! Det er ikke mer vi kan gjøre! Jeg skulle ønske vi kunne gjøre mer Ønsker du at vi skal gjøre alt vi kan? Hva håper du at vi kan gjøre? Hvis du får en hjertestants vil vi ikke gjøre hjertelungeredning! Hvis du får en hjertestans vil vi la deg dø naturlig og fredfullt av det. Pantilat, SZ Communicating With Seriously Ill Patients Better Words to Say JAMA 2009
Eva Gravdahl Palliativt team Bærum sykehus
Takk for oppmerksomheten!