Vedlegg til styresak 009-2015 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015) Åpne etter i 2012 Tilsynsmyndighet Lovområde for legemiddelverk Arbeidset Kommunalt brannvesen Tilsyn med Sykehusapoteket Kristiansand 13.-.14.03.2012 Risikovurdering av legers arbeidstid 18.02.2012 System SSHF 09.10.2012 1 1 1 Lokalene til apoteket tilhører SSHF. Planleggingen av en ny produksjonsmodul ble startet for en tid tilbake. Modulen er konkurranseutsatt og skulle etter planen komme på plass i løpet av 2012. Arbeidet med bygging av ny renromsmodul har av ulike årsaker blitt ytterligere forsinket. Modulen er reist og godkjenning av elektrisk anlegg gjenstår. Videre skal det etableres avtale mellom SSHF og SP for drift og vedlikehold av modulen. SSHF vil overta bygget så snart det er ferdigstilt. Overtakelse er planlagt 1. kvartal 2015. 1 1 1 Enkelte arbeidsplaner for legene er i strid med AMLs arbeidstidsbestemmelser og SSHF er pålagt å bringe dette i orden. SSHF rapporterte innen fristen 31.01.2013. Arbeidset har bedt om ytterligere opplysninger, og disse ble sendt 12.07.2013. Avventer tilbakemelding fra Arbeidset. 1 2 1 - Manglende dokumentasjon/ internkontrollsystem som ivaretar oppbevaring og håndtering av farlig stoff i helseforetakets virksomhet og bygningsmasse. Ferdig for SSA, og vil gjennomføre for SSK og SSF i løpet av første halvår 2015. Tilsyn SSHF 2014 1
Åpne etter i 2013 Tilsynsmyndighet Lovområde for Fylkesmannen Tilsyn med ABUP Ungdomsklinikken 12.03./12.04.2013 legemiddelverk Landsomfattende ABUP SSA 04.06. 06.08.2013 Tilsyn med blodbank SSHF 22. 25.01.2013 1 2 0 - Bruk av vektertjeneste ved uro er ikke forsvarlig. Mangler generell ROS-analyse for uro/utagering. - Dører må sikres i forhold til taushetsplikt og skjerming må sikres i forhold til pasientsikkerhet (fare for selvskading og fare for selvmord). Tiltak gjennomført og lukket av Fylkesm. 1 2 0 - sikrer ikke forsvarlig vurdering av henvisninger og at frist fastsettes individuelt. - sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig utredning og diagnostisering. Arbeid med tiltak har startet. Det ble laget samlet tiltaksplan sammen med et i SSK. Tiltakene er delvis gjennomført og fullføres i 2015. Avvikene er bekreftet lukket av Fylkesmannen. 1 6 0 Ingen kritiske. - Manglende dokumentasjon ved endringer/valideringer - Dokumentstyring fungerer ikke tilfredsstillende - Frekevns av internrevisjoner ikke tilfredsst. - Vedlikehold av kval. system ikke tilfredsst. - Enkelte mangler ved kvalitetssystemet - Mangler ved dokumentasjon av opplæring 6 anmerkninger Svarfrist 22.03.2013 og frist for lukking 3 og 6 måneder avhengig av alvorlighetsgrad.. 4.07.2014 bekrefter SLV at tiltakene er tilfredsstillende. Tilsyn SSHF 2014 2
Tilsynsmyndighet Lovområde for Kommunalt brannvesen Kongsgård A-klinikken 23.09.2013 SSK 22.11.2013 DPS Solvang 22.11.2013 1 2 0 - Manglende seksjonering ok. - Branndørene tvinges til å holdes åpne 2 merknader 1 1 0 Mangler branntetning i kulvert Avviket lukket. 1 1 0 Mangler årskontroll for sprinkleranlegg. Avviket lukket. Tilsyn SSHF 2014 3
Tilsyn og status for i 2014 Tilsynsmyndighet Lovområde for Fylkesmannen Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven Lov om helsemessig og sosial beredskap Øvrige helse- og sosiallover Helse ABUP Lister 08. 09.04.2014 DPS Aust-Agder 12.03 04.07.2014 Vurdering henvisninger Samhandling førstelinjetjenesten DPS Strømme 10.06 -. 06.10.2014 Vurdering henvisninger Samhandling førstelinjetjenesten SSA og Risør kommune 13. 14.11.2014 Samhandling om utskriving av pasienter Tilsyn med blodbank SSA Håndtering av blod og blodprodukter 25. 27.11.2014 1 0 0 Ingen En merknad vedr. organisering av utredning og diagnostisering. 1 1 0 Avslår mangelfulle henvisninger uten å innhente tilstrekkelige opplysninger til å foreta forsvarlig vurdering. Avvik lukket. 1 0 0 Ingen To merknader vedr. dokumentasjon og forståelse av skillet mellom klage og fornyet vurdering. 1 0 0 2 merknader Bruk av ssystemet for forbedringsarbeid Utsending av informasjon til kommune/fastlege og pasient 1 0 0 er vedrørende ulik opplæring på enhetene i SSHF og varierende grad av dokumentasjon på opplæringen Tilsyn SSHF 2014 4
Tilsynsmyndighet Lovområde for Dataet Personopplysningsloven Helseregisterloven Matet Matloven Postkjøkken SSF 03.09.2014 HMS: Arbeidset HMS: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap HMS: forurensnings Hovedkjøkken SSF 03.09.2014 Arbeidsmiljøloven Ferieloven, Tobakkskadeloven, Lov om lønnsgaranti, Lov om 1.og 17.mai, Permitteringsloven Brann- og eksplosjonsvernloven, Lov om med elektriske anlegg og elektrisk utstyr, Produktkontrolloven, Sivilforsvarsloven SSHF 20. 29.01.2014 Forurensningsloven Miljøinformasjonsloven Produktkontrolloven 1 1 0 Sjekklister føres ikke tilfredsstillende på to enheter Tiltak iverksatt og lukket. 1 0 0 1 3 0 - Feil i elektrisk anlegg nyttes ikke i forbedringsarbeid. - Mangler oversikt over restanser på planlagt vedlikehold av elektriske anlegg - Mangler planer for internrevisjoner. 3 anmerkninger Arbeid med tiltak fullføres januar 2015. SSHF har gitt ytterligere opplysninger om oppfølging av to. Svar fra DSB 12.01.15. Tilsyn SSHF 2014 5
Tilsynsmyndighet Lovområde for strålevern Lov om strålevern og bruk av stråling Genteknologiloven Helse/ institutt for folkehelse Fylkesmannen Forurensningsloven Kommunene Plan- og bygningsloven Lokalt el- Lov om med elektriske anlegg og elektrisk utstyr Kommunalt brannvesen Brann- og eksplosjonsvernloven DPS Døgnpost Bjorbekk 04.02.2014 DPS pliklinikk og ARA Bjorbekk 04.02.2014 Trollhaugen barnehage 1 0 0 1 6 0 - mangler risikoanalyse/vurdering av teknisk/organisatorisk forhold - mangler jevnlig kontroll, ettersyn, vedlikehold - ikke bygd, utstyrt og vedlikeholdt etter lov og forskrift. Rapport utarbeidet. Blir eget investeringsprosjekt. - utstyr og anlegg til farlig avfall har ikke forsvarlig stand og vedlikehold - rømningsveiene er ikke tilfredsstillende - mangler dokumentasjon på brannsikkerhet Tiltak iverksatt og ene lukket. 1 4 0 - mangler risikoanalyse/vurdering av teknisk/organisatorisk forhold - mangler jevnlig kontroll, ettersyn, vedlikehold - ikke bygd, utstyrt og vedlikeholdt etter lov og forskrift. Rapport utarbeidet. Blir eget investeringsprosjekt. - mangler dokumentasjon på brannsikkerhet Tiltak iverksatt og ene lukket. Tilsyn SSHF 2014 6
Tilsynsmyndighet Lovområde for 09.09.14 ARA Kristiansand 05.11.14 DPS Solvang 17.12.14 Riksrevisjonen Alle lovområder 1 1 0 Manglende rutiner for ettersyn av branntekniske installasjoner Avvik lukket. 1 1 1 Manglende dokumentasjon av bygningsteknisk brannsikkerhet Tiltak planlegges 1. halvår 2015 Tilsyn SSHF 2014 7