Hepatitt E Nettundervisning NFIM 20.3.14 Overlege Jørn-Åge Longva Medisinsk avd., Ålesund sjukehus
2 disposisjon Kasuistikk Virologi Diagnostikk Epidemiologi Klinikk Kronisk HEV Oppsummering
3 Kasuistikk 1 Mann, 50-årene, kollega Ferie Italia juli Medio aug sår hals, ØLI 25.8. syklet Birken 28.8. akutt syk, influensalignende, kvalme og muskelsmerter 1.9. lab akutt hepatitt
4 Kasuistikk pasient 1 ALAT 3000, ASAT 1700, ALP 450, bilirubin 12, CRP 5, CK 1500 Gradvis bedring neste 3 uker Serologi: HAV, HBV, HCV neg CMV, EBV IgG pos 22.10 HEV IgM og IgG pos
5 Kasuistikk pasient 2 Kvinne, ca. 40 år, kollega nr 2.. Des -12 kongress USA ØLI Jan-13 influensa April asteni, kvalm, uvel Lab akutt hepatitt ALAT 1300 1870 (mai) ASAT 660-710
6 Kasuistikk pasient 2 Mai-13 leverbiopsi pga økende transaminaser (normal UL) Histologi: Akutt lobulær hepatitt viral inf.? Toksisk? Serologi: HAV, HBV, HCV neg CMV, EBV neg Anti-HEV IgG pos, IgM neg
7 Kasuistikk pasient 2 Lab høsten-13 ALAT 300-400, ASAT 140-200 Ny leverbiopsi des kronisk aktiv hepatitt med fibrose grad 2 - histologisk best forenlig med viral infeksjon (?) Serologi uendret, autoimmun utredning neg Henvist vurdering RH
8 Kasuistikk pasient 2 Histologi pos etter farging med HEVantistoffmarkører (brukes ikke i Norge) Blodprøve sendt FHI for PCR (metode under oppstart) Vurderes sendt prøve til utlandet
9 Hepatitt E - virologi Først påvist ved utbrudd i 1978, senere navngitt HEV (1990) Enkelttrådet RNA-virus 7.2 kb (tilsv som HAV) Genus Hepevirus fam Hepeviridae 1 serotype 4 genotyper - Subgenotyper (HEV1-5, HEV2-2, HEV3-10, HEV4-7) Vanskelig å dyrke i kultur
NEJM, 367;13 sept 2012 10
11 Diagnostikk Serologi Folkehelseinstituttet ELISA Serum eller plasma: IgM EIA (Mikrogen) IgG EIA (Mikrogen) Under utprøving IgM og IgG (Wantai) Raskere, bedre sens og spes? Ref. Øverbø, FHI
12 Diagnostikk Direkte påvisning rtpcr (FHI) under utprøving Blod (evt feces) Oppstart januar-14? Ref. Øverbø, FHI
NEJM, 2012 13
14 HEV - genotyper g1 Asia g2 Afrika, Mexico - Bare hos mennesker - Epidemier i utviklingsland - Smitter fekaloralt - Forurenset drikkevann - Ikke zoonose
15 HEV - genotyper g3 hele verden g4 Sørøst-Asia Spesielt hos svin Zoonose Fekal-oral Ikke utbrudd, men enkelttilfeller Matbåren?
CID 2010:51 (328-334) 16
Lancet 2012;379:2477-88 17
CID 2010:51 (328-334) 18
19 Hepatitt E i utviklingsland Viktigste årsak til epidemisk hepatitt > 3 mill symptomatiske tilfeller årlig Mortalitet 0.2 4% Ca. 70.000 dødsfall/år Høyere hos barn < 2 år, hos gravide 10 25% ¼ obstetriske komplikasjoner Fulminant hepatitt Vertikal transmisjon forekommer
20 Hepatitt E i utviklingsland Utbrudd forårsaket av vannbåren smitte Oftest genotype 1 Ikke påvist matbåren smitte eller zoonose Sjelden sekundær smitte mellom mennesker? Seroprevalens variabel, i hovedsak <40%
21
22 Hepatitt E i vestlige land Svært varierende seropositivitet avhengig av metode/ulike tester med variabel sensitivitet (bl.a. ingen FDA-godkjente tester i USA) USA folkehelseus. (n=18000) 21 % anti-hev
(Rikard Rykkvin, FHI, 2012) 23
Hepatitt E i Norge 24
25 Hepatitt E i Norge Seroprevalens ukjent Planlagt studie av blodgivere i år (FHI) Antall undersøkte ved FHI 2013: N = 132 8 IgM og IgG pos 1 IgM pos 21 IgG pos
26 Hepatitt E i vestlige land Hovedsak genotype 3 Matbåren smitte Påvist smitte også via blodtransfusjon Forekomst hos svin og vilt (høyere seropos hos svinebønder) Skalldyr? De fleste spontane tilfeller uten kjent eksponering eller risikofaktor
27 Klinikk Inkubasjonstid 3-8 uker Oftest asymptomatisk Evt generell sykdomsfølelse, kvalme, feber, magesmerter, ikterus Selvbegrenset sykdom 4-6 uker Transaminasestigning Mortalitet ca. 5%? Komorbiditet (annen leversykdom), seleksjon i studier? Uvanlig hos gravide i i-land
NEJM, 2012 28
29 Kronisk hepatitt E Bestående virusutskillelse > 6 mnd. Pos HEV-PCR i serum (og evt feces) Ikke beskrevet ved g1/g2 Først publisert 2008 (Kamar, NEJM) Frankrike (høyendemisk område) Organtransplanterte N=14 (11 nyretx, 3 levertx) med akutt HEV 8 pasienter kronisk hep E Ingen kjent eksponering
30 Kronisk hepatitt E Immunsupprimerte (kasuistikk også hos immunfrisk Spania 2011) Svekket T-cellerespons Organtx Assosiert med bruk av tacrolimus Hematologiske cancerpasienter HIV (CD4<200)
31 Kronisk hepatitt E Opptil 60 % av HEV-infiserte (immunsuppr.) utvikler kronisk hep E Serologi usikker pga svekket immunrespons Direkte påvisning - PCR Rask utvikling av fibrose og cirrhose Reduksjon av immunsupp. har vist spontan resolusjon hos 1/3
Lancet 2012 32
Gastroenterology 2012 33
Behandling av kronisk HEV 34
35 Ribavirinbehandling av hepatitt E Liver Int. 2013 Pischke et al Akutt symptomatisk HEV hos 11 immunkompetente pasienter 10/11 spontant friske 1 beh ribavirin pga alv hepatitt ble virusfri 15 organ-tx med kronisk HEV 3 pas reduserte immunsuppr virusfrie 11 pas ribavirin 9 ble virusfrie 1 død (virologisk gjennombrudd) Optimal dosering ribavirin usikkert
36 Vaksinasjon Livslang immunitet antas etter gjennomgått infeksjon Vaksinasjonsstudier Nepal og Kina Godkjent i Kina 2011, også til gravide Beskytter mot g1 og g4, ukjent effekt mot g3
37 Oppsummering HEV vanlig årsak til epidemisk hepatitt i utviklingsland vannbåren smitte Gravide kan få alvorlig forløp g3 kan gi akutt HEV i vestlige land zoonose/matbåren selvbegrensende Diagnostikk med serologi (evt PCR) Obs kronisk hepatitt hos immunsuppr