Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynet med tiltak som følge av gransking av Big Orange XVIIIs kollisjon med Ekofisk 2/4-W Aktivitetsnummer 009018042 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-3 Roger L. Leonhardsen Deltakere i revisjonslaget Dato 15.11.2010 Bjørn E. Pedersen (Sjøfartsdirektoratet), Annika Svanevik, Stig Sandal, Anders Tharaldsen, Reidar Hamre 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) og Sjøfartsdirektoratet (Sdir) førte i perioden 19. oktober til og med 28. oktober 2010 tilsyn med ConocoPhillips Skandinavia AS sin styring med tekniske, organisatoriske og administrative forhold ved innleie av fartøy og fartøyoperasjoner på Ekofiskfeltet. Tilsynet omfattet også Schlumberger som leverandør av brønnstimuleringstjenester med bruk av fartøy. 2 Bakgrunn Den 8. juni 2009 kolliderte brønnstimuleringsfartøyet Big Orange XVIII med vanninnsprøytningsinnretningen Ekofisk 2/4-W. Kollisjonen førte til omfattende materielle skader både på innretningen og fartøyet. ConocoPhillips og Schlumberger gjennomførte granskinger etter kollisjonen, hvor det blant annet ble pekt på forhold for å forbedre selskapenes rutiner ved innleie av fartøy, oppfølgning av fartøyer på kontrakt og fartøyoperasjoner på feltet. Tilsynet er knyttet til Ptil sin hovedprioritering for 2010 om ledelse og storulykkesrisiko, hvor det blant legges vekt på læring av alvorlige hendelser. 3 Mål Vi har hatt som mål å verifisere at anbefalinger og gjennomførte tiltak etter selskapenes granskinger har bidratt til forbedringer innenfor områdene fartøyinntak, fartøyoppfølging og fartøyoperasjoner. Følgende områder er vektlagt: - organisering og ansvar for fartøyinntak, -oppfølging og -operasjoner, - styrende dokumenter, - krav til kompetanse, - styring av fartøyinntak, -oppfølging og -operasjoner, inkludert planer for verifikasjon,
2 - hvilken effekt de gjennomførte tiltak etter selskapenes granskinger har hatt og - erfaringsoverføring internt og eksternt. Tilsynet er gjennomført med møter hos ConocoPhillips og Schlumberger, samt befaring, verifikasjoner og intervjuer på Ekofiskfeltet. 4 Resultat Med bakgrunn i forslag til tiltak etter de interne granskingene er det gjennomført et omfattende forbedringsarbeid hos både ConocoPhillips og Schlumberger. I hovedsak kommer det til uttrykk gjennom endrede organisatoriske og administrative forhold, for eksempel opprettelse av en sentral organisasjonsenhet med ansvar for alle fartøyinntak, innføring av godkjenningsprosedyrer for fartøy på selskapsnivå og familiariseringsprogram for fartøy. Vi registrerer og at fartøyovervåkningen på Ekofiskfeltet er forbedret som følge av at logistikkoppgaver er overført til landorganisasjonen, elektroniske visualiseringshjelpemidler for fartøyovervåkning er videreutviklet og prosedyren for aksept av fartøy innenfor 500-meter sonen er skjerpet. Vi har identifisert tre forbedringspunkter knyttet til beslutningsunderlag for hastighetsbegrensning, sikre forståelse ved marin induksjon og styrende dokumentasjon. Organisering og administrative forhold Opprettelsen av Onshore Logistic Centre (OLC) har ført til at oppgaver knyttet til logistikkhåndtering, og som tidligere var del av Ekofisk Radar sine arbeidsoppgaver, nå er flyttet til land. Dette har ført til at Ekofisk Radar sine arbeidsoppgaver i større grad er innrettet mot primærtjenesten helikopter- og fartøytrafikkovervåking. Et visualiseringshjelpemiddel, VISPO, er videreutviklet og benyttes både av OLC og Ekofisk Radar for overvåking av fartøytrafikk, blant annet med alarmer ved hastighetsovertredelse, skip på kollisjonskurs, ikke-klarert fartøy og notifikasjon ved entring av risikofylte områder. Prosedyren for å gi tillatelse til entring av 500-meter-sonen er endret ved at Ekofisk Radar ber om bekreftelse fra fartøyer på at sjekklisten er gjennomført. Ansvaret for inntak og godkjenning av fartøy er sentralisert hos Marine Operations Group, hvor Marine Operations Specialist har som ansvar blant annet å klarere alle fartøyer for bruk. ConocoPhillips sin Global Marine Vetting Standard er introdusert som vurderingskriteria ved inngåelse av nye kontrakter. Vi fikk opplyst at det er satt tilleggskrav til brobemanning om to styrmenn (nautikere) på bro under innseiling til felt, samt at fartøyer skal ha både lyd- og lyssignal som indikasjon når autopiloten er aktivert. Fartøy oppfølging Marin induksjon med fartøymannskap for gjennomgang av Marine Operasjons Manual og om arbeidspraksis på Ekofiskfeltet, samt erfaringsoverføring av hendelser er utført for første skift på de fleste fartøy. Vi fikk opplyst at marin induksjon for andre skift ikke er gjennomført fullt ut. Verifikasjon mot Marine Clarifications Vessels List viser at om lag halvparten av fartøyene ikke er dekket for 2. skift. Vi fikk opplyst at frekvensen av inspeksjoner med sikte på å bekrefte fartøyenes tekniske sikkerhet, CMID/OVID, er besluttet endret fra én gang hvert tredje år til årlig. Verifikasjon mot Marine Clarifications Vessels List viser at alle fartøy har gjennomført CMID/OVID i løpet av de siste 12 måneder.
3 Tilsyns- og verifikasjonsplanen for 2010 dekker alle rederier med fartøy på kontrakt. Vi har verifisert rapport etter ConocoPhillips sitt tilsyn med Aries Offshore AS, og det underbygger inntrykket av en sunn prosess i oppfølging og vurdering av fartøy. Ekofisk 2/4-H Tårn Ekofisk 2/4-H Tårn er bemannet med tre personer på dagtid og to på natt, hvorav én person har ansvar for fartøyovervåkingen på hvert skift. Personellet roterer på å ha ansvar for enten helikopter- eller fartøyovervåkingen. Ekofisk 2/4-H Tårn har og oppgaver i beredskapsorganisasjonen ved en beredskapssituasjon. Vi fikk opplyst at det de siste år har vært en stor grad av nyansettelser til posisjoner i Tårnet, og at personellet i hovedsakelig har bakgrunn fra luftfart. Opplæring og kompetanse på maritim radar skjer i form av 1-dags VTS radaroperatør kurs, samt intern opplæring. Stillingsbeskrivelser er utarbeidet i et eget dokument, som og angir krav til kompetanse. Dokumentet var ikke endelig godkjent på gjennomføringstidspunktet for verifikasjonen. I tilsynet ble vi forevist oversikt for hvilke kurs og opplæringsprogram personellet har gjennomført. Det ble opplyst at én person manglet VTS radaroperatør kurs, men vedkommende var oppmeldt for kursgjennomføring. Verifikasjonen viste at Ekofisk 2/4-H Tårn fører logg for fartøy som er kontaktet for å endre kurs. I VISPO loggføres alarm for hastighetsoverskridelse innenfor 1000 meter. Marine Clarifications Vessels List og Marine Operations Manual, inkludert lenker til COPSAS Preentry 500 m safety zone checklist og NWEA Guidelines, var tilgjengelig for personellet i tårnet Verifikasjonen viste og at aksjonsplaner for Ekofisk 2/4 komplekset sine DFU-er, inkludert scenarioene kollisjon med forsyningsfartøy og fare for kollisjon, er tilgjengelig for operatørene i Tårnet. På disse aksjonsplanene og tiltakskortene er arbeidsoppgavene til operatørene i tårnet beskrevet. Operatører som ble intervjuet under tilsynet uttalte imidlertid at det sitter i ryggmargen hva man skal gjøre dersom en beredskapssituasjon skulle oppstå. Schlumberger sin styring av fartøyinntak og fartøyoperasjoner I virksomhetsområdet Well Services er det opprettet en organisasjonsenhet, Global Vessel Group, ansvarlig for fartøyinntak og fartøyoperasjoner. Marine Task Force ble opprettet i oktober 2009 og har blant annet hatt ansvar for etablering av styrende dokumentasjon, Schlumberger Marine Standard. Vi fikk opplyst at Schlumberger Marine Standard var i prosess for formell godkjennelse. Minimumskrav til fartøy, inspeksjonssjekklister og risikovurdering (job risk index) er nedfelt gjennom Key Service Quality Requirements (KSQR). Vessel Managers gis grunnleggende opplæring i blant annet ISM Code. Vi fikk opplyst at kompetansematrisen ikke fullt ut dekker krav til fartøyoperasjoner, men at det pågår ett arbeid i selskapet for å etablere slike kompetansekrav. For styring og oppfølging av innleide fartøy benyttes standard fra WesternGeco. Tilsyn med innleide fartøy gjennomføres med basis i enten etablert WesternGeco standard, M3ISM- F103c audit template, eller CMID. Én person er utpekt med ansvar for styringen av innleide fartøyer. Vi fikk opplyst at identifiserte tiltak fra selskapets gransking er gjennomført og lukket.
4 Prosessen, Learning from incidents (LFI), er lagt til grunn for å spre informasjon og lærepunkter etter hendelsen, blant annet ved notifikasjonsmeldinger og forbedringer av styringssystemet. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Forbedringspunkter 5.1.1 Hastighetsbegrensing Hastighetsbegrensing på 8 knop innenfor 1000 meter og sikker styre fart innenfor 500-metersonen. Gjennom møter og samtaler kom det ikke klart fram hva som dannet beslutningsunderlaget for å sette hastighetsbegrensningen til 8 knop innenfor 1000 meter og sikker styre fart innenfor 500-meter-sonen. Det ble opplyst at begrensingene var satt i dialog med fartøykapteiner og som følge av båtkollisjonsstudie. Styringsforskriften 8 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier. 5.1.2 Marin induksjon Sikre at flernasjonale, flerspråklige fartøymannskap har forstått marin induksjon. Orienteringen om gjeldende prosedyrer og arbeidspraksis utføres for alle fartøymannskaper. Vi registrerer at det kan være utfordringer i å få informasjonen ut og forstått, for eksempel om fartøyet har flernasjonalt, flerspråklig mannskap. Styringsforskriften 12 om informasjon. STCW tabellen A-VI/1-4 ISM koden kapittel 6 5.1.3 Styrende dokumentasjon Marine Operations Manual kapittel 2.5 og kapittel 5.5.2
5 Kapittel 2.5 omtaler blant annet ansvarsfordelingen mellom Kystverket og Petroleumstilsynets myndighetsområde som kan gi grunnlag til missforståelse. Gjennom møter og samtaler framkom det at kapittel 5.5.2 andre avsnitt, kan formuleres klarere vedrørende fartøyoperasjoner ved marginale forhold. Styringsforskriften 5 om interne krav 6 Deltagere fra Sjøfartsdirektoratet og Petroleumstilsynet Bjørn E. Pedersen, strategisk sikkerhet - Sjøfartsdirektoratet, deltok i møter med ConocoPhillips den 19. oktober og Schlumberger den 20. oktober. Annika Svanevik, fagområdet - HMS-styring og juss Reidar Hamre, fagområdet - HMS-styring og juss Stig Sandal, fagområdet - logistikk og beredskap Anders Tharaldsen, fagområdet - logistikk og beredskap, deltok i møtet med ConocoPhillips den 19. oktober. Roger L. Leonhardsen, fagområdet - konstruksjonssikkerhet (oppgaveleder) Sigbjørn Våge og Paal Bjåstad var ConocoPhillips sine observatører ved verifikasjonen på Ekofiskfeltet. 7 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: ConocoPhillips Norway Marine Operation Manual, 3929/07, datert 7.7.2010 ConocoPhillips Global Marine Vetting Standard, issue No. 6, datert 5.4.2010 ConocoPhillips Upstream Marine Vessel Vetting and Audit Criteria Process Manual, COP- UMA-GOV-001, rev. 0, datert 4.3.2010 ConocoPhillips Marine Clarifications Vessels List ConocoPhillips Audit Report Verification of HSEQ management system Aries Offshore AS, rev. 2, datert 23.6.2010 ConocoPhillips Vurdering av fartøy for oppdrag, e-post datert 26.10.2010 ConocoPhillips Stillingsbeskrivelse Marine Operations Specialist ConocoPhillips Stillingsbeskrivelser Ekofisk 2/4 Hotel Tårn, datert 1.10.2010 ConocoPhillips Kompetanseoversikt Ekofisk Tårn ConocoPhillips Logg for fartøy som er bedt om å endre kurs August 2010 Oktober 2010 ConocoPhillips Aksjonsplan, Kollisjon med forsyningsfartøy og fare for kollisjon ConocoPhillips Presentasjon gitt i møte 19.10.2010 Schlumberger Presentasjon gitt i møte 20.10.2010 Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.