Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland. Deltakere i revisjonslaget IF, SRJ, GRL, SK

Transkript

1 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynsrapport med beredskap og endringsprosesser på Gyda Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-3 Inger-Helen Førland Deltakere i revisjonslaget IF, SRJ, GRL, SK Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i tidsrommet tilsyn med Talisman Energy Norge AS (Talisman) sin innretning Gyda. Tilsynet var basert på styringsforskriften (SF) og aktivitetsforskriften (AF) kap. VI-II om kompetanse og AF kap. XI om beredskap. Tilsynet ble fulgt opp med møte med Talisman Bakgrunn Talisman gjennomfører en organisasjonsendring med nedbemanning og innføring av integrerte operasjoner. Tilsynet ble gjennomført for at vi skulle få kjennskap til hvordan endringsprosessen ble gjennomført og hvordan arbeidstakermedvirkningen ble ivaretatt. Videre hvilke konsekvenser endringsprosessen har medført for ivaretakelse av beredskapsfunksjoner og for vedlikehold av beredskapsutstyr. 3 Mål Målet med aktiviteten var å føre tilsyn med om Talisman planlegger, gjennomfører og følger opp endringene på en forsvarlig måte slik at HMS-nivået opprettholdes og videreutvikles. Tilsynet omfattet også ivaretakelse av beredskapsfunksjoner og vedlikehold av beredskapsutstyr. 4 Resultat Tilsynet fokuserte på gjennomføring og oppfølging av organisasjonsendringer og beredskapsorganisasjon og -utstyr. Vi identifiserte både avvik og forbedringspunkter, disse vil bli nærmere redegjort for i kapittel 5. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket.

2 2 Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Mangelfull styring av endringsprosessen i gjennomføringsfasen Mangelfull oppfølging av implementering av endringene og håndtering av konsekvensene. Det fremkom gjennom tilsynet at endringsprosessen ble gjennomført under andre operasjonelle forutsetninger enn det som var utgangspunktet under planleggingen: - Utgangspunktet for endringene skulle være normal bemanning på Gyda, men de faktiske forhold var at bemanningen om bord, ved gjennomføring av endringene, var opp mot maksimal bemanning - Prosjekter om bord var forsinket, noe som medførte at høy bemanning ble opprettholdt lenger enn forutsatt i de opprinnelige planene - Opprinnelig plan for gjennomføring av endringene ble endret løpende, men status på endringene ble ikke løpende dokumentert - Folk om bord var ikke kjent med hvorfor endringene ikke ble gjennomført som planlagt og under de forutsetninger som fremkommer av forarbeidet det var stor forskjell på ledelsens og de ansattes fremstilling av hvilke endringer som var gjennomført og konsekvensene av disse: - Det var en unison forståelse for at endring/nedbemanning var nødvendig på Gyda, men uenighet om forsvarligheten av gjennomføringen av bemanningsreduksjon i en fase med svært høyt aktivitetsnivå og høy bemanning - Det var frustrasjon blant de ansatte over hvordan prosessen hadde utviklet seg - Det var ulikt syn på kapasiteten til å gjennomføre vedlikehold. De ansatte på Gyda kjente ikke til endringsinitiativene innenfor vedlikeholdsprosessene, og de var usikre på fremtidens vedlikeholdsrutiner - Det var delte meninger om overføring av oppgaver til land og om bruken av IO hadde frigitt tid i offshoreorganisasjonen - Det var bekymringer knyttet til økt grad av flerfaglighet i organisasjonen og ivaretakelse av høy spissfaglig kompetanse for forsvarlig utførelse av arbeidet det var rolleuklarhet knyttet til nye stillinger, forsinket opplæring i nye oppgaver og økt arbeidsbelastning for enkelte stillinger: - Sykepleier hadde fått mange nye oppgaver og økt arbeidsmengde som følge av endring i stillingsinnholdet. Arbeidsbelastningen var forsterket av høy bemanning. Det ble stilt spørsmål ved om sykepleiers arbeidsoppgaver, med daværende bemanning, lot seg gjennomføre innenfor normal arbeidstid. - Serviceleder hadde fått tildelt nye oppgave uten at noe var fjernet. Det ble antydet at arbeidsbelastningen ved høy bemanning derfor kunne være stor - Kombinasjon av redusert grunnbemanning og stort opplærings- og oppfølgingsbehov på nytt personell i prosjektene, ble oppfattet som belastende - Det var stor usikkerhet blant de ansatte ombord knyttet til hvilke konsekvenser bemanningsreduksjonene innenfor elektro og instrument vil medføre for de som står igjen

3 3 - GAP analyser av kompetansebehov til nye stillinger kom i enkelte tilfeller etter at personellet hadde startet i stillingen - Det ble opplyst at det ble jobbet mye overtid, og at det var en del bruk av forlenget oppholdsperiode for elektropersonell. Dette er ikke verifisert. - Vi fikk opplyst at stillingsbeskrivelse innenfor elektro og instrument ikke var i samsvar med faktisk arbeidsoppgaver. Dette er ikke verifisert. - Det var gitt opplæring i hvordan samhandlingsteknologien skulle brukes, men det var ikke gjennomført aktiviteter for å få til god samhandling mellom personellet på Gyda og organisasjonen i land det var planlagt få oppfølgingsaktiviteter i gjennomføringen og oppfølgingen av endringsprosessen - Det var planlagt en ny arbeidsmiljøkartlegging i år og verifikasjoner av endringene ved årsskiftet 2011/ Det ble ikke presentert aktiviteter for oppfølging av forutsetninger som lå til grunn for endringsprosessen. Det ble heller ikke presentert andre oppfølgingsaktiviteter eller analyser som var gjennomført underveis i gjennomføringsfasen av endringsprosessen - Styringsgruppen for endringsprosjektet var lagt ned. Diskusjoner og oppfølging av endringsprosessen var tatt inn i de ordinære samarbeidsfora. Arbeidstakerne ga uttrykk for at dette reduserte deres mulighet til medvirkning i prosessen. Rammeforskriften 6 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning og 15 om verifikasjoner, styringsforskriften 3 om styring av helse miljø og sikkerhet, 8 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier, 11 om bemanning og kompetanse, 13 om generelle krav til analyser Beredskapsorganisering Mangelfull styring av beredskap Mangelfull konsekvensvurdering av endring i MOB-båtbemanning - Vi har ikke sett at det foreligger analyse av endringer i MOB-båtbemanning som dokumenterer robusthet i den nye beredskapsorganisasjonen - Under samtaler kom det frem bekymring for endring av MOB-båtmannskap og beredskapsorganisasjonens robusthet Det ble ikke vist til at det er gjennomført analyser som underbygger forenlige beredskapsoppgaver i ny beredskapsorganisasjon Det var ikke utført ny beredskapsanalyse i forbindelse med organisasjonsendring Beredskapspersonell var ikke kjent med hvem de var stedfortreder for/hvem som var deres stedfortreder Det var ikke identifisert systematisk oppfølging og erfaringsoverføring mellom skiftene etter beredskapsøvelsene Vi har ikke observert systematisk oppfølging og forbedring av beredskap Alternativ beredskapssentral var ikke definert og utstyrt, det var listet opp fire alternativer. Det var ikke avholdt trening/øvelse i bruk av dette

4 4 Boring skal bemanne samtlige livbåter, men det var ikke identifisert en analyse av denne beslutningen Prosedyrer for MOB-båt og telefonlister i Skyscape og brannstasjon boring var ikke i henhold til nåværende organisasjon Rammeforskriften 13 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem, styringsforskriften 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet, 11 om bemanning og kompetanse og aktivitetsforskriften 66 om beredskapsorganisasjon Rømningsveier Mangelfull merking av og tilkomst til rømningsveier Det var hindringer og lagring av utstyr i rømningsveier Vi har observert mangelfull konsistens i merking av rømningsveier (ulik kvalitet og type, heldekkende, striper og manglende maling, merking av blindvei). Skilting var stedvis mangelfull Innretningsforskriften 12 om materialhåndtering og transportveier, atkomst og evakueringsveier Redningsutstyr Mangelfull styring av redningsutstyr MOB båter var av ulike typer og preget av dårlig orden Noen livbøyer var merket BP, andre Gyda Manglende dokumentasjon på kvalitetskontroll av pusteluft Manglende kjennskap til eksisterende analyse av sikkerhetskritisk utstyr blant intervjuet personell Innretningsforskriften 40 om utstyr for redning av personell Livbåter Mangelfullt styringssystem for livbåter

5 5 Uklar prosedyre for fylling/stabling i livbåtene, praksis stemmer ikke med OLF/livbåtnettverket sin anbefaling Livbåt 1 og 2 merket med 70 personer, reell plass 65. I livbåt 3 var det tatt høyde for økt vekt på 90kg og fjernet seter Innretningsforskriften 43 om evakueringsmidler 5.2 Forbedringspunkter Arbeidstakermedvirkning Forbedringspunkt: Arbeidstakerrepresentantene hadde medvirket i planleggingsfasen, men var i liten grad blitt involvert i implementeringen av endringene. Det fremkom av intervjuene at det var frustrasjon blant de ansatte over hvordan arbeidstakermedvirkningen og gjennomføringen av prosessen hadde utviklet seg - Det ble pekt på manglende involvering og informasjon - Arbeidstakerne og deres representanter kjente seg ikke igjen i de endringene og beslutningene som var foretatt i forhold til det som var skissert i planleggingsfasen, se også punkt Informasjon på prosjektets hjemmeside var ikke oppdatert (for eksempel organisasjonskart) Rammeforskriften 6 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning Helikopterdekk Forbedringspunkt: Forhold på helikopterdekk Vi observerte manglende sperring og skilting ved oppgang til helikopterdekk Flomlys så ut til å stikke mer enn 25 cm over helikopterdekk Fuelslange lå løs på dekket Innretningsforskriften 71 om helikopterdekk, ref. Luftfartstilsynets forskrift 26. oktober 2007 nr om kontinentalsokkelflyging ervervsmessig luftfart til og fra helikopterdekk på innretninger og fartøy til havs.

6 6 6 Andre kommentarer Innretningen fremsto med potensial for bedre orden og ryddighet, eksempelvis var garasje plassert foran brannslokkingsutstyr ved helikopterdekk. Slanger var hengt på ventilratt, utstyr var plassert i rømnings, transportveier og telefonbokser var brukt som lagerplass. Det var ikke utarbeidet retningslinjer for å ivareta IKT-sikkerhet ved medbrakt PC og minnepinner med mer. IKT-sikkerhet var heller ikke omtalt i HMS-håndboken, jamfør OLF retningslinje nr Deltakere fra Petroleumstilsynet Sigurd Robert Jacobsen - beredskap Grete-Irene Løland arbeidsmiljø og IT-systemutvikling Sigve Knudsen - arbeidsmiljø Inger-Helen Førland beredskap (oppgaveleder) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Beredskapsplan Gyda Organisasjonskart Alarminstruks Gyda nødlagsrapport Kompetansematrise Gyda HMS handlingsplan 2010 (Forslag) Treningslogg Øvelseslogg Samtykkesøknad for boring av Optimus letebrønn, PL 332 Beredskapsplan for Gyda Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.