Legemiddelmyndighetenes bidrag til riktig medikamentbruk Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør Avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer
Innledning: Politiske føringer
Legemiddelpolitiske målsettinger Legemiddelmeldingen 2004/05 Befolkningen skal ha tilgang til sikre og effektive legemidler uavhengig av betalingsevne Legemidler skal brukes riktig, faglig og økonomisk Det skal være lavest mulig pris på legemidler Legemiddelmeldingen 2014/15 Sikre god kvalitet ved behandling med legemidler Legemidler skal ha lavest mulig pris Likeverdig og rask tilgang til effektive legemidler Legge til rette for forskning og innovasjon
Tiltak for å sikre god legemiddelbehandling Felles legemiddelliste Legemiddelgjennomgang for pasienter på sykehjem Bruke samvalgsverktøy Legemiddelinformasjon som pasientene forstår Nettverk for utarbeidelse av legemiddelinformasjon Oppstartveiledning på apotek Veiledningstjenester for f.eks. KOLS-pasienter Legge til rette for åpne data (FEST m.v.) Kunnskapsbasert oppdatering (KUPP) Bedre legemiddelregister Virkestofforskrivning Bedre multidose
Oppgavedeling Etat Helsedirektoratet (Forvaltning) Legemiddelverket (Forvaltning) Folkehelseinstituttet (Kunnskapsproduksjon) Helsetilsynet (Tilsyn) E-helsedirektoratet (Utvikling, forvaltning) Oppgaver Retningslinjer Refusjoner Innsatsstyrt finansiering Legemiddelgodkjenning Blåreseptrefusjon FEST Kunnskapsproduksjon Vaksiner Tilsyn med helsepersonell Systemtilsyn Helse-IKT
Del 1: Forskrivnings- og beslutningsstøtte
Informasjonsjungelen NEL FEST FHI FFO Felleskatalogen RELIS Legeforeningen MSD
Informasjonsutfordringer i helsetjenesten Manglende oversikt Legemidler Laboratoriesvar og røntgenundersøkelser Diagnoser og sykehistorie Og mye mer Utstrakt «kopiering» av data Tidsforbruk Manglende kvalitet
En ny tid: Informasjon i journalsystemene Forskrivningsmodulen
En ny tid: Interaksjonskontroll
Nærmere informasjon
Varsler fra Legemiddelverket
FEST strukturerte data fri for alle FEST er en database FEST leverer ikke funksjonalitet FEST muliggjør mye funksjonalitet
FEST - «edderkoppen i nettet» Forskriver - allmenn Apotek Journalsystem Farmapro Forskriver - sykehus Kurvesystem/ journalsystem FEST Ardis Bandasjist Pasient interaksjoner.no Felleskatalogen, apper Min helse helsenorge.no Helfo
Hjertesukk fra en mor Jeg googlet litt selv, og fant frem til Legemiddelverket sin side. Det viste seg da at to av adrenalinpennene vi hadde på skolen har et av disse lotnumrene, og skulle vært levert tilbake. Det jeg lurer på da er hvem er det som har ansvaret for å informere pasientene om at medisinen de har kanskje ikke fungerer som den skal?
Nasjonal legemiddelliste Sykehjem Fastlege Apotek Kjernejournal Bivirkningsregisteret «Legemiddelregistret» Spesialist HELFO - Refusjon og H-resept Sykehus Nasjonal legemiddelliste «Mine legemidler» Legemiddeltjenester Informasjonstjenester Abonnementsordninger Etc.
Konklusjon Forskrivnings- og beslutningsstøtte har høyeste prioritet Nasjonal legemiddelliste vil være et enormt fremskritt Vi kan få til samarbeid over faggrenser på en helt annen måte enn i dag Vi trenger bedre koordinasjon
Del 2: Legemiddelgjennomgang
Kasuistikk (1) 86 år gammel mann, bor i bolig med tilsyn Tidligere hjerteinfarkt og aortaventil Hjertesvikt i klasse III BT 125/70 Lette ødemer, lette knatrelyder basalt over lungene Kreatinin 140, egfr 42 Medisiner: Aprovel 150 mg x 1, Metoprolol Sandoz 100 mg x 1, Furix 20 mg ved behov, Marevan etter INR, Imovane 3,75 mg x 1 ved behov
Kasuistikk (2) Pas. sover dårlig og våkner ofte om natten Han lurer på om han kan få mer effektive sovemedisiner Hva gjør du?
Kasuistikk (3) Ved nærmere utspørring viste det seg at han hadde mye mareritt som gjorde at han våknet. Dette er en kjent bivirkning av metoprolol Bedret etter skifte til bisoprolol
Begreper Legemiddelsamstemming (LMS) Lage en riktig liste over alle legemidler pasienten faktisk bruker Grunnlag for liste over legemidler i bruk (LIB) og legemiddelgjennomgang Legemiddelgjennomgang (LMG) Gjennomgang av legemiddelbruken for å sikre at den er tilpasset pasientens situasjon
Legemiddelsamstemming Egen forskrivning Epikriser Reseptformidler Utleveringsmeldinger Pasientens legemiddelliste Multidoseskjema Pleierapporter Kartlegging av pasient (og pårørende) Reseptfrie legemidler, naturmidler og kosttilskudd Tar pasienten virkelig legemidlene? Ta med alle medisiner hjemmefra Sykebesøk Kjernejournal
Legemiddelgjennomgang En løpende oppgave for alle leger «Sistemann på ballen»-prinsippet Fastlegene har en særlig forpliktelse for sine listepasienter Egen takst for LMG Nytte-risikotenkning bør være det førende prinsippet for LMG Hva vinner pasienten og hvilke bivirkninger kan han få?
«Signallegemidler» (1) Legemiddel/gruppe Risiko/bivirkninger Alternativer/tiltak NSAID (inkl. COXhemmere) GI-blødning, hjerte- og nyresvikt, hjerteinfarkt og slag Paracetamol bør forsøkes først. Gi evt. PPI sammen med NSAID Warfarin Nye antikoagulasjonsmidler ASA og andre platehemmere Benzodiazepiner og z- sovemidler Opioider Hjerneblødning og GI-blødning, terapisvikt Hjerneblødning og GI-blødning Blødning, terapisvikt Avhengighet, døsighet, tretthet, ustøhet Avhengighet, døsighet, ustøhet, fall INR-kontroller, BT-kontroll, PPI ved behov Følg retningslinjene, kontroller nyrefunksjon, BT-kontroll, PPI ved behov Følge opp risikofaktorer, PPI, BT, interaksjoner Lavest mulig dose, kun ett middel Paracetamol, avføringsmidler
«Signallegemidler» (2) Legemiddel/gruppe Risiko/bivirkninger Alternativer/tiltak ACE-hemmere og ARB Vanndrivende Digoksin Kortikosteroider systemisk bruk Elektrolyttforstyrrelser, nyresvikt, hypotensjon, svimmelhet og fall Elektrolyttforstyrrelser, hypotensjon og fall AV-blokk og arytmier, forgiftning med kvalme, slapphet og forvirring Benskjørhet, diabetes, hypertensjon Vurder effekt, tilpass dosen Brukes etter behov: Vekt, ødemer, symptomer Vurder behovet, følg serumkonsentrasjon og nyrefunksjon Osteoporoseprofylakse bør vurderes ved prednisolondoser på >7.5 mg i >3 måneder
Uegnede legemidler hos eldre over 65 år Legemiddel/gruppe Risiko/bivirkinger Alternativ/tiltak Trisykliske antidepressiva Antipsykotika Antikolinerge bivirkninger: Forvirring, tretthet, uro, arytmier, obstipasjon, urinretensjon, munntørrhet, tannskader Antikolinerge bivirkninger, tardive dyskinesier, parkinsonisme Velg annen behandling mot depresjon og smerter Haloperidol kortvarig ved delir, miljøtiltak hos demente Eldre antihistaminer Antikolinerge bivirkninger Bruk nyere antihistaminer Antikolinerge midler mot overaktiv blære Antikolinerge bivirkninger Utredning, blæretrening, inkontinensutstyr, andre legemidler
Konklusjon Løpende legemiddelgjennomgang er antagelig ett av de viktigste tiltakene for bedre legemiddelbehandling Vi arbeider med å lage et elektronisk hjelpemiddel for legemiddelgjennomgang
Del 3: Retningslinjer
For mye av det gode?
Noen relevante retningslinjer Diabetes (N, 2009) Forebygging av hjerte-karsykdommer (N, 2009) Atrieflimmer (EU, 2012) KOLS (N, 2009) Bipolar lidelse (N, 2012) Psykose (N, 2012) Antikoagulasjon (N, oppdatert 2015) N, norsk; EU, europeisk
Diabetes (2009)
Hvem er det vi behandler? Strøm H et al (under publisering)
Og hva behandler vi diabetes 2 med? Nye blodsukkersenkende legemidler
Og virker de nye legemidlene? Ingen positiv virkning
Ingen virkning uten bivirkninger
Konklusjon Retningslinjer er viktig Enkelhet er ennå viktigere Gjennomføring er viktigst
Del 4: Bivirkninger
Nytte-risikoforholdet Nytte/risikoforhold: Positive effekter Bivirkninger
Hva er den vanligste bivirkningen?
Hva er den vanligste bivirkningen? At legemidlet ikke virker slik vi håper
Bidragsytere til bedre behandling Pasient Pårørende Pasientorganisasjoner Myndigheter Legemiddelindustri Leger Apotek Helsevesen
Ingen virkning uten bivirkninger Bivirkningene kan skyldes: Legemidlet i seg selv Pasienten Uheldig samvirke mellom flere legemidler (interaksjoner) Feil dose Feil diagnose Feilbruk
Hva medfører legemiddelbivirkninger? 1000 dødsfall i året? 10 % av innleggelser på medisinske avdelinger Store ekstrautgifter for helsevesenet og samfunnet Utvidet bivirkningsbegrep Bivirkninger Manglende virkning Helsepersonellfeil Pasientfeil Feilbruk Avhengighet
Forebygging Sykehistorie og undersøkelse Grunnleggende i all medisinsk virksomhet Diagnose Aksepterte kriterier Riktig legemiddel og dose Preparatomtale, interaksjons-sjekk Informasjon Lege, apotek, pakningsvedlegg Oppfølging Fortsette, endre eller avslutte behandling?
Konklusjon Legehåndverket er fremdeles det viktigste redskapet for god praksis Men det er ikke lenger noen unnskyldning for å ikke finne riktig svar Alle svar er 20 sekunder unna
Del 5: Nye legemidler nye problemer
Definerte døgndoser (DDD)/måned Salg av blodfortynnende legemidler 2 500 000 Apiksaban Warfarin Dabigatran Rivaroksaban 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 13/1 13/3 13/5 13/7 13/9 13/11 14/1 14/3 14/5 14/7 14/9 14/11 15/01 År/måned Farmastat
Viktig å passe på rutinene
Retningslinjer fra Helsedirektoratet og Legemiddelverket Viktig å sette seg inn i retningslinjer når et nytt legemiddel tas i bruk Det tar tid å få erfaring
Informasjon i apotek Informasjonskampanje om trygg bruk av antikoagulasjon Oppstart Overgang 22 500 kundesamtaler Apotekforeningen
Apotekforeningen Helsehjelp på apoteket Hendelse Antall Uklarhet rundt overgang 60 Interaksjon uten dosejustering 32 Mangler pasientkort 27 Dabigatran i dosett 26 Forskrivningsfeil 25 Plagsomme bivirkninger 17 Samtidig bruk av flere blodfortynnende 9 Ikke samsvar mellom pasientkort og resept 3 Kunstig hjerteklaff 2 Mistanke om nedsatt nyrefunksjon 2 Annet 19 Tilsammen 239
Er legemidlene så gode som vi trodde? Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2014; 134: 817
Konklusjon Innføringen av nye legemidler kan by på problemer Innføringen av nye antikoagulasjonsmidler har gått bra VI vil arbeide videre med beslutningsstøtte og advarselsfunksjoner for nye legemidler
Til slutt: Hva er viktigst?
Nasjonal legemiddelliste! Bred enighet om at «real time» informasjon om pasientenes legemiddelbruk er viktigst Bedre kvalitet Unngå feilbehandling Ansvarliggjøre alle ledd, inkludert pasienten Viktig forutsetning: Kopifritt!
Legemidler for bedre helse og lengre liv steinar.madsen@legemiddelverket.no www.legemiddelverket.no