Akutt appendicitt i svangerskapet Kasuistikk Bjørg Lorentzen, Rikshospitalet 15. Oktober 2009
36 år - Tidligere frisk Grav 3, Para 2 Tidligere svangerskap og fødsler ukompliserte Dette svangerskapet normalt til uke 34 Smerter i abdomen, vekslende styrke De var på ferie, oppsøkte sykehus på stedet Startet behandling for antatt UVI Smerter i begge sidene ned mot lyskene og i epigastriet
2 Smertene ikke oppfattet som rier Løs avføring - men ikke som ved diaré Uke 34+5: Undersøkt poliklinisk, RH Ingen bedring av smertene etter Selexid Noe kvalme, ikke oppkast Diffuse magesmerter - uten sideforskjell
3 Normalt BT. Urin stix: : albumin +1, ketoner +4 Temp 37,2 CTG: Normal Ultralyd: Normale funn Blodprøver tatt CRP 34 TD: Gastroenteritt?
4 Innleggelse samme kveld pga økende smerter over korsryggen, strålende fremover (Journalnotat: minner om modningsrier) Temp 38.2 Kaster opp CTG: Normal Cervix: 3 cm lang, fingertupp åpning
5 Mest palpasjonsøm over høyre fossa og høyre hypochondrium Fikk Ringer i.v. Holdes fastende Nye blodprøver TD: Gastroenteritt eller Akutt appendicitt?
6 Neste morgen kl. 08.00 (Uke 34+6): Akutt innsettende, konstante smerter i høyre siden av abdomen TD: Perforert appendicitt? Raskt tilsyn av gastrokirurg Klargjøres til umiddelbar laparoskopi
7. Laparoskopi av gastrokirurg Perforert appendicitt, retrocøkalt Rikelig puss i buken Torquert Morgagni cyste fra høyre tube? Grundig skylling av abdomen Appendix fjernet + Blålig cyste fra høyre tube Cefotaxim 2 gram + Metronidazol 1500 mg i.v Fragmin 2500 IE etter 6 timer, senere 5000 IE daglig
8 Økende kontraksjoner første døgnet. Bricanyl 0,25 mg s.c. Mormunnen 2 cm åpen, sentrert Observasjonsposten for gravide - kontraksjoner Cefuroxim 2 gr x 3 og Metronidazol 1000 mg i.v.. daglig i 5 døgn CRP 230 172 88 26 Utskrevet uke 35+5. Antibiotika seponert
9. Kontroll uke 36+2 Magesmertene har avtatt Kontraksjoner til og fra, mindre enn tidligere Afebril CRP 6,3 - hvite 7,5 Obstipasjon CTG: Normal Ultralyd: Normale funn
10. Histologi Extirpert appendix med akutt, transmural betennelse (perforasjon 1 cm fra basis) Peritonealkledt karrikt bindevev med tegn til torquering
11. Kontroll uke 39+2 Puss fra navlen Afebril Huden i navlen rødlig, står spent frem, noe sekresjon. Bakt. tatt Beta-hemolytiske streptokokker gruppe A! Ringt resept på Apocillin 1,5 mill x 3
12. Innlegges uke 40+2 Startet med rier Normal, spontan fødsel vel 5 uker etter perforert appendicitt med peritonitt Pike 3740 gram. Apgar 9 og 10 Navlen og huden rundt blek, ingen sekresjon Hjemreise etter 3 dager Videre ukomplisert forløp for mor og barn
Appendicitt i graviditet Hyppigste kirurgiske inngrep hos gravide av ikke obstetrisk grunn Kompliserer 1 av 1500-2000 svangerskap Like hyppig i alle trimester Perforert appendicitt hos 43 % i graviditet mot 4-19% hos ikke gravide Perforasjon hyppigere pga sen diagnose
Symptomer Oftere atypisk debut Dårlig matlyst, kvalme, oppkast og magesmerter Oftere smerter i øvre del av abdomen Kontraksjoner Dysuri Diaré Feber og tachykardi ofte ikke tilstede i graviditet Leukocytose er vanlig i svangerskapet
Differensialdiagnoser Rumpert ovarialcyste/torsjon av ovarialcyste / adnex Gastroenteritt Placentaløsning Chorioamnionitt / Abscess Pancreatitt / Gallelidelse Myomnekrose Urinveisinfeksjon / Nyrekolikk / Nyresten Ekstrauterin graviditet i 1. trimester Preeklampsi / HELLP i 3. trimester
Laparoskopi vs Laparotomi? Fordeler ved laparoskopi Mindre postoperative smerter Redusert liggetid / Tidlige mobilisering og dermed redusert risiko for tromboembolisme Mindre sårinfeksjoner Noe mindre risiko for preterm fødsel Ulemper ved laparoskopi Flere intrauterine dødsfall Perf. app: : 20-35% fetal loss, 4 % maternal mortality
Referanser Zhang Y et al. Diagnosis of appendicitis during pregnancy and perinatal outcome in late pregnancy. Chinese Medical Journal 2009;(5):521-524 524 Pastore PA et al. Appendicitis in Pregnancy. J Am Med. 2006;19:1-6. 6. Dietrich CS et al. Surgical Diseases Presenting in Pregnancy. Surg Clin N Am 2008;88:403-419 419 Walsh CA et al. Laparoscopic versus open appendectomy in pregnancy: : A systemic review. International Journal of surgery.. 2008;6:339-344 344 Am Board Fam
Takk for oppmerksomheten!