Graviditet etter vektreduserende kirurgi Ewa Barbara Margas Seksjonsoverlege Føde/Barsel
Setting up the scene. Dramatisk økning av fedme hos kvinner i fertil alder Graviditet økt risiko for både mor og barn Livslang effekt hos barn født av overvektige kvinner ( intrauterint miljø)
Setting up the scene. Flere kvinner som opereres, 70% er i fertil alder Økende antall graviditeter etter vektreduserende kirurgi
Anbefalinger Litteraturen om emnet er begrenset Mindre observasjonsstudier RCT mangler Veileder i fødselshjelp 2014 Adipositas og svangerskap/fødsel avsnitt om bariatrisk kirurgi Dansk veileder om gravide som er bariatrisk opererte 2012 evidensgrad D
Fertilitet før og etter kirurgi Lavere fertilitetsrate hos kvinner med BMI >30 Polycystisk ovariesyndrom: anovulasjon og hyperandrogenisme Insulinresistens Nedsatt libido Vektreduksjon forbedrer fertiliteten
Prekonsepsjonell veiledning Det foreslås å avvente i minimum 1 år med graviditet etter et ukomplisert inngrep og postoperativ forløp ( 18-24 mnd Danmark ) Usikker hvordan den katabole fasen påvirket fosteret Små observasjonsstudier ikke påvist økt risiko for komplikasjoner dersom graviditet inntreffer innen 1 år
Prekonsepsjonell veiledning Antikonsepsjon anbefales i 18 måneder etter operasjonen (gjerne før; lavkaloridiett) Effekten av p-piller kan være nedsatt grunnet malabsorpsjon ( ingen randomiserte studier om emnet) Det foreslås bruk av p-plaster, p-ring, IUD
Økt risiko for spontan abort hos kvinner med fedme Ikke kirurgisk vektreduksjon senker risikoen Effekten av bariatrisk kirurgi ikke godt undersøkt Få studier abort rate før og etter kirurgi Marceau fant ingen forskjell 21,6% pre-op verus 26% post-op Friedman reduksjon hos opererte kvinner 17% versus 11% Marceau P, Obes Surg 2004 Friedman D, Obes Surg 1995
Oppfølging i graviditeten Det anbefales at oppfølging skjer i tett samarbeid med obstetriker, indremedisiner og gastrokirurg med kompetanse på bariatrisk kirurgi SSO med indremedisiner samt ernæringsfysiolog Henvisning til svangerskapspoliklinikken og SSO allerede i 1. trimester Planlegge videre oppfølging Screening Ul i uke 18-20 Tilvekst kontroll uke 28 og 34, hyppigere ved avvik
Oppfølging i graviditeten Anamnese: type kirurgi (de fleste operert med gastrisk bypassmetoden) tidspunkt komorbiditet obstetrisk historie psykososiale forhold ernæringstilstand
Oppfølging i graviditeten Screening for svangerskapsdiabetes Tidspunkt : ved første kontroll og uke 28 Oral glukosebelastningstest frarådes fastende blodsukker 5,3 mmol/l som kontrolleres minst 1 gang) Ved klinisk mistanke: glukosuri, stort barn, polyhydramnion
Maternelle konsekvenser under graviditet Resultatene fra flere studier tyder på at bariatrisk kirurgi reduserer risikoen for fedmerelaterte svangerskapskomplikasjoner som gestasjonsdiabetes, hypertensjon, preeklampsi og sectiofrekvens
Svangerskapsdiabetes Høy prevalens hos gravide kvinner med fedme (6-12%) Kvinner etter bariatrisk kirurgi har lavere forekomst av GDM sammenlignet med kvinner med fedme Fortsatt høyere enn normalvektige gravide (8-16% versus 2-4%)
Hypertensive komplikasjoner Forekommer i 8-10% av alle graviditeter Kronisk hypertensjon 1-2% Svangerskapshypertensjon 4-5% Preeklampsi 3-4% Høyere risiko ved overvekt og fedme BMI uavhengig faktor Risikoen dobbles når BMI har økt med 5 enheter Bariatrisk kirurgi reduserer risikoen for hypertensive komplikasjoner
Forløsningsmåte Overvekt er en uavhengig risikofaktor for både planlagt og akutt keisersnitt ( metaanalyse fra 2009) Uavhengig av svangerskapskomplikasjoner, fostervekt, gestasjonsalder ved forløsning Økt risiko for akutt keisersnitt: vanskelig overvåkning, forlenget åpningsfase, manglende descens i bekkenet Øker med 7% med hvert BMI enhet
Forløsningsmåte Observasjonsstudier viser høyere sectiofrekvens etter bariatrisk kirurgi i forhold til generell populasjon ( kvinner er eldre og tyngre ) Sectiofrekvens er lik eller lavere i forhold til overvektige kvinner som ikke ble operert Bariatrisk kirurgi-ikke indikasjon for keisersnitt
Maternelle komplikasjoner Operasjonsrelaterte komplikasjoner Økt risiko for tarmnekrose Oftest grunnet intern hernieringintermitterende eller persisterende herniering av tarm i en peritoneal defekt Andre komplikasjoner : adheranser, anastomosestrikturer, volvulus, ulcus
Intern herniering
Intern herniering Hyppigst i 3. trimester, mindre plass i buken og endret anatomi Symptomene er uspesifikke Magesmerter, kvalme, brekninger Kirurgisk tilsyn Diagnosen stilles ved CT abdomen med kontrast Lav terskel for laparoskopi og evt keisersnitt
Maternelle komplikasjoner Problemmer med blodsukkerregulering Alvorlige, recidiverende hypoglykemier, forandret neurohormonal regulering Dumping syndrom Malabsorpsjon og mangeltilstander
Konsekvenser for fosteret/barnet Medfødte misdannelser: ikke økt forekomst Nevralrørsdefekter Risiko assosiert med folat mangel Ikke funnet signifikant forskjell i forekomsten Viktig med adekvat folat substitusjon 4 mg daglig i 1. trimester
Konsekvenser for fosteret/barnet For tidlig fødsel Overvektige kvinner har økt risiko for medisinsk indusert preterm fødsel Bariatrisk kirurgi reduserer risikoen lavere risiko for overvektsrelaterte svangerskapskomplikasjoner Ingen signifikant forskjell i spontan prematur fødsel
Konsekvenser for fosteret/barnet Fødselsvekt Større andel AGA barn ( appropriate for gestational age) hos kvinner etter bariatrisk kirurgi Lavere andel LGA barn ( large for gestational age) og barn med makrosomi Større andel SGA barn (small for gestational age) og barn med intrauterin veksthemning
Makrosomi
Makrosomi Fødselsvekt > 4500 g Både overvekt hos mor og stor vektoppgang i graviditeten øker risikoen Konsekvenser for mor: forlenget fødsel, økt risiko for keisersnitt, perineale rifter, post partum blødning, uterusruptur Konsekvenser for fosteret: skulder dystoci, plexus brachialis skade, neonatal hypoglykemi Viktig å identifisere
Intrauterin veksthemning
Intrauterin veksthemning Fosteret er mindre enn forventet for gitt gestasjonsalder Identifisere sanne veksthemmede fostre SGA foster, vekt < 10 persentil, liten men frisk SGA og IUGR IUGR, men ikke SGA Avtagende vekst ved ultralydmålinger Optimal tidspunkt for forløsning og metode Økt perinatal morbiditet og mortalitet
Oppsummering Økende antall graviditeter hos kvinner etter bariatrisk kirurgi Bariatrisk kirurgi reduserer risikoen for fedmerelaterende svangerskapskompilkasjoner Risikograviditet Oppfølging i tett samarbeid med flere spesialiteter