15 minutter med nefrologen 4.Desember 2013 Gerd Berentsen Løvdahl
Nefrologi på poliklinikken? Aktuelle henvisninger?
Aktuelle henvisninger Begynnende nyresvikt Rask progresjon av nyresvikt Proteinuri / nefrotisk syndrom Hypertensjon, vanskelig regulerbar Hypertensjon i svangerskap Aktuell for dialyse? Aktuell for transplantasjon?
Problemstilling 1
Proteinuri
Viktig i henvisningen Stix-u.s. er ikke nøyaktig nok. Proteinuri skal kvantiteres Obs nefrotisk syndrom Samtidig hematuri? Urin micro? Sylindre?? Samtidig HT? Diabetes? Nyresvikt? (kreatinin, urinstoff, est.gfr) Mistanke om systemsykdom?
Kasuistikk 40 år gml mann Henvist poliklinikken p.g.a. proteinuri DM-2, godt regulert med p.o. beh. HbA1c 6,7% Vekt 142 kg BT 140/80 med stor mansjett Cozaar 50 mg dgl Forhøyet kolesterol Urinstix pos. på protein
Undersøkelser Kreatinin 64 HbA1c 6,7 Urin protein 1,2 g/l 24 timers BT : 134/77-179/120 snitt dag 153/92 snitt natt 139/84 Konklusjon: diabetesnefropathi?
Litt om diabetes nefropathi
Diabetes nefopathi Skyldes høyt blodsukker og / eller høyt blodtrykk Alvorlig komplikasjon både til DM-1 og DM-2 Prediktor for økt mortalitet og økt morbidiet Viktigste årsak til nyresvikt på verdensbasis Utgjør ca 30% av dialysepasientene i Europa
Diabetes nefropathi Microalbumin (30-300 mg/dg) er en prognostisk risikofaktor Manifest proteinuri (>0,3g/l) betyr større risiko Obs. Nefrotisk syndrom + Forhøyet kreatinin betyr enda større risiko
Manifest nefropathi Vedvarende albuminuri (>0,3 g/dg) Høyt BT Redusert GFR Sikker diagnose stilles ved nyrebiopsi Hvis ikke intensivert behandling, reduseres nyrefunksjonen med 10-15% årlig
Behandling? Metabolsk kontroll: HbA1c < 7-7,5%? BT-kontroll: 130/80 (?) Andre risikofaktorer - lipider - røyk - inaktivitet - overvekt
Litt om nefrotisk syndrom Proteinuri > 3,5g/dg + lavt se-albumin + ødemer + hyperlipedemi Ses oftest ved hissige nefritter (primære eller sekundære), men også ved dårlig regulert diabetes og hypertensjon, og ved alvorlig preeclampsi
MERK vedr. nefrotisk syndrom Kan være: Primær nyresykdom eller Ledd i systemsykdom +/- HT +/- nyresvikt
Når er det indisert med nyrebiopsi? Økende proteinuri / nefrotisk syndrom Sylindre i urinen? Rask progresjon av nyresvikt etter å ha utelukket pre- og postrenal nyresvikt Mistanke om systemsykdom God regel: ta biopsi bare hvis du skal bruke resultatet til noe..
Tilbake til pasienten vår 40 år gml mann
40 år gammel mann HbA1c 6,7% Kreatinin 64 U-protein 1,2 g/l Forhøyet kolesterol HT Uten intensivert behandling vil GFR reduseres med 10-15% årlig. Dialysepasient om 10 år?...
Intensivert behandling Vektreduksjon kunne løst hele problemet Streng BT-kontroll: forsinker utvikling av nyresvikt + reduserer forekomst av cardiovaskulære hendelser Forhindre utvikling av nefrotisk syndrom: - ACE-hemmer eller A-2-blokker - evt. andre BT-medisiner. Få BT ned!!!
HVIS progredierende nyresvikt Videre vurderinger: Aktuelt med dialyse? (HD eller PD) Aktuelt med nyretransplantasjon? Aktuelt med pancreas-transplantasjon?
Problemstilling 2
HT i svangerskapet BT >140/90
Problemstilling Kvinne 40 år Mye HT og PE i slekta 4 tidligere spontanaborter 1 friskt barn for 3 år siden, forløst til termin Sectio p.g.a. alvorlig PE Senere kronisk HT, behandlet med Trandate Henvist med ønske om ny graviditet
Problemstilling Beh.: Trandate 100 mg x 2 24 timers BT: - snitt dag 124/82 (høyeste 140/100) - snitt natt 115/69 (høyeste 119/74) Kan ny graviditet anbefales?
BT i normal graviditet
BT i normal graviditet 1.trimester: diast. BT redusert med 7-10 mmhg 2.trimester: diast. BT redusert med 10 mmhg 3.trimester: normalisering / lett økning
HT i graviditet Kronisk HT (før uke 20) Svangerskapsassosiert HT (mild HT sent i svangerskapet, rask normalisering etter fødsel) Preeclampsi / eclampsi (etter uke 20) Kronisk HT + preeclampsi
Nyere retningslinjer Tidligere basert på BT-stigning i forhold til utgangsverdi Nytt: definert som en absolutt verdi der BT>140/90 Anbefalt 24 timers BT (strengere mål)
Kronisk HT i graviditeten Utgjør 25% av all HT i svangerskap Definert som BT>140/90 før uke 20 Persisterer etter forløsning Ess. HT er vanligst Ukomplisert svangerskap hos 85% MEN: disponerer for PE Behandlingsindikasjon: - diast.bt>100-105 hos ellers friske - diast.bt 90 95 ved diabetes, nyresykdom eller påvist organskade
Preeclampsi /eclampsi Den farligste form for HT i graviditeten Forekomst ca 2% av gravide HT + proteinuri +/- ødemer
Alvorlig preeclampsi Systolisk BT>160 eller diast.bt>110 + symptomer Hodepine, synsforstyrrelser Raskt økende proteinuri Stigende urinsyre Evt. utvikling av HUS eller HELLP-syndrom
OBS ved alvorlig preeclampsi En lettgradig PE kan i løpet av 1-2 døgn utvikle seg til HELLP Eclampsi kan manifestere seg postpartum, opptil 2 uker etter fødsel
Hvem er predisponert? 1.gangs gravide har 6-8 x økt risiko Familiedisposisjon Alder < 20 år eller > 35 år Kronisk HT Diabetes Nyresykdom Immunologisk sykdom, eks SLE
Svar på problemstillingen Kan ny graviditet anbefales?
Kan ny graviditet anbefales? Pro: -perfekt regulert BT - kan ikke vente p.g.a. alder - mindre fare for PE ved 2.g.graviditet Kontra: - høy alder og kronisk HT gir økt risiko for PE med komplikasjoner?