Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig
2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås
4
For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5
Riktig legemiddelbruk i sykehjem Tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang ved innkomst, halvår og årskontroll Etabler struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og LMG med oppfølging Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal innen 24 timer etter endringer Sikre tverrfaglig undervisnings- og casemøter om optimal legemiddelbehandling av pasientene
Resultater
Kleppestø
Nytt program Visjon: «Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helsetjenester» 9 Standardpresentasjon sykehjem
Målsetting: «I den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal alle innsatsområder igangsatt i kampanjeperioden spres til alle relevante enheter/avdelinger i kommunene innen utgangen av 2018». «I spesialisthelsetjenesten skal alle innsatsområder igangsatt i kampanjeperioden spres til alle relevante enheter/avdelinger innen utgangen av 2016»
øp ø. 12/24 2/19 11/23 6/25 20/36 13/44 11/26 11/26 11/22 Akershus:13/22 26/33 12/21 14/18 Oslo: 16/50 sykehjem 15/15 bydeler (hj.tj.) 4/7 private aktører (hj.tj.) 10/26 13/15 12/15 Vestfold: 12/14
Østfold:12/18
Riktig legemiddelbruk i sykehjem: 12 av 18 kommuner Læringsnettverk 2013-2014
Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene Læringsnettverk 2014-2015 - 11 av 18 kommuner med 15 team!
Forebygging av fall 9 kommuner 12 team Læringsnettverk 2014-2015
Programmet i kommunal helse- og omsorgstjeneste - Ledelsesforankring - «Pasientsikker kommune» - Videre samarbeid med USHT - Pasientsikkerhetskulturundersøkelse Utvikle indikatorer for pasientsikkerhet i kommunene
Danmark: I sikre hænder 3 år. Målet er å redusere: Trykksår Feilmedisinering Fall - 5 kommuner deltar - Hver kommune deltar med 5 enheter (hjemmepleie, pleiesentre, rehabiliteringssentre og botilbud).
Mål: Redusere skader i primærhelsetjenesten Sikkerhetskultur Trygge medisiner (høyrisiko og samstemming) Systemer for kommunikasjon Satsing på farmasøyter i primærhelsetjenseten Rettet mot hele primærhelsetjenesten, spesielt fastlegen
Side 19
Hva skal til for å lykkes? Brukermedvirkning Forbedringsmetodikk Måling og småskalatesting Forbedringsverktøy
Forbedringsmodellen
Gjentatte utprøvinger for å nå målet
Hvor bra? Hvor snart? Fx «100 % av langtidspasientene skal ha optimalisert legemiddelbruk innen utgangen av desember 2014» Hvordan vet vi at vi blir bedre? - Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår Nevner: Det totale antallet pasienter ved enheten/ avdelingen. Teller: Antall pasienter som har hatt strukturert LMG siste halvår. - Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning - (etc) Hva skal vi gjøre for å få det til? Tverrfaglig strukturert LMG ved innkomst, halvår og årskontroll Etabler struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og LMG med oppfølging (etc)
Så: flere, raske utprøvinger av endringer i liten skala Plan: Planlegg endringen: avklar situasjonen, definer deltakere, identifser endringer som skal testes. Fx: Medisinkvarter hver 14. dag på avdelingen Informasjon til ledergruppen, ansatte og pasienter/pårørende utprøving av rutine for strukturerte legemiddelgjennomganger i tverrfaglige team Do: Test én av endringene på fx én beboer dagen etter Study: Sjekk resultatet: samle inn og analyser resultat i hht målet. Innebærer den nye prosessen et nivå av utførelse eller en naturlig variasjon som er bedre enn den gamle? Act: Oppsummer. Ved avvik: korriger planen (evt. målene) og gjennomfør ny test. Hvis forbedring test på flere beboere
Tester som feiler er viktige!
Blir vi bedre? (Antall pasientene med en strukturert legemiddelgjennomgang -eksempel fra samnanger kommune)
Risikotavle
Hva kan ledere gjøre for å styrke pasientsikkerhetsarbeidet Bidra til god pasientsikkerhetskultur: Fokusere på omstendigheter for uønskede hendelser og ikke hvilke ansatte som var involvert Sette konkrete, målbare mål Lage lokale tverrfaglige arenaer hvor ansatte kan drøfte analyser av uønskede hendelser, prioritere tiltak og etterprøve egne resultater. Sette opp forbedringsaktiviteter og pasientsikkerhetsresultater som fast punkt på dagsorden i personal- leder- og styremøter Prioritere infrastruktur for å automatisere måling av resultater Støtte og veilede lokalt forbedringsarbeid Benytte manual og tiltakspakke for ledelse va pasientsikkerhet
33 Bunntekst