Astma og tungpusthet 17.10.17 Andreas Slørdahl Overlege Barne- og Ungdomsklinikken St.Olav Avtalespesialist Risvollan medisinske senter
Astma og Tungpusthet Disposisjon Definisjon - Astma Epidemiologi - Astma Utredning ved astma Behandling/oppfølging Behandling av akutt astmaanfall Kronisk hoste, kan det være astma? Virus indusert hvesing, kan det være astma? Anstrengelsesutløst dyspnoe, kan det være astma?
Astma definisjon Astma er en kronisk inflammatorisk lungesykdom karakterisert av: Symptomer som hoste, hvesing og dyspnoe som kan utløses av diverse triggere Luftveisobstruksjon som er delvis eller fullstendig reversibel Økt reaktivitet i luftveiene til diverse stimuli
Epidemiologi Økende frekvens av astma på -80 og -90 tallet. En tverrsnittsundersøkelse fra Nordland i 2008 viste selvrapportert astma hos 18% av barn 7-14 år (Hansen, 2013) Forekomsten ble målt til 20% i Osloundersøkelsen fra 2003 (Lødrup-Carlsen, 2006) Forekomst beregnet ut ifra om barnet har hatt astma Utover 2000 tallet har prevalensen stabilisert seg i vestlige studier Diagnosen er hyppigst i tidlig barnealder noe som illustreres av medikamentbruk
Brukere av astmalegemidler i 2005 og 2013 per 1000 innbyggere, 0-44 år. Legemiddelbrukere er personer som henter minst ett av legemidlene på resept på apotek i løpet av året. Astmalegemidler inkluderer kortikosteroider til inhalasjon, kort- og langtidsvirkende beta2-agonister til inhalasjon, kombinasjonspreparater med kortikosteroider og beta2-agonister til inhalasjon, og leukotriene reseptor antagonister. Kilde: Folkehelserapporten 2014, kapittel: Astma og allergi i Norge, www.fhi.no/folkehelserapporten
Kasuistikk Andreas 7 år. Atopisk eksem som liten, nå kun tørr hud. Begge foreldre har allergisk rhinoconjungtivitt Innlagt 1 år gammel med RS-bronkiolitt.Ble respiratorbehandlet 4 døgn. Hatt langvarig hoste, spesielt om natten i infeksjonssesongen Blir fort tungpust ved fysisk aktivitet, har av og til hvesing i pusten.
Kasuistikk forts Ved luftveisinfeksjoner blir han tungpusten, ved noen anledninger har de hørt hvesing i pusten. Hva spør vi om? Hva undersøker vi? Skal vi starte behandling? Hvilken?
Evt video? # Look and listen for wheezing/ Youtube 0:37.
Symptom og klinikk Varierende og aldersrelatert Langvarig hoste, ofte natthoste, surkling, hvesing, piping og tungpusthet, forlenget expirium er vanlig. For barn yngre enn 3-5 år vil astmadiagnosen for mange være usikker. Det er mange former for hvesing som er forbigående. Virus-trigget (episodisk) obstruksjon- gradvis avtagende til skolestart Multippel-trigger obstruksjon. Uløses av allergen/irritanter i tillegg til virusinfeksjoner, større sannsynlighet for at det vil vedvare
Symptom og klinikk Større barn Mer vage symtom Magesmerter Hodepine tretthet Redusert fysisk aktivitet og endret adferd. Lungefunksjonsparametre er nedsatt med reversibilitet overfor beta 2-agonist
Symptom og klinikk Mild astma: Obstruktiv episode sjeldnere enn hver 4-6 uke og symptomfrihet mellom episodene. Gjennombruddssymptom varer maksimalt en uke med enkelt behandlingsopplegg. Moderat astma: Obstruktiv episode oftere enn hver 4.-6. uke med hoste eller tung pust ved anstrengelse, latter eller gråt mellom episodene. Alvorlig astma: Kontinuerlige symptom, evt med innleggelse. Redusert fysisk yteevne. Hyppige gjennombrudd med anfallspreg.
Utløsende årsaker Virale luftveisinfeksjoner Luftveisirritanter som sigarettrøyk og forurensning og sterke dufter Allergener hos de med allergisk astma Anstrengelse Emosjonelt stress
Utredning ved astma Grundig anamnese Familie/sosialt: Atopisk sykdom i familien (foreldre/søsken)? Tobakksrøyk i hjemmet? Husdyr? Inneklima? Svangerskap, fødsel og tidligere sykdommer: Normal vekst og utvikling? Kjente matvarereaksjoner? Kjent atopisk sykdom hos barnet? Symptom i pollensesongen? Hyppige luftveisinfeksjoner? Otitt? Sinusitt? Har barnet hatt pneumoni? Hvor mange?
Atopisk marsj
Utredning Klinisk undersøkelse. Cor, pulm, abdomen, thorax, collum, otoscopi, fauces og hud. Spirometri med reversibilitet Utredning mtp allergi Karakteristiske funn ved anfall, betydelig vanskeligere i fredelig fase. Hos barn under 3-4 år er en god anamnese essensielt Undersøkelse ved symptom for å verifisere obstruktivitet er essensielt. Fastlegens rolle er derfor svært viktig.
Utredning Hos barn under 3-4 år kan det være behov for å behandle med ICS over 1-3 mnd for å evaluere respons og evt forverring etter seponering. God diagnostikk krever regelmessig oppfølging av pasienten over tid.
Spirometri Hvis vi er heldig mulig å gjennomføre fra 5-6 års alder Obs teknikk, bør være stabil før man kan stole på reversibilitet eller provokasjon Verdier kan av og til ikke brukes Se på kurven! Expirasjonskurve: Peak, hengekøye, platå Inspirasjonskurve: Platå eller rund og dyp kurve.
Spirometri FEV1/FVC > 0,75-0,80 > 0,90 hos mindre barn Positiv reversibilitet 12% eller større. Bedre konfidens ved 15%.
Differensialdiagnoser Pneumoni Akutt laryngitt Bronkiolitt Laryngotracheomalaci Øvre luftveisdysfunksjon inkl vocal cord dysfunction. Hjertesykdom CF Ciliær dysfunksjon
Behandling Ikke medikamentell behandling Ved allergisk astma unngå allergener Unngå luftveisirritanter de reagerer på Unngå sigarettrøyk Utbedre fuktskader og muggsopp Godt renhold, unngå støvsamlere på soverom Sørge for god ventilasjon Oppfordre til fysisk aktivitet, premedisinering med Beta-2-agonist
Medikamentell behandling Startes avhengig av alvorlighetsgrad Lav terskel for å prøve ut beta-2-agonist Viktig å evaluere effekt av behandlingen etter 1-3mnd Til små barn velg spray på kolbe med maske Bruk dette til større barn også dersom manglende effekt av pulverinhalator Bruk kolbe og spray ved akutt forverring Gi opplæring, sjekk inhalasjonsteknikk
Før opptrapping Sjekk inhalasjonsteknikk, opp til 80% bruker medisinen feil (Viktig med god instruksjon i riktig bruk av medisin) Spør om compliance, mange bruker ikke medisinen Bekreft diagnosen astma Fjern mulige triggerfaktorer Vurder comorbiditet (rhinitt, GØRS, OSAS, overvekt?) Vurder opptrapping Henvis til vurdering av pediater hvis dårlig kontroll etter 3-6mnd, evt før hvis lite barn eller dårlig symptomkontroll
VideoHouse Astma
BEHANDLING AV AKUTT ASTMA
Behandling av akutt astma Risikopasienter: Forhistorie med nær fatal eller respiratorbehandlet astma Tidligere innleggelse for astma siste år Ikke velregulert astma Høyt forbruk med beta-2-agonister Manglende compliance Psykososiale problem, fornekting av astma eller alvorlighetsgrad
Akutt astma symptomer Pressende forlenget ekspirasjon Overfladisk og hurtig respirasjon (obs feber og gråt) Jugulære, sub- og intracostale inndragninger Nesevingespill Redsel, taledyspnø, sitter stille Bruk av hjelpemuskler Cyanose eller blekhet Mentalt påvirket, uintressert, sløv
Akutt astma symptomer Obs: Tilsynelatende avtagende respirasjonsbesvær kan skyldes forverring
Akutt astma - Auskultasjon Expiratorisk stridor, kan også være inspiratorisk Ofte slimlyder fra sentrale luftveier, evt krepitasjoner Kun svekket respirasjonslyd er også mulig, alvorlig tegn (pipelyd forutsetter flow) Gjenta auskultasjon etter inhalasjon Assistert forsert auskultasjon kan frembringe pipelyder
Akutt astma - Behandling Generelt: Kontinuerlig og kompetent tilsyn Trygghet og ro Unngå unødvendige undersøkelser
Akutt astma Behandling Beta-2-agonist inhalasjon (kan gjentas hvert 20.min den første timen) Salbutamol spray 0,1mg. 1 puff/10kg. Gjentas liberalt Salbutamol inhalasjonsvæske <2 år: 1,25mg 2-5 år: 2,5mg 5-12år: 2,5-5mg Doble inhalasjonssteroider + evt p.o steroider i tre døgn Ved dårlig effekt innleggelse.
Alvorlig akutt astma Legges alltid inn Oksygentilførsel, tilstreb SpO2 92-95% Salbutamol inhalasjonsvæske Vurder tillegg med enten 1 eller 2 ved utilstrekkelig effekt 1. Atrovent 0,25mg/ml. 1ml blandes med 2ml NaCl eller Salbutamol 2. Racemisk adrenalin 20mg/ml (0,2ml) eller Adrenalin 1mg/ml 1ml, Blandes i 2ml NaCl
Alvorlig akutt Astma Steroider: enten Prednisolon eller Beta-pred Prednisolon: 1-2mg/kg, max 40-60mg Beta-pred: < 10kg: 4mg, > 10kg: 6mg. Gjenta steroiddosen ved oppkast, vurder iv/im steroider Vurder adrenalin im. Ved svært alvorlig astma Adrenalin 1mg/ml: 0,1ml/10kg im. Kan gjentaes ved manglende effekt
KRONISK HOSTE HOS BARN ER DET ASTMA?
Kronisk hoste- Er det astma? Definisjon: Daglig hoste som varer i 4 (8) uker. En av de hyppigste årsaker til kontakt med lege. Hos barn er infeksjoner hyppigste årsak. Gir frisetting av inflammatoriske mediatorer som stimulerer diverse nociceptorer i luftveiene. Oppregulering av hosterefleksen.
Diagnostikk Anamnese: Fam/sos Inneklima Svangerskap, fødsel, Tidligere sykdommer (spes luftveier) Vekst og utvikling Undersøkelse Thorax: Symmetri, indragninger. Klokkeformet thorax? Scoliose? Auskultasjon: Krepitasjoner? Hvesing? Stridor?
Diagnostikk Mikrobiologi Nasofarynx, evt serologi hvis det har stått lenge Rtg thorax Spirometri dersom mulig
Algoritme Spesifikk hoste/rtg thorax/spirometri Rtg thorax Normal eller uspesifikke funn, se neste. Patologi på rtg Evaluer videre mtp mistenkt diagnose.
Algoritme Tegn til Astma Hvesing eller dyspne ved anstrengelse Spirometri viser reversibilitet Ingen andre spesifikke årsaker Hvis nei, se neste Forsøke astmabehandling i 2-4 uker. Ved effekt fortsette Ved manglende effekt henvise til pediater.
Algoritme Tegn til aspirasjon av fremmedlegeme? Satt noe i halsen? Monofonisk hvesing? Rtg gir holdepunkt for aspirasjon? Hvis nei, se videre Hvis ja, henvise ØNH/for behandling.
Algoritme Tegn til klassisk hoste? Anfallsvis hoste i serier, kiking? Gjøende hoste? Stridor? Kikhoste Antibiotika Laryngomalaci Tics Hvis nei, se videre Vurder henvisning til Barnelege.
Algoritme Våt og produktiv hoste? Hvis nei, se videre Protrahert bakteriell bronkitt. Skal ha antibiotika 2-4 uker. Fersk artikkel i Tidsskriftet mener disse skal til pediater for diagnostikk Må vurdere bronkiektasier
Algoritme Tørrhoste uten holdepunkt for annen spesifikk årsak Vent 2-4 uker og så ny evaluering med anamnese, undersøkelse, evt rtg, spirometri og mikrobiologi Skal vurderes tidligere dersom forverring Evt prøve behandling
Algoritme Fortsatt tørrhoste og ingen andre spesifikke funn Har man ventet prøv behandling med ICS og SABA Hvis manglende effekt henvise pediater Har hosten blitt produktiv og våt, ny infeksjon? Reevaluer. Finner du ingen god forklaring? Henvis pediater
HVESING (WHEEZE) HOS BARN ER DET ASTMA?
Hvesing hos barn Kan komme fra både store og små luftveier. Store: konstant akustisk karakter (homofon hvesing) Små: grad av obstruksjon varierer, derfor mer variabel akustisk karakter (heterofon hvesing) Stridor: Monofon lyd, høyest over anterior del av nakke. Kan høres både på innspirasjon (extrathorakal obstruksjon) og expirasjon (intrathorakal obstruksjon)
Hvesing hos barn Deles grovt inn i: Akutt Kronisk eller rekurrent
Akutt hvesing/stridor hos barn Astma vanligste årsak til hvesing Infeksjon Bronkiolitt hos små barn <2år RSV, Rhibnovirus, parainfluenza, metapneumovirus. Tachypnø, inndragninger, dyspnoe, krepitasjoner Bakteriell trakeitt, akutt laryngotrakeobronkitt, epiglotitt, akutt bronkitt, Mycoplasma Aspirasjon av fremmedlegeme I trachea I øsofagus som komprimerer trachea Ved akutt innspiratorisk stridor og gjøende hoste Falsk krupp
Evaluering Er det virkelig hvesing? Mange beskriver lyder fra øvre luftveier som tetthet og hvesing. Alder ved start? Akutt eller gradvis start? Kronisk eller intermitterende?
Evaluering Assosiert med virale luftveisinfeksjoner? Forkjølet hoste og hvesing over 3-5 døgn, gradvis bedring over 2 uker. Variabel respons til Beta-2 agonister og ICS. Ikke effekt av antibiotika, slimløsende eller antihistamin. Opp til 50% får ny infeksjon med samme klinikk senere. De fleste vokser det av seg innen 3-5 års alder Noen får astma
Evaluering Assosiert hoste Våt: infeksjon, inflammasjon Tørr: ren bronkokonstriksjon (Malaci, kompressjon, fremmedlegeme, karring) Astma kan ha både tørr og våt hoste avhengig av grad av luftveisobstruksjon og mengde sekret som blir produsert. Kan variere over tid i samme pasient.
Evaluering Favoriserer astma: Intermitterende hvesing utløst av vanlige triggere (infeksjon, allergen, trening, værendring) Sesong variasjon Familiehistorie med atopi God respons på astmamedisiner
Evaluering Antyder annen diagnose enn astma: Dårlig respons på astmamedisiner Neonatal-, perinatale respirasjonsvansker og hvesing siden fødsel Hvesing etter å ha spist eller kastet opp (Aspirasjon/ GØR) Historie med akutt aspirasjon/kvelning med hoste og tungpusthet. Kan forutgå hvesing med litt tid. Symptom som varierer med stililngsendring (tracheobronkomalaci, karring) Dårlig vektøkning, gjentatte otitter eller sinusitter (CF, immunsvikt, PCD)
Klinisk undersøkelse Vekt og lengde Vitalparametre Thorax symmetri og bevegelighet, inndragninger? Palpasjon av lymfeknuter, trakeal deviasjon Perkusjon: Diafragmastand? Sideforskjell? Auskultasjon Vurdere effekt av behandling Bilyd, clubbing på fingre
Undersøkelse Rtg thorax bør taes hos barn med nyoppstått hvesing når annen åpenbar årsak ikke finnes Ved kronisk hvesing som ikke responderer på behandling Spirometri hos barn gamle nok til å klare teknikken. Mikrobiologi? Nasofarynx, dyrkning
Henvis Hvis vesentlige respirasjonsvansker, evt akutt innleggelse Hvis en ikke finner god forklaring på kronisk hvesing
ANSTRENGELSESUTLØST TUNGPUSTHET
VCD bad breathing
Differensialdiagnose Exercise Induced Laryngeal Obstruksjon Paradoxical vocal fold motion (PVFM) Exercise-induced laryngomalacia Symptom ved inspirasjon, kan evt kontrolleres ved å redusere intensitet av aktivitet. Går fort over, ila min. Exercise-induced anafylaxis Med symptom på anafylaxi: urticaria, pruritus, varme, fatigue. Mulig mat som cofaktor (hvete) Exercise-induced reflux
Behandling EIB: Beta-2 agonist før trening. Evt ICS ved manglende effekt. Ikke LABA som monoterapi EILO Henvise ØNH for avklaring Fysioterapi med opplæring i pusteteknikk. Pust inn med nese/mage aktiverer en refleks som åpner strupen.
Kilde Akuttveileder Pediatri, Norsk Barnelegeforeining Generell Veileder Pediatri, Norsk Barnelegeforening UpToDate Protrahert bakteriell bronkitt hos barn, Tidsskrftet, 21.aug.2017