St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim «Fremragende behandling» God meldekultur god saksbehandlingskultur v/ kvalitetssjef Merete Blokkum Pasientsikkerhetskonferansen 2.11.2017 1
Meldekultur Hva skal meldes? Hvem skal melde? Hvor skal det meldes? Hvem skal behandle meldingen? Hvem får innsyn i meldingen? Får jeg vite om og hvordan meldingen er behandlet? Hvilke tiltak blir iverksatt som oppfølging av meldingen? Er det trygt å melde? 2
Pasientsikkerhetsvisitter Meldekultur tema på samtlige visitter I tillegg til de meldepliktige og varslingspliktige hendelsene jf spesialisthelsetjenesteloven 3-3 og 3-3a, skal alle klinikker avklare internt hvilke øvrige hendelser som alltid skal meldes. alle klinikker etablere tverrfaglige møteplasser for å lære av uønskede hendelser. 3
4 4
5 Meldekultur
Ansvaret 6
7 Eks Legemiddelhåndtering
Tertialrapport foretaksnivå 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 3 Betydelig skade Behandlede legemiddelavvik, N=333 Alvorlighetsgrad 183 Ingen/ubetydelig konsekvens 134 Mindre alvorlig konsekvens 9 4 Moderat skade Ukjent 8
Tertialrapport foretaksnivå 250 Behandlede legemiddelavvik, N=333 Hvor i prosessen skjedde uønsket hendelse 235 200 150 100 50 0 15 Observasjon/ overvåking 51 Ordinasjon/ anamnese 28 Tilberedning/ istandgjøring 4 Tilgjengelighet/ legemiddelkvalitet Utdeling/ administrasjon 9
Oppfølging Behandlet i Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget Vedtak: Utvalget er opptatt av at pasientene skal ha trygghet for at de får riktig medisin i riktig dose til riktig tid og på riktig måte. Gjennomgang av meldte hendelser viser at dette ikke alltid skjer. Alle klinikker må gjennomgå legemiddelhåndteringsprosessen innenfor eget ansvarsområdet og kartlegge hvor det er risiko for uønskede hendelser samt identifisere risikoreduserende tiltak. Saken blir fulgt opp igjen i neste møte i Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget. Problemstillingen vil også følges opp i Ledelsens gjennomgang. 10
Oppfølging på klinikk Gjennomgang i HMS/ kvalitetsgruppemøte Seksjonsmøter Legemøter Hvilke legemiddelrelaterte hendelser er meldt på vår klinikk Hva er årsaken til hendelsene? Forslag til tiltak? 11
12 77414 Avglemt medisin Avglemt AB kl 1430, oppdaget og gitt kl 16, 1,5t for sen administrering 77198 Glemt å gi medisin Palexia depot 50mg x 2. Gitt x 1, ikke oppdaget før kl tre at morgendose ikke var git 77176 Medisiner glemt Paracet gitt 2 timer for sent 75045 Glemt å gi medisin Klexane x 2, oversett på morgenen. Pasienten fikk derfor bare x 1 74966 Avglemt å gi medisin til pasient Kajos ikke gitt, satt minus i kurven, tomt for Kajos. Ikke gitt da det kom til avdeling 74785 Gjenglemt medisin på pasientrom Mycostatin funnet på nattbord om morgenen. Glemt gitt på kveld? 72505 Avglemt morgenmedisin Nattevakt oppdaget at det ikke var signert for gitt omnic 0,4mg på morgenen samm 72087 Medisiner glemt Kreftmedisiner glemt gitt pga mangelfull kommunikasjon, gitt 3 timer for sent 71520 Avglemt medisin Fikk smertestillende 2 t for sent 78583 Avglemt medisiner Glemt å levere ut medisin til pasient kl to, fikk medisin så snart forglemmelse ble o 78506 Medikamentavvik Paracet satt på rom men mest sannsynlig ikke gitt. Pasient smerter i hodet, fikk me 78684 Ikke gitt medisin Ikke fått paracet kl 14 pga at pas var på gymsal, oppdaget og gitt kl 16. resulterte i s Signering 6 77266 Signert for feil medisin. Signert for Zofran 4 mg, men gitt Albyl E 75mg ifbm sondemat 77010 Ikke signert for gitt medisin Ikke signert for medisiner, rom i dosett tomt, ringt Nvakt-medisiner gitt 77009 Ikke signert for gitt medisin Ikke signert for medisiner, rom i dosett tomt, ringt Nvakt-medisiner gitt 77008 Ikke signert for gitt medisin Ikke signert for medisiner, rom i dosett tomt, ringt Nvakt-medisiner gitt 76877 Ikke signert for gitt medisin Ikke signert for gitt medisin, men borte fra dosett 72209 Avvik medikamenthåndtering Ikke signert for gitt medikament, pasient bekrefter å ha tatt medisinen Kurve/Forord 11 72508 Manglende informasjon om medisinendringer Imovane 5 mg seponert uten å informere pasient, uheldig situasjon for spl og pasie 72506 Manglende informasjon om medisinendringer Seponering av neurontin og overgang til lyrica ikke kommunisert til pasient, som b 72322 Feil overføring av medisinkurve Feil overføring kurve, oppdaget ved dobbeltkontroll spl 72179 Feil i kurve Ikke satt på dosering to nye preparater. Folat og vitamin D3 71846 Kurveoverføring Hiprex x 2 er blitt hiprex x 1 i ny kurve. Pasienten etterlyste selv medikamentet. Ik 71803 Utydelig kurve // Ikke gitt medisin Kurve merket 1/1, men lagt til en ny kurve, så pasienten fikk ikke medikamentene 71750 Ufullstendig kurve Pasient etterspurt klexane. Står ikke i kurve, heller ikke i medikamentliste fra orto 76920 Usikkerhet rundt forordning av medisiner Uleselig kurve, lege og pasient oppgir ulik styrke på preparat i samtale og per telef 75815 Feilmedisinering Pinex brusetbl- ble gitt pinex forte 1 g- slurvete kurveføring, ukjent skrivemåte, ob 78715 Dårlig kurveføring av lege. INR kurve utydelig ført, tolket feil og resulterte i at det ble gitt feil dose marevan 78717 Dårlig kurveføring av lege Endring av medikament på kurve fra 1500mg x 3 til 1000mg x 2. Endring ført utydeli Administreri 17 72746 Gitt ibux uten ordinasjon Septisk og høyfebril pasient, gitt 400mg Ibux uten ordinasjon lege. Lege varslet i et 77579 Ikke gitt NaCl tbl Ikke fått forordnet NACl-tbl kl 19, gitt av nattevakt kl 22, 3 timer etter forordning 77345 Forsinket medisin utdeling Ikke gitt medisiner til riktig tid, gitt 1,5 t for sent 1530 i stedet for 1400 77344 Forsinket medisin utdeling Ikke gitt medisiner til riktig tid, gitt 1,5 t for sent 1530 i stedet for 1400 77175 Pasient som ikke fikk morgendosen av klexane. Klexane 40mg x 2, ikke gitt morgendose oppdaget først etter 2 dager 73740 Ikke gitt medisin Klexane 60 mg x 2, ikke gitt morgendose 73739 Feil i dosett Atacand 4 mg X 1 var lagt opp x 2 i dosett 73658 Medikament ikke utlevert Smertestillende funnet ved en tilfeldighet i en hylle, medikamentet var signert ut 71939 Ikke gitt morgenmedisin Oppdaget i vaktskifte kl 1430 at pasient ikke hadde fått morgenmedisin. Økte smer 71055 Ikke gitt medikament Avglemt å gi øyedråper og øyesalve hele dagen 70808 Medikamentavvik Ikke fått morfin depottbl 77595 Ikke gitt Marevan Ikke signert for gitt marevan, derfor tolket som ikke gitt. Oppdaget neste dag og pa 78390 Medisin gitt for sent Lest feil dag på kurve, ikke gitt smerteplaster. Oppdaget av gruppeleder på slutten 78354 Morgenmedisiner ikke gitt Medikamenter ikke gitt, gruppeleder glemt at helsefagarbeider ikke kan gi. Oppda 78346 Ikke skrevet opp uttak av Bpreparat i narkoperm Ikke overholdt rutiner for signering A- og B preparater 78171 Gitt feil dose av medikament Gitt adalat oros 30mg, skulle hatt 20mg, mest sannsynlig skjedd flere vakter da det 76839 Manglende medisiner mangel av A- og B preparater ved kontroll. 3 Tramadol 50mg, 1 neurontin 100mg Bestillingsrut 4 76170 Manglende medisin Måtte låne medisiner på helg 76169 Manglende medisin Låne medisiner på helg 78054 Medikamentavvik Tomt for AB.IV- sendt opp medisin i taxi på natt fra nevrologisk avdeling, administr 78716 Ikke bestil opp nok medisiner til helgen. Ikke bestilt nok medisiner til helg, måtte bruke mye tid på lån
Kurve, forordning Lege 76920 Usikkerhet rundt forordning Pasienten kommer inn på avdelingen for sitt kontrollopphold på ettermiddagen. Etter at legene er ferdig med sin arbeidsdag. På grunn av dette er det vakthavende lege som får ansvaret for å komme ned på avdelingen for å skrive pasientens medisinkurve. Etter at legen har skrevet ferdig kurven og forlatt avdelingen oppdager undertegnede at doseringen av Lyrica er nærmest uleselig: Det kan s 75815 Feilmedisinering Pasient skulle ha Pinex brusetabl. 1g kl.13, på grunn av ukjent skrivemåte i medikamentkurve ble det gitt Pinex Forte 1gNy lislege i avdeling denne uka, fremmed skrivemåte for preparat som sjelden benyttes på avdelingen 72179 Feil i kurve Sykepleier ved avdelingen oppdaget at det ikke er oppført dosering på to nye preparater pasienten er satt på. Folat uten dosering eller styrke og Vitamin D3 uten dosering.skriv mer tydelig og nøyaktig kurve. 71750 Ufullstendig kurve Pasienten etterspør Klexane da han har stått på det under opphold på ortopedisk avdeling (der han kom fra). Tar opp dette på visitt. Finner ikke Klexane dokumentert i medisinliste fra ortoped i Doculive. Finner det derimot i pasientens kurve fra ortopeden.ufullstendig samstemning av legemidler 78717 Dårlig kurveføring av lege Endring av medikament på kurve fra 1500mg x 3 til 1000mg x 2. Endring ført utydelig, resultert i en feilmedisinering 78715 Dårlig kurveføring av lege. INR kurve utydelig ført, tolket feil og resulterte i at det ble gitt feil dose marevan Kurve, overføring Spl 72322 Feil overføring av medisinkufeil overføring av medisinkurve av sykepleier.ble oppdaget ved dobbelkontroll av overføring av kurve av sykepleier. 71846 Kurveoverføring Hiprex ført på ny kurve fom 20.02.17, som x 1 (morgen). På den tidligere kurven står Hiprex ført som x 2 (morgen og kveld). Pasienten spurte selv etter Hiprex på kvelden. Kan ikke se at Hiprex på kveld er seponert hverken på kurve eller i Doculive, og går ut fra at det er ført feil i ny kurve.feil overføring av kurve, ikke oppdaget av den som dobbeltsjekket kurven. Kurven er også signert av lege. Kurve 2 og hjelpekurve 77595 Ikke gitt Marevan Under kontroll av pasientens kurve 22.08.17 ser en at det ikke er signert for gårsdagens dose av marevan. Dette tolkes som at pasienten ikke har fått denne Marevanen. Marevan er ikke ført på medisinkurve, kun på hjelpekurve for marevan. 77198 Glemt å gi medisin Pasienten står oppført på palexia depot 50 mg x 2. Morgendosen med Palexia ble derimot glemt, noe som ikke ble klart før i tretiden. Pasienten har ikke klaget på smerter.årsaken kan være at medisinen var skrevet opp på kurve 2 og at det ikke legges klart i dosetten slik som svakere preparater og dermed var litt mindre synlig. 72209 Avvik medikamenthåndterindet er ikke signert på medisinkurve for gitt morgendose Sandimmun 75 mg. Pasienten er hjertetransplantert i 2008Usikkert, men pasienten har to kurver. Den siste er trolig oversett. 71803 Utydelig kurve // Ikke gitt mekurve ikke nøykatig ført. Stod side 1/1 på første kurveark. Det var imidlertid lagt til side 2 i ettertid.pasienten fikk ikke medikamenter fra kurveark 2/2 på fredag. Signering 77266 Signert for feil medisin. I forbidelse med start av sondemat kl 06.00 skal det gis Zofran 4mg. Det ble gitt Albyl-E 75mg, men signert for Zofran 4mg. 77010 Ikke signert for gitt medisin Ikke signert for gitt medisin fra ukesdosett på morgenen. Rom i dosetten tom. Svikt i rutiner 77009 Ikke signert for gitt medisin Ikke signert for gitt medisin fra ukesdosett på morgenen. Rom i dosetten tom. Svikt i rutiner 77008 Ikke signert for gitt medisin Ikke signert for gitt medisin fra ukesdosett på morgenen. Rom i dosetten tom. Svikt i rutiner 76877 Ikke signert for gitt medisin Det ble sagt på rapport på morgenen at nattevaktene hadde gitt pasienten 100 mg Neurontin. Det var ikke signert for gitt medisin, men medisinen var borte fra dosetten. Sjekket med pasienten, som er klar og orientert, om han hadde fått medisinen noe pasienten selv bekreftet 72505 Avglemt morgenmedisin Da ansvarlig sykepleier på natt skulle sjekke medisinkurver for utlevering av medikamenter, ble det oppdaget at det ikke er signert for gitt morgenmedisin av dagvakten. Omnic 0,4 mg p.o.at det er travelt på morgenen eller at sykepleier ikke er nøye nok med å sjekke slavisk nedover på medisinkurven. Eller at det er avglemt signering på at medisin er gitt. 71055 Ikke gitt medikament Pasienten skal ha øyedråper hver 2.time. Ble overført fra øye 31/1, etter at han kom tilbakehan skal også ha kloramfenikolsalve til kvelden, den er det ikke signert for i kurven. Pasienten selv sier han har fått denne.ansatte mener han administrere øyedråper selv, men det står tydelig i kurven at man skal se på hjelpekurve i forhold til kloramfenikol øyedråper Annet 78390 Medisin gitt for sent Sykepleier så på feil dato og trodde derfor pasienten skulle ha smerteplaser dagen etterpå.ble oppdaget av gruppeleder kl 14, ble umidelbart sett på nytt smerteplaster og fjernet det gammle 13
14 http://eqsstolav/cgi-bin/document.pl?pid=stolav&documentid=17542&unitid=85
«litt bedre i dag enn i går» Takk for oppmerksomheten 15