DOSERINGSFEIL PERSONFEIL ELLER. Farmasøyt Frank Jørgensen Sjukehusapoteket i Bergen Avd. for farmasøytiske tjenester

Transkript

1 DOSERINGSFEIL PERSONFEIL ELLER SYSTEMFEIL? Farmasøyt Frank Jørgensen Sjukehusapoteket i Bergen Avd. for farmasøytiske tjenester

2 OVERSIKT HVA er formålet med innlegget? HVA hendte? HVORDAN hendte det? HVORFOR hendte det? HVOR alvorlig var det? HVOR stor er sannsynligheten for at det skjer igjen? HVILKE forebyggende tiltak er aktuelle?

3 HVA ER FORMÅLET MED INNLEGGET? Etter dette innlegget skal dere ha utviklet en dypere innsikt i årsakene til hendelsen fått en oversikt over mulige risikoreduserende tiltak

4 HVA HENDTE? Lege skrev feil på kurven, doserte Gentamicin x 4 i stedet for x 1. Feilen ble oppdaget dagen etter av den samme legen. Pasienten hadde da fått 4 doser i løpet av ett døgn før feilen ble rettet og meldt

5 HVORDAN HENDTE DET? Doseringen var konferert med infeksjonsmedisiner og korrekt beskrevet i DocuLive-notat, men altså feilført på kurven.

6 HVORFOR HENDTE DET? Årsaken var sammenblanding med Dalacindosering/uoppmerksomhet et øyeblikk..eller er årsaksbildet mer sammensatt?

7 HVOR SANNSYNLIG OG ALVORLIG VAR HENDELSEN? Alvorlighetsgrad Sannsynlighet for gjentagelse Katastrofal (4) Stor (3) Middels (2) Meget stor (4) Stor (3) Liten (2) Meget liten (1) Liten (1)

8 HVILKE TENKEMÅTER ER AKTUELLE? Alternativ 1: All skyld legges på den eller de som ser ut til å ha utløst hendelsen Alternativ 2: Alle handlinger i helsetjenesten springer ut av en organisasjon, et system og en kultur, og kan derfor ikke ses isolert (Hjorth 2007)

9 HVORFOR HENDTE DET? UTGANGSPUNKT: DET SKAL FORELIGGE SIKKERHETSMEKANISMER I SYKEHUSET OG AVDELINGEN ( defences, barriers and safeguards ) SOM SKAL FANGE OPP FEIL FØR DE FÅR KONSEKVENSER FOR PASIENTEN. (Hjorth 2007)

10 HVORFOR HENDTE DET?

11 HVORFOR HENDTE DET?

12 HVORFOR HENDTE DET? FOREBYGGENDE TILTAK Sykehusnivå: Er ordinasjonsreglene ufullstendige eller gale? Er kurvens utforming og reglene for bruk av kurven slik at det kan oppstå ordinasjonsfeil? Er krav til opplæring og oppfølging i bruk av kurvesystemet mangelfulle? Bør det innføres krav til verifikasjon av ordinasjonene? Tiltak: Legge inn krav til dokumentert opplæring, jfr. forskriften. Jevnlige kurvekollokvier for turnuslegene hvor alle legene oppfordres til å delta. Innføre daglig legekontroll og signering av kurvene. Diskuterte om spl. kunne verifisere kritiske legemidler Diskuterte om farm. kan ha en ver.rolle. Diskuterte at mer erfaren lege verifiserer.

13 HVORFOR HENDTE DET? FOREBYGGENDE TILTAK Avdelingsnivå: Hvordan er arbeidspresset? Er det mange samtidige hensyn som skal ivaretas? Hvordan gjør vi det her? Tiltak: Innføre alt. forsterke etablerte kjøreregler for hvordan leger og spl skal arbeide sammen. Eks.: (Re)innføre ~0 forstyrrelser på røntgenmøter og andre arenaer som krever full oppmerksomhet. Skjerming på vaktrommet. Bli bevisst på avdelingskulturen. Styrk arbeidsmåter og adferd som fremmer sikkerhet og effektivitet. Nå: Mange ting skal gjøres samtidig. Høy callingfrekvens. Noen av dem oppleves som unødige. Ref. hvem som skal ha ansvar for hva. I dette tilfellet: Manglende morgenvisitt. Eks. på en en bortfalt barriere.

14 HVORFOR HENDTE DET? FOREBYGGENDE TILTAK Profesjonsnivå: Hvem har ansvar for hva i forhold til ordinasjon av legemidler - i teorien? - i praksis? Tiltak: Respektér at legene har 100% ansvar for ordinasjonene. Samtidig: Alle (spl, leger og farm) har et etisk ansvar for å reagere når alarmklokkene ringer. I dette tilfellet sto det anmerket på kurven at doseringen var etter konf. med infeksjonsmedisiner. Eks. på bortfall av barriere for å slå alarm.

15 HVORFOR HENDTE DET? FOREBYGGENDE TILTAK Legeteamet: Hva forventes av kompetanse mhp antibiotikavalg og dosering? Hva forventes av kompetanse mhp bruk av kurvesystemet? Hvordan utnytter dere hverandres kompetanse? Tiltak: Turnuslegene: Kurs og veiledning i farmakologi, dosering, monitorering m.v. av de viktigste og mest kritiske legemidlene. Eks.: Aminoglykosider, vancomycin og warfarin Kurvene: Grunnopplæring og veiledning av alle legene. Kollegaveiledning, spør en som kan mer enn en selv I dette tilfellet fungerte kollegaveiledningen ved at inf.med var blitt konsultert.

16 HVORFOR HENDTE DET? FOREBYGGENDE TILTAK Individnivå: Grad av forstyrrelser når hendelsen skjedde? På slutten av en lang vakt? Tretthet? Tiltak: Se foran mhp skjerming, samhandling mellom leger og spl m.v. Spesielt viktig på slutten av lange vakter, når det er travelt osv.

17 HVORFOR HENDTE DET? FOREBYGGENDE TILTAK Utstyr: Manuell ordinasjon uten innebygde barrierer mot feil hvilken betydning har det? Tilgang til informasjon, - enkelt eller vanskelig? Tiltak: På sikt: Innføring av elektronisk kurve med klinisk beslutningsstøtte. Nå: Innføre daglig legekontroll av ord. Informasjon: Sikre at nødvendige oppslagsverk alltid er lett tilgjengelige (fysisk og på nett) og at alle er kjent med hvor de befinner seg.

18 UTILSIKTEDE HENDELSER (UH): Systemsvikt: Risiko for UH er alltid tilstede R. bryter før eller senere gjennom R. kan ikke alltid forutses Mennesker er aldri feilfrie Systemer er aldri perfekte Må jobbe med sikkerhetskultur alltid Hjorth 2007 TO KULTURER Individuell svikt: UH skyldes alltid individuelle feil UH hender bare når noen gjør feil Helsepersonell skal være feilfrie Individuell straff hindrer nye feil